实验诊断学——白细胞相关参数及疾病

1.白细胞良性疾病的检验项目与应用：全血细胞计数（白细胞相关参数）、外周血细胞形态学检验、骨髓细胞形态检验、EB病毒感染相关检验。 2.常见白细胞良性疾病的实验诊断：类白血病反应、中性粒细胞减少症和粒细胞缺乏症、传染性单核细胞增多症。 3.造血与淋巴组织肿瘤：检验项目与应用、诊断标准。

白细胞良性疾病的检验项目与应用

• 一、 全血细胞计数（白细胞相关参数）
  • 外周血白细胞有5种，都是成熟的白细胞，包括
    • 粒细胞
      • 嗜中性粒细胞
        • 杆状核嗜中性粒细胞
        • 分叶核嗜中性粒细胞（50%~70%）
      • 嗜酸性粒细胞（0.5%~5%）
      • 嗜碱性粒细胞（0~1%）
    • 淋巴细胞（20%~40%）
    • 单核细胞（3%~8%)
  • 白细胞计数WBC
    • 参考范围
      • 成人：（3.5~9.5）×10的9次方/L；（4~10）×10的9次方/L
      • 新生儿：（15~20）×10的9次方/L
      • 6个月~2岁：（11~12）×10的9次方/L
  • 白细胞分类计数
    • 3种粒细胞
      • 共同点：胞体大小相同圆形；胞核有杆状、分叶状两种，分叶核细胞较多
      • 不同点：胞质不同
    • 绝对分类计数
      • 测定每升血液中各种白细胞的含量
    • 相对分类计数
      • 测定一定数量的白细胞中各种白细胞占的百分比
    • 分类方法
      • 血涂片手工分类
        • 血涂片制备
        • 瑞氏染色
        • 显微镜下寻找100个白细胞，并分类计数
      • 血细胞分析仪分类
        • 采用电阻、流式、激光照射的原理，准确率不及血涂片手工分类
    • 参考值
      • 手工分类参考值：只有相对分类结果
      • 血细胞分析仪分类参考
    • 临床意义
      • 白细胞、中性粒细胞的意义
        • 增多的意义
          • 生理性增多
            • 年龄因素：新生儿高于成人
            • 时间差异：下午高于早晨
            • 饱餐、激动、运动、高温、严寒
            • 妊娠、月经期、分娩后
          • 病理性增多
            • 急性感染或炎症
              • 化脓性球菌感染最常见，白细胞多在（15~25）×10的9次方/L
              • 偶见：螺旋菌、立克次体等微生物感染
            • 组织损伤或坏死
              • 手术、外伤、烧伤、冻伤、急性心梗
            • 急性失血
              • 急性出血1~2h，WBC迅速升高，以内出血最明显，可能和内出血的一过性缺氧有关。
            • 急性溶血
              • 异型输血，蚕豆病，DIC、免疫性溶血
            • 急性中毒
              • 代谢性中毒（尿毒症、酮症酸中毒）
              • 化学中毒（药物、重金属）
              • 生物中毒（蛇毒、昆虫毒等）
            • 非造血系统恶性肿瘤
              • 尤以消化道肿瘤最明显，与肿瘤坏死成分刺激骨髓储存池中的粒细胞释放有关
              • 以上情况主要动员储存池中的粒细胞释放入血增快，因而患者外周血主要表现为分叶和杆状粒细胞增多（杆状粒细胞增多更显著），是机体对各种病因刺激所产生的一种应激反应
            • 某些血液病
              • 多为造血干细胞病变，表现为造血细胞中粒细胞失控的无限增殖，并释放进入外周血，细胞周期延长，外周血出现大量幼稚细胞。
                • 粒细胞白血病
                  • 部分急性：多在（10~50）×10的9次方/L
                  • 所有慢性：多在（100~600）×10的9次方/L
                • 骨髓增值性疾病
                  • 真性红细胞增多症
                  • 骨髓纤维化
                  • 原发性血小板增多症
        • 减少的意义
          • 感染性疾病
            • 病毒感染：如流感、风疹、肝炎、水痘、麻疹
            • G-杆菌感染：伤寒杆菌、布鲁氏菌
            • 某些原虫感染：黑热病、疟疾
          • 某些血液病
            • 再障、部分急性白血病等，常伴RBC↓、PLT↓
          • 理化损伤
            • X线、放射线
            • 化学药物（解热镇痛抗炎药、抗肿瘤药、磺胺药、抗甲状腺药、氯霉素等）
          • 单核-吞噬系统亢进
            • 脾亢（门脉性肝硬化、淋巴瘤）
          • 自身免疫病
            • 自身抗体破坏白细胞所致
      • 嗜酸性粒细胞EOS的意义
        • 血液中EOS清晨细胞数减少，午夜时细胞数增多，与糖皮质激素的昼夜波动有关。当血液中的糖皮质激素浓度增高时，EOS减少。(反比）
        • 增多
          • 过敏性疾病：哮喘、食物或药物过敏、荨麻疹
          • 寄生虫病：血吸虫、蛔虫、钩虫
          • 皮肤病：湿疹、银屑病
          • 某些血液病：慢粒、真红、恶性淋巴瘤
          • 传染病：猩红热急性期、其他传染病的恢复期
          • 特发性高嗜酸性粒细胞综合征
            • 外周血EOS明显增加（1.5×10的9次方/L），持续6个月以上出现多系统脏器损害，无其他原因可以解释，不能找到可诱发EOS增多的常见原因。
        • 减少
          • 意义较少
          • 传染病的急性期：如伤寒早期
          • 应用肾上腺皮质激素后
          • 组织创伤（手术创伤、烧伤）
      • 嗜碱性粒细胞（BAS）的意义
        • 血液中的BAS进入组织中后转化为肥大细胞，二者虽然形态和分布有所不同，但功能相同，均是参与Ⅰ型超敏反应的效应细胞；分泌肝素，参与机体抗凝；分泌组胺，具有扩血管作用，因此，BAS被认为是未成熟的、多余的“循环的肥大细胞”
        • 增多
          • 过敏性疾病
          • 骨髓增生性疾病（真红、骨髓纤维化、慢性髓细胞白血病等）
          • 嗜碱性粒细胞白血病（罕见）
        • 减少
          • 无意义
      • 单核细胞（MON）的意义
        • 血液中的单核在功能上还不成熟，在血中存留1~3天，进入组织或体腔转化为吞噬细胞，功能上趋于成熟，细胞内有大量的溶酶体，吞噬作用明显增强
        • 增多
          • 慢性感染性疾病
            • 原虫感染：疟疾、黑热病
            • 结核菌素感染
            • 链球菌感染：亚急性心内膜炎
            • 布鲁氏菌感染
          • 急性感染的恢复期、化疗的恢复期等
          • 自身免疫性疾病
          • 血液病：单核细胞白血病、恶性组织病、幼稚单核增多
          • 肠道炎症、恶性肿瘤
        • 减少：无意义
      • 淋巴细胞（LYM）的意义
        • 外周血的淋巴细胞来自骨髓，是未活化的淋巴细胞（G0期），没有功能，血液中的LYM进入淋巴器官、淋巴组织后转化为淋巴母细胞，进一步分化为具有免疫记忆和免疫效应的细胞。
        • 分类
          • T淋巴
          • B淋巴细胞
          • NK细胞
        • 影响因素
          • 儿童高于成人（出生后一周后~5岁前，LYM为50%~70%）
          • 下午高于上午
          • 轻微运动时增高，剧烈运动后后减低
        • 病理性增多
          • 再障、粒细胞减少症时，由于粒细胞减少，淋巴细胞相对偏高
          • 感染性疾病
            • 病毒感染最常见（EBV时常达50%以上）
            • 杆菌感染：百日咳杆菌、结核杆菌感染的中后期、布氏杆菌
          • 淋巴细胞白血病
            • 外周血幼稚淋巴细胞增多
          • 移植后的排斥反应
        • 病理性减少
          • 免疫缺陷病
          • 结核早期减少、中后期增多
          • 放射线照射
          • 自身免疫性疾病
          • 药物：肾上腺皮质激素、抗淋巴细胞球蛋白治疗后
• 二、 外周血细胞形态学检验
  • 1. 中性粒细胞的中毒性变化
    • 定义：在一些极严重的传染病、各种化脓性感染、烧伤、中毒、恶性肿瘤等情况下，中性粒细胞出现的形态学变化
    • 中毒颗粒
      • 中性粒细胞胞浆中出现大小不等、粗大、分布不均的黑蓝色颗粒，常见于较严重的细菌感染、炎症及大面积烧伤等。
    • 空泡形成
      • 常见于严重的化脓菌感染、白败血病、理化损伤等
    • 细胞大小不均
      • 见于病程较长的化脓性感染、慢性感染等
    • 核变性
      • 核固缩、核溶解、核碎裂等改变，见于严重感染、理化损伤等
    • 杜勒小体
      • 中性粒细胞胞浆中残留的局部不成熟区域，呈天蓝色或灰蓝色云雾状、圆形、梨形，见于严重细菌感染，如肺炎、败血症，烧伤等
  • 2. 中性粒细胞的核象变化
    • 中性粒细胞的核象：外周血中粒细胞的胞核形状特征
    • 正常来说
      • 外周血中：杆状粒细胞：分页粒细胞=1：13
      • 骨髓储存池中的成熟粒细胞： 杆状核>分叶核
      • 分叶核细胞以2~3个叶居多，超过5个叶的粒细胞<3%
    • 若
      • 杆状粒细胞：分叶核粒细胞
      • 分叶核粒细胞的分叶数量
      • 发生变化，称为中性粒细胞的核象变化，分为核左移和核右移，反映了中性粒细胞的成熟程度。
    • 分类
      • 核左移
        • 指外周血中杆状粒细胞增多和（或）出现晚幼粒细胞、中幼粒细胞或早幼粒细胞等，常伴有不同程度的中毒改变
        • 常见于：急性化脓性感染、急性中毒、急性溶血、急性失血、恶性肿瘤、粒细胞白血病等
        • 分类（白细胞总数是否增加）
          • 再生性核左移
            • 核左移伴白细胞总数增高，表示骨髓造血旺盛，能释放大量粒细胞至外周血
            • 杆状粒细胞>6%：轻度核左移，表示感染轻、抵抗力强
            • 杆状粒细胞>10%：中度左移，严重感染
            • 杆状粒细胞>25%：伴有更幼稚的晚幼、中幼粒：为重度左移，提示出现粒细胞类白血病反应
          • 退行性核左移
            • 核左移，但白细胞总数不高或减低
            • 见于
              • 骨髓造血功能减低：粒细胞生成、成熟障碍或释放受阻，如再障、粒细胞减少症
              • 重度感染机体反应能力低下：骨髓释放粒细胞功能受到抑制。如败血症、严重伤寒
      • 核右移
        • 外周血核分叶5叶以上的中性粒细胞其百分率超过3%
        • 核右移常伴白细胞总数减少，主要见于
          • 巨幼细胞性贫血
          • 造血功能减低
          • 应用抗代谢化疗药物后
          • 急性感染的恢复期
          • 若在疾病进展期出现中性粒细胞核右移现象，提示预后不良。
  • 3. 棒状小体（Auer小体）
    • 棒状小体只出现在白血病细胞中，故见到棒状小体可诊断白血病
    • 棒状小体出现在粒细胞和单核细胞中，淋巴细胞没有，故棒状小体可以鉴别急性白血病类型
  • 4. 异型淋巴细胞（反应性淋巴细胞）
    • 病毒感染或过敏原刺激下，外周血淋巴细胞反应性增生并出现形态变化，类似原始或幼稚细胞、单核细胞、浆细胞样变化
    • 正常人外周血偶见，<2%
    • 增多见于
      • 病毒感染，尤其是EB病毒感染引起的传染性单核细胞增多症，异型淋巴细胞>10%
      • 过敏性疾病、病毒性肝炎、风疹等，异型淋巴细胞轻度增加
• 三、 骨髓细胞形态检验
  • 镜下观察骨髓细胞的形态和比例 ，特别是粒系、单核系、巨核系和淋巴系，帮助诊断白细胞的相关疾病，如鉴别白细胞和类白血病反应；帮助诊断寄生虫病、中性粒细胞减少症等
• 四、 EB病毒感染相关检验
  • EB病毒（EBV）是传染性单核细胞增多症（IM）的病原体，也与鼻咽癌、伯基特淋巴瘤的发生密切相关
  • EBV感染相关检查
    • 嗜异型凝集试验
      • 血清中IgM型嗜异型抗体能与动物红细胞结合而发生凝集
    • EBV特异性抗体
    • EBV-DNA
      • 早期诊断EBV感染和监测EBV负荷的重要标志物

常见白细胞良性疾病的实验诊断

• 一、 类白血病反应LR
  • 由于某种原因（感染、炎症、肿瘤、中毒等）刺激机体的造血组织，出现类似白血病的血液病的血液学改变，通常认为是一种暂时性的白血病增生反应，外周血红细胞、血小板正常。
  • 诊断标准
    • 1||| 外周血WBC显著增高（WBC>50×10的9次方/L），和（或）外周血涂片中出现未成熟白细胞增多
    • 2||| 骨髓象无急性、慢性白血病改变，增高的白血病不具有克隆性
    • 3||| 存在引起LR的病因，针对病因治疗后，白细胞数量和形态恢复正常。
      • 类白血病反应和白血病最大的区别点就是：有明确的病因，碱性磷酸酶染色NAP积分明显增高。
  • 分类方法
    • 1. 中性粒细胞型类白血病反应
      • 最常见，白细胞显著增多，>70%，外周血可出现各阶段的未成熟中性粒细胞，类似急、慢性髓系白血病的血象
      • 常见于：肺癌、急性肾小球肾炎、急性复合感染等
    • 2. 淋巴细胞型类白血病反应
      • 外周血淋巴细胞明显增多，>40%,可见原始淋巴细胞和幼稚淋巴细胞，类似急、慢性淋巴细胞白血病
      • 常见于：病毒感染、百日咳、疱疹性皮炎
    • 3. 单核细胞型类白血病反应
      • 外周血单核细胞明显增高，>30%,类似于急性单核细胞白血病的血象
      • 常见于：重症结核、痢疾等
    • 4. 嗜酸性细胞型类白血病反应
      • 外周血嗜酸性粒细胞增多，可出现未成熟的嗜酸性粒细胞
      • 常见于：寄生虫感染、过敏性疾病、变态反应性疾病等
    • 5. 幼红幼粒细胞型类白血病反应
      • 外周血中有幼红及幼粒细胞，类似于红白血病的血象
      • 常见于：急性溶血、髓外造血等
• 二、 中性粒细胞减少症和粒细胞缺乏症
  • 中性粒细胞减少是白细胞减少的主要原因
  • 粒细胞减少症
    • 外周血中性粒细胞计数 成人≦2.0×10的9次方/L； 10~12岁儿童<1.8×10的9次方/L <10岁儿童或婴幼儿<1.5×10的9次方/L
    • 此时，WBC<3.5×10的9次方/L（称为白细胞减少症），机体抵抗力低下，极易出现感染的并发症
  • 粒细胞缺乏症
    • 外周血中性粒细胞计数重度减少，<0.5×10的9次方/L。
    • 此时，机体抵抗力严重低下，极易出现严重的感染的并发症，并出现发热，甚至败血症。
  • 中性粒细胞减少的病因
    • 所以，患者有感染症状、伴有粒细胞减少时，一定注意鉴别其原因，应结合血象、骨髓象、临床资料，排出恶性血液病。查明中性粒细胞减少的病因，更有助于治疗
    • 1. 感染因素
      • 如病毒感染、败血症等 ，是引起中性粒细胞减少的最常见的原因
    • 2. 免疫因素
      • 自身免疫性疾病（SLE、类风湿性关节炎）
    • 3. 细胞毒型药物、化学毒物、电离辐射
    • 4. 恶性血液病
      • 再障、骨髓瘤等
• 三、 传染性单核细胞增多症IM
  • EB病毒感染所致，病程常呈自限性，临床上表现为不规则发热、咽峡炎、淋巴结肿大三联征的典型表现，青少年好发
  • 主要实验学特点
    • 血象
      • WBC增高，可达（30~50）×10的9次方/L，单个核细胞>50%,且反应性淋巴细胞增多，>10%以上
    • 骨髓象
      • 一般无明显变化，反应性淋巴细胞可增高，但明显低于外周血
    • 免疫学指标
      • 嗜异型凝集实验（+）、抗EB病毒抗体（+）

造血与淋巴组织肿瘤（自学）

• 一、 造血与淋巴组织肿瘤的检验项目与应用
  • 1. 形态学检查
  • 2. 血细胞化学染色
    • 髓过氧化物酶（MPO）
      • 是存在于细胞胞质中的成分，染色后为灰黑色团块。
      • 分布特点：主要存在于粒细胞、单核细胞，其他细胞阴性。所以MPO是髓系细胞特有的成分
      • 粒系细胞
        • 原粒：
          • 分化差的，无颗粒，阴性
          • 分化较好的，有颗粒，阳性
        • 早粒：强阳性
        • 中性中幼粒以下的粒细胞：阳性
        • 嗜酸性粒细胞：强阳性
        • 嗜碱性粒细胞：阴性
      • 单核细胞
        • 原始单核细胞：阴性
        • 幼单、成熟单核细胞：弱阳性
      • ALL血片（急性淋巴细胞白血病）：MPO染色
        • 淋巴细胞呈阴性反应
        • 粒细胞呈阳性反应
      • 临床意义
        • MPO主要用于ALL（急性淋巴细胞白血病）、AML（急性髓系白血病）的鉴别诊断，不能用于急粒和急单的鉴别
      • 总的原则
        • AML（粒细胞、单核细胞白血病）：MPO≧3%
        • ALL：MPO<3%
        • MPO<3%，并不能肯定是ALL，因为一些分化差的原粒，原单细胞均可呈现阴性，可用敏感性更强的分流细胞技术。
    • 脂酶染色
      • 主要用于白血病的诊断与鉴别诊断，尤其是鉴别急粒和急单
      • 脂酶存在于白细胞胞质中的一类酶，分三种
        • CAE
          • 粒细胞特有，又称为特异性脂酶（SE）、粒细胞脂酶
        • ANA
          • 存在于粒细胞和单核细胞中，又称为非特异脂酶（NSE）
        • ANB
          • 主要存在于单核细胞中，又称单核细胞脂酶
      • 急粒
        • 粒细胞脂酶
        • 非特异性脂酶
        • （+），且不易被氟化钠NaF抑制
        • 单核细胞脂酶
          • (—）
      • 急单
        • 粒细胞脂酶
          • （—）
        • 非特异性脂酶
        • 单核细胞脂酶
        • （+），且易被氟化钠NaF抑制
      • 急淋
        • 粒细胞脂酶
        • 非特异性脂酶
        • 单核细胞脂酶
        • （—）
    • 中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）
      • NAP存在于成熟的中性粒细胞胞质中，其他细胞均为阴性，染色后NAP呈现棕色，按反应强度分为5级
      • 作用
        • 用于感染的鉴别
          • 化脓感染：NAP增高
          • 病毒感染：NAP无变化
        • 用于血液病的鉴别
          • 慢性髓细胞白血病和类白血病反应的鉴别
            • 慢性髓细胞白血病：积分为0
            • 类白血病：积分增高
          • 再障和PNH（阵发性睡眠型血红蛋白尿症）的鉴别
            • 再障：NAP增高
            • PNH：NAP下降
          • 红细胞增多症
            • 真红：NAP增高
            • 继发红细胞：NAP正常
  • 3. 免疫表型分析
    • 主要应用流式细胞术以及免疫组织化学的方法识别细胞上多种抗原的表达与否和表达水平，判断血液肿瘤细胞的系列
  • 4. 遗传学检验
    • Ph染色体、BCR-ABL融合基因检测已成为CML的主要诊断标准。
• 二、 造血与淋巴组织肿瘤的诊断标准
  • 1. 急性白血病（AL）
    • 急性白血病是造血与淋巴组织的急性恶性克隆性疾病，其特征是骨髓与外周血中白血病性原始细胞及幼稚细胞大量增生并抑制正常造血，引起患者贫血、出血、感染和白血病细胞广泛浸润、肝、脾、淋巴结等
    • 血象特点
      • 白细胞：大多数患者增高、晚期更显著，但也可正常或减少。出现原始和（或）幼稚细胞
      • 红细胞：多数病人减少
      • 血小板：减少
    • 骨髓象特点
      • 骨髓增生：极度活跃或明显活跃
      • 某些系统的原、幼细胞增生，≧20%以上，高者达90%以上
      • 其他系统细胞均受到抑制
  • 2. 慢性髓系白血病CML
    • 慢性白血病CL：细胞分化停滞在较晚的阶段，多为后期的幼稚细胞及成熟细胞。有的白血病细胞无明显的停滞状态，甚至仍有部分细胞保持正常的形态和功能。 因此，起病慢、进展慢、自然病程在1年以上
    • CML：于任何年龄、但多见于青壮年，起病缓慢，突出的临床表现为肝脾肿大。
    • 血象特点
      • 白细胞：显著增高，可在12~1000×10*9/L。分类以中性中幼粒以后细胞为主，原粒<2%；嗜碱、嗜酸粒细胞增多；单核细胞<3%
      • RBC、HGB：早期基本正常，之后逐渐减少
      • PLT：早期正常/增多，甚至可达1000×10*9/L，晚期减少
    • 骨髓象
      • 骨髓增生极度活跃或明显活跃
      • 粒系极度增生（>90%)：以中性中幼粒以下为主，原粒与早幼粒轻度增多，原粒<5%；嗜碱和嗜酸性细胞明显增多，嗜碱性粒细胞可高达15%
      • 幼红细胞：基本正常或减少
      • 巨核细胞：40~50%患者增多，以成熟巨核为主
    • 细胞化学
      • 中性粒细胞碱性磷酸酶减低甚至为0