一图读懂《手术分级管理办法（2022版）》

一图读懂《手术分级管理办法（2022版）》，内容有手术分级管理组织架构、手术分级管理目录备案制度、手术分级目录公示制度、手术分级动态调整制度、手术授权制度、手术授权动态调整制度、紧急情况下特殊授权管理制度、手术技术临床应用论证制度、手术技术培训制度 术前多学科讨论制度、手术随访制度... ...

《手术分级管理办法（2022）》

• 手术分级管理组织架构
  • 1、医疗机构承担主体责任；
  • 2、实行院、科两级负责制。
    • 主要负责人是医疗机构手术分级管理的第一责任人
    • 科主任是科室手术分级管理第一责任人
  • 3、医疗技术临床应用管理委员
  • 4、科室手术分级管理小组
• 手术分级管理目录备案制度
  • 1、医疗技术管理委员会审定手术分级目录；
  • 2、手术项目分为一级、二级、三级、四级；
    • 省级以上限制类技术中的手术纳入四级手术管理
  • 3、三级、四级手术目录要向卫生行政部门备案；
• 手术分级目录公示制度
  • 1、手术分级目录纳入院务公开范围；
  • 2、三级、四级手术目录要向社会公示
• 手术分级动态调整制度
  • 手术级别根据手术开展效果、并发症等动态调整；
• 手术授权制度
  • 1、综合评估
    • 手术级别
    • 专业特点
    • 术者专业技术岗位
    • 术者手术技术临床应用能力
    • 培训情况
  • 2、三、四级手术权限逐项授权
  • 3、手术授权原则上不予职称、职务挂钩
  • 4、授权流程
    • 术者申请
    • 科室手术分级管理小组评估
    • 智能部门复核
    • 医疗技术委员会审批
    • 医疗机构正式文件确认
• 手术授权动态调整制度
  • 1、定期评估术者手术技术临床应用能力
    • 手术技术能力
    • 手术质量安全
    • 围手术期管理能力
    • 医患沟通能
  • 2、根据评估结果动态调整手术授权，并纳入个人技术档案；
  • 3、重点评估四级手术权限术者，原则上至少每年一次
• 紧急情况下特殊授权管理制度
  • 医疗机构制定紧急情况越权开展手术
• 手术技术临床应用论证制度
  • 医疗机构首次开展的手术技术应当进行论证，论证通过后方可开展
  • 论证内容
    • 手术技术能力
    • 安全保障能力
• 手术技术培训制度
  • 医疗机构要创造规范化培训的条件
• 术前多学科讨论制度
  • 1、每例四级手术均应开展术前多学科讨论
  • 2、讨论目的
    • 手术方案
    • 围手术期管理方案
  • 3、讨论内容
    • 手术指征
    • 手术方式
    • 预期效果
    • 风险和处置预案
  • 4、讨论结果记入病历
• 手术随访制度
  • 1、根据病种特点和诊疗规范确定随访时长和频次
  • 2、四级手术原则上每年不少于一次
• 手术不良事件个案报告制度
  • 1、报告范围
    • 四级手术发生非计划再次手术
    • 严重医疗质量（安全）不良事件
  • 2、3日内组织全科讨论；
  • 3、讨论结果报医疗质量与安全管理委员会
  • 4、按不良事件管理要求报卫生行政部门
• 围手术期死亡病例讨论制度
  • 1、四级手术围手术期死亡的，医务科7天内组织多学科讨论
  • 2、每年对围手术期死亡病例进行汇总分析
• 手术质量安全评估制度
  • 1、评估内容
    • 手术适应症
    • 手术安全核查
    • 围手术期并发症发生率
    • 非计划再次手术率
    • 围手术期 全因死亡率
  • 2、评估周期
    • 一级、二级收什么年进行评估
    • 三级手术每半年进行评估
    • 四级手术每季度进行评估
  • 3、重点关注首次开展的手术
• 手术分级管理督查制度
  • 1、医务部门定期督查
  • 2、督查结果纳入科室、主要负责人考核关键指标
• 手术严重医疗质量（安全）事件管理制度
  • 1、定义
    • 导致患者需要治疗以挽救生命
    • 造成患者永久性伤害或死亡
  • 2、暂停开展该手术
  • 3、对手术技术及术者手术技术临床应用能力进行再评估
    • 评估合格
      • 继续开展
    • 术者手术技术临床应用能力不足
      • 取消手术授权
    • 手术技术存在重大质量安全缺陷
      • 停止该手术技术临床应用
        • 报卫生行政部门
  • 4、主要术者或关键设备、设施及其其他辅助条件发生变化，不能满足手术要求或影响手术效果的，应停止开展该手术
• 手术分级管理信息化管理制度
  • 充分应用信息化进行管理
• 卫生行政部门
  • 1、监测与定期评估
    • 各级手术平均病例组合指数（CMI）
    • 手术排序和公示
    • 定期通报
  • 2、建立激励和约束机制
    • 医疗机构校验
    • 医院评审
    • 评价和个人业绩考核