导图社区 医学影像学012急腹症
医学影像学急腹症的思维导图，包含了第一节检查技术及适应证、第二节影像观察与分析、第三节疾病诊断等内容，适合考前记忆和建立体系思维。
目的：病史采集是疾病诊治的重要步骤，要做到准确、完整，同时重视沟通技巧及尊重患者隐私。包含病史采集、体格检查、妇科疾病常见症状的鉴别要点。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，总结了 解剖特点、 分类、 临床表现、 影像学检查等。
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012急腹症
第一节 检查技术及适应证
（一）X线
检查前一般不做胃肠道的清理准备及用药，保持腹部的自然状态。
1．透视：最常用，观察胃肠蠕动，除外胸部疾病，胃肠穿孔和肠梗阻的筛选。
2．平片：仰卧前后位最常用。其他各种位置可根据具体情况选择应用。
3．造影：
（1）钡剂或空气灌肠：肠套叠、肠扭转的诊断和部分病例的整复。
（2）钡餐：先天性幽门肥厚、十二指肠梗阻等。
（3）泛影葡胺：上消化道穿孔及肠梗阻等。
（4）选择性或超选择性血管造影：急性消化道大出血，明确出血部位及治疗。
（二）CT检查
1．平扫：腹部X线平片的一种补充手段。注意使用窗技术。
2．增强扫描：腹内脏器损伤、炎症及腹腔脓肿，了解肠梗阻血供障碍。动态扫描。
（三）超声检查
注意不同疾病的具体检查技术。
第二节 影像观察与分析
一、正常影像学表现
X线平片所显示的X线表现主要有：
（1）腹壁与盆壁：肋腹线、肾周脂肪线、腰大肌、腰方肌、闭孔内肌、提肛肌等。
（2）实质脏器：肝、脾、肾等。子宫偶尔显影。
（3）空腔脏器：胃肠道可显示其中的气体。
二、基本病变表现
1．X线检查（透视及平片）
（1）腹腔积气：游离性气腹立位为膈下透明的新月形气影。
（2）腹腔积液：大量腹腔积液，肠间隙加宽，肠管可见浮游征。
（3）实质脏器增大：压迫、推移相邻脏器。
（4）空腔脏器内积气、积液且管腔扩大：常见于梗阻性病变、炎症和外伤。
（5）腹内肿块影：注意与假肿瘤征的鉴别。
（6）腹内高密度影：阳性结石、钙斑和异物。
（7）腹壁异常：腹脂线增宽、透明度下降。甚至消失常见于炎症或外伤等，也可发生于腹膜后间隙病变或与腹脂线相邻的腹腔内病变；组织间积气，常来源于腹膜后或腹膜间位空腔脏器破裂。也见于开放性腹壁损伤。
（8）下胸部异常：膈下脓肿常有同侧胸腔积液、肺底炎症、膈肌上升及活动度减小和胸壁局部肿胀等。
2．造影检查
（1）钡剂、空气灌肠：
1）急性肠套叠：回结型和回盲结型，套头梗阻端杯口状充盈缺损和套鞘征。
2）乙状结肠扭转：梗阻处呈削尖样或鸟喙状狭窄甚至完全阻塞。
3）结肠癌所致结肠梗阻：病变处显示不规则狭窄、环形狭窄，甚至完全阻塞。
（2）泌尿系造影：
1）肾破裂：IVP示肾盂、肾盏连续性受损，对比剂外溢。
2）膀胱破裂：IVP可显示膀胱边缘模糊不清。
3．CT检查
（1）平扫：
1）异常气体及液体潴留：能确切检出隐蔽部位的积气和积液。
2）异常钙化灶的检出：比X线平片敏感。
3）腹内脏器外伤：肝脾破裂、肾包膜下出血以及其他脏器损伤等，可直接显示裂隙和损伤的范围，并可判断出血的时间及出血量。
4）腹内肿块：明确肿块的有无、位置及其与周围脏器的关系。
（2）对比增强：
1）可显示实质脏器的：
①挫裂伤、血肿、包膜下出血及腹腔或腹膜后积血；
②肿瘤溃破入腹腔所致的大出血，炎症、脓肿等。
2）可显示肠管及肠系膜的：
①肠壁异常增强；
②肠壁内积气；
③肠系膜血管拉长、增粗、集中，灌注延迟、血管闭塞；
④门静脉系统内积气。
3）腹部大血管增强扫描异常表现：腹主动脉瘤或夹层破裂。管径扩大，对比剂溢入大血管周围、腹膜后间隙。主动脉夹层破裂显示真腔、假腔。
4）腹膜腔增强扫描的异常表现：炎症及脓肿，显示腹膜增厚、密度增高等。
4．超声
（1）异常气体与液体：游离气体强回声，后方伴声影。肠梗阻时肠腔扩大及积液可见液性暗区。
（2）实质脏器外伤：肝脾破裂显示肿大，轮廓中断，新鲜出血为强回声、低回声、不均匀回声，包膜下血肿表现为混合性回声肿块，被压缩的脏器如肝、肾实质回声增强。
（3）胆道系统：胆囊炎症胆囊壁增厚、模糊、水肿；囊内结石呈强光点、光斑或光团伴声影为其特征；急性胰腺炎胰腺肿大，回声减低。
三、比较影像学
1．急腹症影像学检查，以透视、X线平片为主。
2．CT在显示脏器裂伤、包膜下血肿、器官周围出血、腹腔内积液、脓肿、肠套叠等机械性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎、阑尾周围脓肿等疾病方面可提供更多的诊断信息。
3．超声对检查腹部实质性脏器的外伤、腹腔积液、局限脓肿、胆系结石、胆道梗阻、泌尿系结石、肠套叠、急性胆囊炎、急性胰腺炎及其并发症、急性阑尾炎等疾病均有一定价值。
4．急性消化道大出血行急诊血管造影，可同时诊断和进行介入治疗。
第三节 疾病诊断
一、肠梗阻
1．临床与病理
（1）机械性肠梗阻分单纯性与绞窄性，前者只有肠管梗阻，后者伴血循环障碍。
（2）动力性肠梗阻分麻痹性肠梗阻与痉挛性肠梗阻，肠管本身并无器质性病变。
（3）血运性肠梗阻见于肠系膜血栓或栓塞，有血循环障碍和肠肌运动功能失调。
2．影像学表现
（1）单纯性小肠梗阻：
1）梗阻后3～6小时，近端肠曲胀气扩大，肠内有阶梯状气液面。
2）梗阻远侧无或仅有少许气体。
3）CT扫描可显示“移行带”。
4）胆石性肠梗阻可在梗阻处显示阳性结石。
5）蛔虫性肠梗阻可在小肠内显示成团、成束的蛔虫。
（2）绞窄性小肠梗阻：
1）常见于扭转、内疝、套叠和粘连等。
2）肠曲活动、伸展受限、向某一固定部位聚集。
3）肠壁增厚（后期可变薄），粘膜皱襞粗，肠内积液面较高。
4）闭袢性肠梗阻，可见“假肿瘤”征。
5）粘连性肠梗阻在不同体位，肠曲排列不随体位改变而变化。
6）急性肠套叠可示套叠部呈同心圆征或靶环征等。
7）CT扫描示肠壁轻度增厚、靶征及肠系膜血管集中等征象反映肠管缺血轻或存在可复性。
8）CT平扫肠壁密度增加、积气以及肠系膜出血等则提示肠管缺血严重或已梗死。
（3）结肠梗阻：大肠癌、乙状结肠扭转常见，为闭襻性肠梗阻。后者常表现为马蹄状，立位X线平片观察为佳；钡剂灌肠时，梗阻处呈鸟嘴状。梗阻近侧结肠胀气扩大并积液。
（4）麻痹性肠梗阻：平片、CT表现为肠曲胀气累及大肠与小肠，肠内气体多，液体少，肠内液面低，甚或肠内几乎全为气体，通常以全结肠充气为诊断本症的重要依据。
3．诊断与鉴别诊断
（1）肠梗阻首选检查方法为X线平片：肠曲胀气扩大、肠内气液平面、肠曲活动受限等。
（2）结合临床不仅可明确梗阻，且可诊断梗阻的类型、部位、程度、病因。
（3）CT在急腹症诊断中的作用日趋重要，平扫、增强扫描。
（4）注意与反射性肠淤张的鉴别。
二、胃肠道穿孔
（1）胃、十二指肠溃疡急性穿孔：前壁，直径约0.5cm，易致气腹和急性腹膜炎。
（2）慢性穿孔：多后壁，较少造成气腹。
（3）结肠穿孔：易形成气腹和局限性或全腹膜炎。
（4）临床特点：起病骤然、腹膜刺激症状、持续性下腹剧痛，腹肌紧张，全腹压痛。
（1）X线检查：
1）气腹：可诊断胃肠穿孔，但不能定位。未见气腹不能完全排除胃肠穿孔。
2）腹腔内积液及气液征象：相邻肋腹脂线模糊、肠曲反应性淤积、肠麻痹。
3）腹腔脓肿征象：气泡征、软组织肿块、器官受压移位、脂肪线增宽、密度增高或消失、胸腔积液、肺底炎症及小叶肺不张等。
4）胃肠穿孔后腹腔积液：少量积液位于膀胱直肠陷窝或子宫直肠陷窝内；大量积液、小肠漂浮；小网膜囊积液于胃体后壁与胰腺之间。
（2）CT检查：对穿孔后腹腔积液和腹腔脓肿显示好。
（3）超声检查：在腹腔高位处见闪烁强回声的游离气体征象以及腹水及腹膜炎征象。
（1）诊断依靠气腹、腹腔积液、腹脂线异常及麻痹性肠胀气等征象。
（2）注意原发性腹膜炎与继发腹膜炎的鉴别。
三、腹部外伤
（1）实质脏器可在实质内或包膜下形成血肿，邻近腹腔间隙、陷窝内积血。
（2）空腔脏器外伤性破裂依受累脏器位于腹膜内或腹膜外而有不同表现。
（1）实质脏器包膜下破裂：
1）超声：肝、脾、肾包膜基本完整，切面形态失常，其表面与腹壁间见扁圆形代表血肿的无回声区，内部可见散在小光点回声，并有飘浮感。
2）CT：前述血肿区呈高或等密度影，脏器实质可显压迫内陷。
（2）实质脏器内破裂：在肝、脾、肾实质内可显示血肿征象。
1）超声：局限性边界不清的不规则低回声区，其内部有小片状无回声区及不规则回声增强。
2）CT：肝、脾实质内血肿密度与正常组织形成明显差异。
（1）注意明确：
1）损伤的类型（包膜下，脏器内血肿或真性破裂）。
2）损伤继发腹腔或腹膜后间隙出血累及范围及出血量。
（2）腹部闭合性损伤首选CT检查，敏感性与特异性高，且可明确损伤的类型与范围。
（3）腹部闭合性损伤需与非外伤性出血（脾自发破裂，肝癌破裂）鉴别。
医学影像学 012 急腹症
