内科学--肺炎概述

内科学--U6.1 肺炎概述 重点介绍了社区获得性肺炎和医院获得性肺炎以及评估严重程度的指标等内容，需要掌握的知识点已用红笔加粗标出！

肺炎概述

• 概述
  • 肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致
• 分类
  • 解剖分类
    • 大叶性肺炎
    • 小叶性肺炎
    • 间质性肺炎
  • 病因分类
    • 细菌性肺炎—最常见
    • 非典型病原体所致肺炎
      • 军团菌、支原体和衣原体等
    • 病毒性肺炎
    • 肺真菌病
    • 其他病原体所致肺炎
    • 理化因素所致的肺炎
  • 患病环境分类
    • 社区获得性肺炎CAP
      • 名解
        • 是指医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎
      • 临床诊断依据
        • 1.社区发病
        • 2.肺炎相关临床表现
          • （1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状 加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血
          • （2）发热
          • （3）肺实变体征和(或)闻及湿啰音
          • （4）外周血白细胞(WBC)>10×109/L或<4×109/L， 伴或不伴细胞核左移
        • 3.肺部影像学检查
          • 显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液
        • 符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、 肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断
    • 医院获得性肺炎HAP
      • 名解
        • 指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎(包括老年护理院、康复院及呼吸机相关肺炎、卫生保健相关性肺炎)，还包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎
      • 临床诊断标准
        • 1.院内发病
        • 2.肺炎相关临床表现
          • （1）发热超过38°C
          • （2）脓性气道分泌物
          • （3）血白细胞增多或减少
          • （4）肺实变体征和(或)闻及湿罗音
        • 3.肺部影像学检查
          • X线检查出现新的或进展的肺部浸润影
        • 符合1、3及2中任何1项，并除外肺不张、心力衰竭、肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞、ARDS等即可确诊
  • 宿主因素分类
    • 免疫损害性肺炎ICH
    • 老年人肺炎
      • 1 . 革兰阴性杆菌、军团菌、呼吸道条件致病菌、以厌氧菌为主的混合感染等增多
      • 2 . 起病隐匿，症状、体征不典型，呼吸道外症状相对突出
      • 3 . 实验室和辅助检查结果欠典型
      • 4 . 基础疾病多，治疗矛盾突出，多器官功能衰竭的合并率高
• 评估严重程度
  • CAP符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU
    • 1.主要标准
      • （1）需要有创机械通气
      • （2）感染性休克需要应用血管收缩剂
    • 2.次要标准
      • （1）呼吸频率≥30次/分
      • （2）Pa02/Fi02≤250
      • （3）多肺叶浸润
      • （4）意识模糊/定向力障碍
      • （5）BUN≥7mmol/L
      • （6）WBC<4.0×109/L
      • （7）血小板<10.0×109/L
      • （8）体温<36°C
      • （9）低血压需要积极的液体复苏
  • CURB-65判断CAP病人是否需要住院治疗
    • （1）C：意识障碍
    • （2）U：尿素氮>7mmol/L
    • （3）R：呼吸频率≥30次/分
    • （4）B：收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg
    • （5）年龄≥65岁
• 治疗
  • 初始治疗有效的指征
    • 1. 体温≤37.8°C
    • 2. 心率≤100次/分
    • 3. 呼吸≤24次/分
    • 4. 收缩压≥90mmHg
    • 5. SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg
  • 如72小时后症状无改善，分析原因
    • 1. 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药
    • 2. 特殊病原体感染
    • 3. 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制)
    • 4. 非感染性疾病误诊为肺炎
    • 5.药物热
  • 出院指征
    • 根据致病菌和患者病情的不同，抗感染疗程一般为7-21天。 体温正常超过24h且满足临床稳定标准的其他4项指标，能够转为口服药物治疗，无须进一步处理的并发症，精神状态正常，则可考虑出院