第十三章——肝功能不全

病理生理学——原创景晴老师课堂第13章肝功能不全完整版分享，内容，盖肝功能不全的概述，发病机制以及诱因。

肝功能不全

• 一、概念
  • 是指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能障碍的一系列严重的神经精神综合征，可表现为人格改变、智力减弱、意识障碍等特征，并且这些特征为可逆的。肝性脑病晚期则发生不可逆性昏迷，甚至死亡。
• 二、发病机制
  • 四种毒素
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  • （一）氨中毒学说
    • 1.血氨增高的原因
      • （1）氨清除不足
        • 氨 → 肝脏“鸟氨酸循环” → 尿素 → 尿
        • 氨 → 肾脏（NH3 + H+→ NH +）→ 铵盐 → 尿
      • （2）氨的产生增多
        • 氨主要来源——肠道（生理状态）
          • 生理状态下肠道产氨： ①肠道内的蛋白质（来自食物）经消化变成氨基酸，在肠道细菌释放的氨基酸氧化酶作用下产氨； ②经肠-肝循环弥散入肠道的尿素，在细菌释放的尿素酶作用下也可产氨。 ——正常时，肠道每天产氨约4g，经门静脉入肝，转变为尿素而被解毒。肠道产氨主角“细菌”
        • 肝衰竭（病理状态）产氨增多
          • ①静脉高压 → 肠黏膜淤血、水肿，肠蠕动减弱以及胆汁分泌减少等，使消化吸收功能降低 → 导致肠道细菌活跃 → 肠道产氨增加。
          • ②未经消化吸收的蛋白成分在肠道潴留 → 肠道产氨增加。
          • ③肝硬化晚期合并肾功能障碍，尿素排出减少，弥散入肠道的尿素增加，再次分解为氨→ 肠道产氨增加。
          • 肠道产氨增加
          • ④若合并上消化道出血，肠道内增多的血液蛋白经细菌分解 → 产氨进一步增加。
          • ⑥肝性脑病患者昏迷前，出现明显的躁动不安、震颤等肌肉活动增强的表现，肌肉的腺苷酸分解代谢增强 → 使肌肉产氨增多。
    • 2.氨对脑的毒性作用
      • （1）氨使脑内神经递质平衡失调
        • 兴奋性神经递质：谷氨酸、乙酰胆碱——减少 抑制性神经递质：谷氨酰胺、GABA——增多
      • （2）氨干扰脑细胞能量代谢
        • 脑内葡萄糖代谢率明显降低。——ATP生产减少、消耗增加
      • （3）氨对神经细胞膜的影响
        • 直接影响膜电位及神经冲动的形成、传导
      • （4）氨对线粒体的影响
        • 氨增高可导致线粒体肿胀——能量代谢障碍及大量氧自由基生成等。
  • （二）假性神经递质学说
    • 核心论点： 脑干网状结构——是维持意识，保持清醒状态的结构基础。 脑干网状结构中的主要神经递质——去甲肾上腺素、多巴胺等。 肝衰竭时生成大量假性神经递质——影响NE、DA，导致网状结构功能障碍。
    • 依据
      • 假性神经递质学说的建立，主要依据两个方面： 第一，肝性脑病患者脑内多巴胺、去甲肾上腺素等神经递质减少。 第二，应用左旋多巴可以明显改善肝性脑病患者的状况 ——左旋多巴可在脑内转变成多巴胺和去甲肾上腺素，使正常神经递质增多，并与假性神经递质竞争，使神经传导功能恢复，促进患者苏醒。
  • （三）血浆氨基酸失衡学说
    • ●支链氨基酸——减少 ●芳香族氨基酸——增多
      • 芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸） → 进入脑内 → 假性神经递质 → 是假性神经递质学说的补充和发展
    • 依据
      • 一是：患者脑内支链氨基酸减少而芳香族氨基酸增加； 二是：肝性脑病患者补充支链氨基酸可缓解患者的神经精神症状。
  • （四）γ-氨基丁酸（GABA）学说
    • GABA——属于抑制性神经递质 机制：血清GABA——含量↑ GABA受体——数目↑ GABA能神经元抑制性活动增强。
• 三、诱因
  • 1.氮的负荷增加
    • 外源性氮负荷过度
      • 上消化道出血、过量蛋白饮食、输血等
    • 内源性氮负荷加重
      • 由于肝肾综合征等所致的氮质血症、低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒、便秘、感染等
  • 2.血脑屏障通透性增加
    • 各种毒性物质进入脑内增加
  • 3.脑敏感性增高
    • ■当使用止痛、镇静、麻醉以及氯化铵等中枢抑制药物时——易诱发肝性脑病。 ■感染、缺氧、电解质紊乱等——也可增强脑对毒性物质的敏感性而诱发肝性脑病。
• 肝肾综合征