第十四章——肾功能不全

病理生理学——原创景晴老师课堂，包括概述，急性肾功能不全，慢性肾功能不全的内容点梳理。适用于病理生理学的小伙伴复习备考~

肾功能不全

• 概述
  • 【定义】
    • 是指各种病因引起肾功能严重障碍，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢废物及毒物在体内潴留，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。
      • 只有在慢性肾功能不全时才会出现内分泌障碍
  • 【发生发展】
    • ·急性肾功能不全——大多数可逆 ·慢性肾功能不全——进行性发展，不可逆
  • 【关系】
    • 肾功能衰竭是肾功能不全的终末阶段，表现为尿毒症
• 急性肾功能不全ARF
  • 急性肾功能衰竭（ARF）——是指各种原因在短期内（通常数小时至数天）引起双肾泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。
  • （一）病因
    • 1.肾前性（功能性）ARF
      • 定义：由于肾灌流量急剧下降所引起的AR
      • ——病因：有效循环血流降低，如休克、心衰；肾血管收缩
    • 2.肾性（器质性）ARF
      • 定义：由于肾脏器质性病变所引起的ARF
      • ——病因：肾小球肾炎、肾间质与肾血管疾病、急性肾小管坏死——最常见（ATN）
    • 3.肾后性（梗阻性）ARF
      • 定义：由于尿路急性梗阻所致的ARF
      • ——病因：泌尿道周围肿瘤压迫、前列腺肥大、结石
  • （二）肾性肾衰（急性肾小管坏死ATN）——少尿机制
    • 【导致ATN的因素】
      • 1）肾缺血和再灌注损伤
        • 休克、心衰持续存在
      • 2）肾中毒
        • ①外源性毒物：重金属、抗生素、化疗药、免疫抑制剂、造影剂、蛇毒、蜂毒、生鱼胆…等
        • ②内源性毒物：肌红蛋白、血红蛋白、尿酸…等
    • 【发病机制】
      • 中心环节——肾小球滤过↓（GFR↓）
      • 1.肾血管及血流动力学异常——肾小球血量少
        • 肾小球堵了
        • （1）肾灌注压降低
        • （2）肾血管收缩
        • （3）肾毛细血管内皮细胞肿胀
        • （4）肾血管内凝血
      • 2.肾小球滤过系数降低——滤过膜通透性下降
        • 
        • 滤过膜堵了
      • 3.肾小管损伤（核心机制）
        • 肾小管堵了
        • 【形态学变化】
          • ①肾小管上皮呈斑片状脱落；
          • ②远端小管腔内有大量管型形成。
        • 【功能表现】
          • （1）肾小管阻塞——原尿返漏——肾间质水肿——肾小球堵——滤过率降低
          • （2）管-球反馈机制失调——加重肾小球堵
  • （三）尿的变化
    • 1.少尿期——最危重
      • （1）尿的变化
        • ①少尿或无尿：发病后尿量迅速减少而出现少尿（＜400ml/d）或无尿（＜100ml/d）。
        • ②低比重尿：常固定于1.010～1.015（稀），是由于肾小管损伤造成肾脏对尿液的浓缩和稀释功能障碍所致。
        • ③尿钠高：肾小管对钠的重吸收障碍导致尿钠含量增高。
        • ④血尿、蛋白尿、管型尿：尿中可出现红细胞、白细胞和蛋白质等；尿沉渣检查可见透明、颗粒和细胞管型。
      • （2）水中毒
        • 入量多，出量少——水钠潴留——稀释性低钠血症——细胞水肿
      • （3）高钾血症——最危险的变化
        • 
      • （4）代谢性酸中毒
      • （5）氮质血症——尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量显著升高
    • 2.移行期——肾功能开始好转
      • （1）当尿量增加到每日大于400ml时，标志着病人已进入移行期。提示肾小管上皮细胞已开始修复再生，是肾功能开始好转的信号。
      • （2）在移行期，由于肾功能尚处于刚开始修复阶段，肾脏排泄能力仍低于正常，因此，氮质血症、高钾血症和酸中毒等内环境紊乱还不能立即改善。
    • 3.多尿期——开始缓慢再生修复（重吸收仍然低下）
      • 【表现】
        • ·每日尿量可达3-5L甚至更多。一般而言，少尿期体内蓄积的水分和尿素氮等代谢产物越多，多尿期尿量也越多。 ·早期阶段血中尿素氮等仍明显增高，此后，随着尿量继续增加，水肿消退，尿素氮等逐渐趋于正常。
      • 【多尿机制】
        • ①肾血流量和肾小球——滤过功能渐恢复正常； ②肾小管上皮细胞开始再生修复，但是新生的肾小管上皮细胞功能尚不成熟——钠、水重吸收功能仍低下； ③肾间质水肿消退，肾小管内管型被冲走——阻塞解除； ④少尿期中潴留在血中的尿素等代谢产物经肾小球大量滤出——产生渗透性利尿。
      • 【危险】
        • 由于尿量明显增加，水和电解质大量排出，易发生脱水、低钾血症和低钠血症。
    • 4.恢复期——功能完全恢复
      • 肾功能已显著改善，尿量逐渐恢复正常，血尿素氮和血肌酐基本恢复到正常水平，水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正。
      • ·此时，坏死的肾小管上皮细胞已被再生的肾小管上皮细胞所取代，但肾小管功能需要数月甚至更长时间才能完全恢复。 ·ATN引起的ARF病情虽然很严重，但是只要处理得当，病情可以逆转，多数患者肾功能可逐渐恢复正常。 ·少数患者由于肾小管上皮细胞和基底膜破坏严重，出现肾组织纤维化而转变为慢性肾功能衰竭——缺血性肾小管坏死患者。
• 慢性肾功能不全CRF
  • 是指各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性、不可逆性破坏，以致残存的肾单位不足以充分排除代谢废物和维持内环境恒定，导致代谢废物和毒物在体内积聚，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾内分泌功能障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程，称为慢性肾功能衰竭（CRF）。
  • （一）病因
    • 原发性
    • 继发性
  • （二）发病机制
    • 肾单位不断损伤，肾功能进行性减退
    • 1.原发病的作用
      • ①炎症反应
      • ②缺血
      • ③免疫反应
      • ④尿路梗阻
      • ⑤大分子沉积
    • 2.继发性机制
      • （1）健存肾单位假说与过度滤过假说
        • 旱的旱死——部分肾单位功能丧失 涝的涝死——“残存”或“健存”肾单位加倍工作以代偿
        • 【“健存”肾单位】——血流动力学发生改变，单个健存肾单位的血流量和血管内流体静压增高，使GFR相应增高，形成肾小球高压力、高灌注和高滤过的“三高”状态——颗粒型固缩肾
      • （2）矫枉失衡假说
        • 是指机体为了矫正某些内环境紊乱而引起的新的内环境失衡。
      • （3）系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多——肾小球纤维化和硬化
  • （三）功能代谢变化
    • 1.尿的变化
      • 与急性肾衰正好相反
      • （1）尿量的改变
        • 1） 早期代偿——多尿
          • 滤过（原尿） － 重吸收 = 终尿 正常：100 – 99 = 1 CRF：30 – 25 = 5（多尿）
            • 成人24小时尿量超过2000m
          • 【机制】
            • 肾小管重吸收减少↓↓↓↓——导致尿量增多
              • ①健存肾单位——原尿流速增快； ②健存肾单位——渗透性利尿； ③髓质高渗环境形成障碍——尿液浓缩功能障碍
              • ·慢性肾衰时多尿的出现能排出体内一部分代谢产物（如K+等），有一定代偿意义； ·但由于肾单位广泛破坏，肾小球滤过面积减少，滤过的原尿总量少于正常，不足以排出体内不断生成的代谢产物。因此， 在出现多尿的同时，血中非蛋白氮（NPN）仍可不断升高。
        • 2）晚期——少尿
          • CRF晚期，由于肾单位极度减少，尽管有功能的每一个健存肾单位生成尿液仍多，但24小时总尿量还是少于400ml。
      • （2）尿渗透压的变化
        • 因测定方法简便，临床上常以尿比重来判定尿渗透压变化。正常尿比重为1.015～1.025
        • 【低渗尿】
          • 1）CRF早期多尿，肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低比重尿或低渗尿。
        • 【等渗尿】——更严重
          • 最能反应肾功能损害严重
          • 2）CRF晚期少尿，肾浓缩功能和稀释功能均丧失，以致尿比重常固定在1.008～1.012之间，尿渗透压为260～300mmol/L，因此值接近于血浆晶体渗透压，故称为等渗尿。
      • （3）尿成分的变化
        • 血尿
        • 蛋白尿
        • 管型尿
    • 2.氮质血症
      • 【定义】
        • CRF时，由于肾小球滤过下降导致含氮的代谢终产物在体内蓄积，进而引起血中非蛋白氮（NPN）含量增高
      • 【表现】
        • （1）血浆尿素氮（BUN）升高：受外源性（蛋白质摄入量）与内源性（感染、肾上腺皮质激素的应用、胃肠出血等）尿素负荷的大小影响。
        • （2）血浆肌酐（Cr）升高：计算内生肌酐清除率（Clcr）——与GFR的变化呈平行关系，因此临床上常采用内生肌酐清除率来判断病情的严重程度。
        • （3）血浆尿酸升高
    • 3.水、电解质和酸碱平衡紊乱
      • 对各种刺激没有调节能力——伤不起
      • （1）水钠代谢障碍
        • ①在摄水不足或由于某些原因丢失水过多时，由于肾对尿浓缩功能障碍——易引起血容量降低和脱水；
        • ②当摄水过多时，由于肾稀释能力障碍——又容易导致水潴留、水肿和水中毒等。
      • （2）钾代谢障碍
        • ·由于早期和中期患者尿量没有减少，可使血钾长期维持在相对正常的水平。 ·CRF时，机体对钾代谢平衡的调节适应能力减弱——晚期（少尿期）可发生高钾血症。
      • （3）镁代谢障碍
        • CRF晚期镁排出障碍，晚期引起高镁血症。
        • 【表现】
          • 恶心、呕吐、血管扩张、全身乏力、中枢神经系统抑制等。
          • 当血清镁浓度：＞3mmol/L时可导致反射消失、呼吸麻痹、神志昏迷和心跳停止等严重症状。
      • （4）钙、磷代谢障碍——高磷低钙
        • ARF和CRF的显著区别
        • 1）高磷血症
          • 始动因素
          • CRF早、中期→血磷不高；
          • 晚期→血磷升高。
        • 2）低钙血症——骨损伤
          • ①血液中钙、磷浓度的乘积为一常数（40）——血磷浓度升高，血钙浓度必然降低；
          • ②由于肾实质破坏，1，25-（OH）2D3生成不足——肠钙吸收减少；
          • ③血磷升高时，肠道磷酸根分泌增多，磷酸根可在肠内与食物中的钙结合形成难溶解的磷酸钙——从而妨碍肠钙的吸收；
          • ④肾毒物损伤肠道——影响肠道钙的吸收。
        • 3）肾性骨营养不良——指CRF所引起的骨病
          • 【表现】
            • 儿童的肾性佝偻病、 成人的骨质软化、纤维性骨炎、骨质疏松、骨囊性纤维化等。
          • 【发病机制】
            • （1）高血磷、低血钙与继发性甲状旁腺功能亢进
              • 三把火
            • （2）维生素D3——骨更新活化障碍
            • （3）酸中毒——骨软化
            • （4）铝（吃药）积聚
      • （5）代谢性酸中毒
    • 4.肾性高血压
      • 【定义】
        • 因肾实质病变引起的高血压称为肾性高血压——继发性高血压中最常见的一种类型。
      • 【发病机制】
        • （1）钠、水潴留
        • （2）肾素分泌增多、RAAS系统激活——升压物质↑
        • （3）肾脏降压物质↓生成减少：肾单位大量破坏，致使激肽、PGE2、PGA2及Angl-7等降压物质产生减少，也是引起肾性高血压的原因之一
    • 6.出血倾向
      • 【定义】
        • CRF患者常伴有出血倾向，表现为皮下瘀斑和黏膜出血，如鼻出血、胃肠道出血等。
      • 【发病机制】
        • 主要是由于体内蓄积的毒性物质（如尿素、胍类、酚类化合物等）——抑制血小板的功能所致。
          • 肝病影响凝血因子