第八章——缺血－再灌注损伤

病理生理学——原创景晴老师课堂没有没有没有，第8章缺血_再灌注损伤完整版分享。内容覆盖缺血概述发病机制，心肌的缺血_再灌注损伤，以及防治原则。

缺血－再灌注损伤　

• 一、概述
  • 1.定义
    • 缺血的组织、器官经恢复血流灌注后，不但不能使其功能和结构恢复，反而加重其功能障碍和结构损伤的现象，称为缺血－再灌注损伤。
  • 2.典型的临床情况
    • ◆冠脉——溶栓、支架、搭桥术再通； ◆脑血管——栓塞再通； ◆休克——微循环再通； ◆心肺手术——体外循环后、心肺复苏； ◆断肢再植、器官移植血供恢复等。
• 二、发病机制
  • （一）自由基的作用（启动因素）
    • 【机制】
      • 1.线粒体单电子还原增多； 2.黄嘌呤氧化酶（XD——XO↑）的形成增多； 3.缺血应激——中性粒细胞↑+氧↑——呼吸爆发（氧爆发）； 4.缺血应激——儿茶酚胺↑——自身氧化产自由基↑（单胺氧化酶MAO）； 5.白细胞↑——诱导型iNOS表达增强——含氮类活性氧自由基↑ 6.活性氧的清除能力下降（低分子清除剂维生素E、A、C、GSH+酶性清除剂SOD、CAT）
    • 【影响】
      • 1.直接损伤细胞膜
        • 1）破坏膜（细胞膜、溶酶体膜、线粒体膜和肌浆网膜）的正常结构——不饱和脂肪酸减少↓——膜的液态性、流动性↓、通透性↑
        • 2）间接抑制膜蛋白功能——细胞肿胀和钙超载
        • 3）促进自由基和其他活性物质生成（花生四烯酸——前列腺素、血栓素A2、白三希——趋化白细胞呼吸爆发）
      • 2.蛋白质变性和酶活性降低——二硫键交联——酶、离子通道、受体功能障碍
      • 3.细胞间基质破坏——透明质酸（保水）降解、胶原蛋白交联
      • 4.破坏核酸及染色体——碱基修饰、DNA断裂、交联
  • （二）钙超载的作用（共同通路）
    • 【机制】
      • 主要是钙内流增加，而不是外流减少；
      • 1.缺血——自由基↑——生物膜损伤——膜通透性↓——再灌注——钙内流↑（主要） 2.缺血-无氧代谢+再灌注-线粒体膜损伤——ATP↓——ATP依赖性离子泵（钠泵降钙）功能障碍——钙超载 3.缺血-无氧代谢——细胞内高Na+直接作用+细胞内高H+间接作用——钠氢交换异常、钠钙交换（降钙）异常——钙内流↑（PH反常） 4.儿茶酚胺（大量）+α受体——IP3诱导肌浆网释放钙↑+PKC诱导钠氢交换↑——钙内流↑
    • 【影响】
      • 1.损伤线粒体功能和结构——线粒体钙泵摄钙-ATP消耗↑+钙盐沉积-干扰电子传递和氧化磷酸化-ATP生成↓+MPTP持续开放
      • 2.激活钙依赖性降解酶——激活XO、磷脂酶、蛋白酶等；
      • 3.促进氧自由基的生成
  • （三）白细胞的作用（关键原因）
    • 【机制】
      • 1.阻塞微循环——粒细胞在微⾎管内粘聚―→微⾎管堵塞，灌注 阻⼒↑―→⽆复流现象
        • ·白细胞黏附在血管内皮细胞上，嵌顿、堵塞微循环血管，导致出现“无复流现象”
          • ①细胞肿胀； ②VEC肿胀；③微⾎管通透性↑； ④⼼肌细胞挛缩；⑤微⾎管痉挛和堵塞
      • 2.释放活性氧和各种颗粒成分——损伤内⽪、降解胶原等细胞外基质 →微⾎管通透性↑→细胞或间质⽔肿——组织细胞受损，功能障碍。
      • 3.产⽣各种促炎细胞因⼦——TNF IL等―→瀑布效应;上调黏附
• 三、心肌的缺血-再灌注损伤
  • 1.表现
    • 1.再灌注性心律失常——室颤
    • 2.心肌顿抑
      • ⼼肌经短暂缺⾎并恢复供⾎后，在⼀段较⻓时间内出于“低功能状态”，常需要数⼩时或数天才可恢复正常功能的现象
    • 3.微血管顿抑
      • 冠脉对扩⾎管物质反应迟钝
  • 2.心肌的缺血性损伤和再灌注性损伤的区别
• 四、防治原则
  • 1.缩短缺血时间，尽早恢复血流； 2.低压、低温、低PH、低钠、低钙液体灌流；（五低灌注） 3.清除活性氧（活性氧）； 4.钙拮抗剂的使用——维拉帕米； 5.抗白细胞疗法； 6.补充能量及促进能量生成； 7.启动细胞的内源性保护机制——缺血预适应、缺血后适应。
    • ▲缺血预适应——是指组织器官经反复、短暂缺血后，会明显增加对随后更长时间缺血及再灌注损伤的抵抗力的现象； ▲缺血后适应——是指在组织再灌注时，进行的短暂、间歇性再灌注，能够减轻组织器官损伤的现象。