肺结核病

对肺结核的病因、病理、临床表现、治疗的梳理。结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部结核感染最为常见。排菌者为其重要的传染源。人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈。

肺结核病

• 结核菌
  • 严格需氧，在阴湿处生存5个月以上； 干燥痰标本内可存货6-8月； -6~-8℃存活4-5月；
  • 不耐热，对紫外线敏感，高压蒸汽120℃持续30min是最佳灭菌方法
• 病理
  • 渗出型病变：组织充血、水肿，中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润和纤维蛋白渗出
  • 增生型病变：表现为结核结节、结核性肉芽肿
  • 干酪样坏死：病变恶化表现，坏死组织发生液化经气管排出即形成空洞，内含代谢活跃、生长旺盛的细胞外结核菌，成为支气管播散的来源
    • 有效治疗后
      • 空洞闭合
      • 净化空洞
    • 引流气管阻塞、坏死物浓缩、纤维组织包绕
      • 结核球
        • 气管再通
          • 病灶活动
• 临床表现
  • 发病过程和临床类型
    • 原发型肺结核（初染结核）：原发综合征， 早期菌血症
      • 4-6W后免疫力形成，不治自愈（90%）
      • 抵抗力低或过敏反应强烈
        • 临床原发性肺结核
        • 干酪性肺炎
    • 血行播散型肺结核：原发感染后隐潜性病灶中的结核菌破溃入血，常伴有结核性脑膜炎和其他脏器结核
    • 继发型肺结核：由于初染后体内潜伏病灶结核菌重新活动和释放而发病，常呈慢性起病；好发于两肺上叶尖后段或下叶背段（肩胛区细湿啰音）
      • 渗出浸润型肺结核
      • 增生型肺结核
      • 纤维干酪型肺结核
      • 干酪型肺结核
      • 空洞型肺结核：气管引流通畅时，有支气管呼吸音或伴湿罗音
      • 结核球
      • 慢性纤维空洞型肺结核：患侧胸廓塌陷、气管和纵隔向患侧移位、叩诊浊音，肺气肿征象
  • 症状、体征
    • 全身症状：发热（长期低热，午后或傍晚开始，次晨正常）、倦怠乏力、夜间盗汗； 当病灶急剧扩散时出现高热，呈稽留热或弛张热，可有畏寒； 食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红
    • 呼吸系统症状
      • 咳嗽、咳痰：浸润性病灶咳嗽轻微，干咳或仅有少量粘液谈； 有空洞时，痰量增加； 支气管结核时，咳嗽加剧（刺激性呛咳、局限性哮鸣、喘鸣）
      • 咯血、胸痛（部位不定），气急
    • 特殊表现
      • 过敏反应：表现类似风湿热，故又称结核性风湿症
        • 多发性关节痛或关节炎（四肢大关节常受累）
        • 结节性红斑、环形红斑（好发于四肢伸面，踝关节附近）此起彼伏，间歇性出现
        • 长期低热、水杨酸制剂无效
        • 类白塞病
        • 滤泡性角膜炎
      • 无反应性结核（结核性败血症）
        • 肝、脾、淋巴结、骨髓、肺、肾等呈严重干酪样坏死
        • 持续高热、骨髓抑制、类白血病反应，呼吸道症状和胸部X线表现不明显或缺如
• 辅助检查
  • 痰涂片显微镜检查:快速、简便
  • 结核菌培养+药敏：敏感性、特异性高
  • 结核DNA扩增
  • 结核菌抗原、抗体检测：诊断价值不肯定
  • γ-干扰素释放试验：特异性高
  • 结核菌素皮肤实验TST
    • 皮内注射PPD（结核蛋白）形成皮球， 48-96h（一般72h）观察局部硬节大小
      • 直径小于5mm，阴性
      • 5-9mm，一般阳性
      • 10-19mm，中度阳性
      • ≥20mm,或不足20mm，伴水疱、坏死→强阳性
  • 纤维支气管镜检查
• 治疗
  • 抗结核化学治疗
    • 异烟肼（INH）
      • 具有强杀菌作用
      • 容易通过血脑屏障
      • 胸腔积液、干酪病灶中浓度高
      • 不良反应
        • 周围神经炎、中枢系统中毒（VitB6可对抗）
        • 肝脏损害，ALT＞正常值上限3倍，则停药
    • 利福平（RFP）
      • 杀菌作用
      • 能穿透干酪病灶、进入巨噬细胞
      • 正常情况不通过血脑屏障，但脑膜炎可增加其渗透能力
      • 不良反应
        • 胃肠不适、肝损、皮疹、发热
        • 高剂量：流感样反应、溶血性贫血、进行性肾衰竭、血小板减少，一旦发生立即停药
    • 吡嗪酰胺（PZA）
      • 杀灭巨噬细胞及酸性环境中的结核菌
      • 可透过血脑屏障
      • 不良反应
        • 肝毒性、高尿酸血症、皮疹、胃肠道症状
    • 链霉素（SM）和其他氨基糖苷类 现已很少使用
      • 杀菌剂
      • 仅在脑膜炎时透过血脑屏障
      • 不良反应
        • 不可逆的听神经损害（共济失调、眩晕、耳鸣、耳聋）
        • 肾毒性
    • 乙胺丁醇（EMB）
      • 抑菌剂，较弱
      • 肾功能不全者慎用，视神经损害
    • 胺硫脲、卷曲霉素、环丝霉素
  • 原则
    • 不同代谢状态菌群
      • A群：快速繁殖菌，生长繁殖、代谢旺盛；INH＞RFP
      • B群：酸性环境中半休眠状态，可用PZA
      • C群：半休眠状态但偶有突发性、短期内旺盛生长，RFP最有效
      • D群：完全休眠，药物不起作用
      • 需长期维持相对稳定的血药浓度