医学影像学013食管与胃肠道

医学影像学食管与胃肠道的思维导图，包含了第一节食管、第二节胃与十二指肠、第三节空肠与回肠等内容，本图知识梳理清楚，非常实用，值得收藏。

013食管与胃肠道

• 第一节 食管
  • 一、检查技术
    • 食管与胃肠道的影像学检查首选为硫酸钡造影。并用气体扩张内腔而形成气钡双重对比时，则可清楚勾画出胃肠道内腔形态，发现病变。采用的检查方法有CT、MRI、超声和血管造影。
    • 1．X线平片：对食管检查价值不大。
    • 2．造影检查：包括透视与摄片，吞钡后从各种角度观察食管影像并摄片记录。
    • 3.CT
      • （1）平扫：可以观察有无食管壁的增厚或肿瘤向腔外生长的情况。
      • （2）增强扫描：明确有无纵隔淋巴结肿大。另外，根据肿瘤的增强与否，可判断肿瘤血供是否丰富。
    • 4．超声和血管造影价值不大。
  • 二、影像观察与分析
    • （一）正常影像学表现
      • 1．钡餐造影检查咽部吞钡正位观察
        • （1）正位观察，可见会厌、会厌豀、梨状窝、喉头、梨状窝。
        • （2）侧位观察，可见会厌豀、梨状窝。
        • （3）右前斜位是观察食管的常用位置，在其前缘可见三个压迹。
        • 胃食管前庭段：贲门上方3～4cm长的一段食管，是从食管过渡到胃的区域。
        • 食管胃角（贵门切迹）：指下食管括约肌（下食管括约肌与胃食管前庭段）的左侧壁与胃底形成的锐角切迹。
      • 2．CT与MRI检查
        • （1）CT检查：食管呈圆形软组织影，位于胸椎及胸主动脉前方。
        • （2）MRI检查：食管壁的信号强度与胸壁肌肉相似。
    • （二）基本病变表现
      • 1．钡餐造影检查
        • （1）管腔的改变：持续的管腔缩小为狭窄。表现为管腔增宽、钡剂滞留、气液面形成。
        • （2）轮廓的改变：
          • 1）充盈缺损：是指钡剂涂布的轮廓有局限性内陷的表现。常见于肿瘤。
          • 2）龛影：是指钡剂涂布的轮廓有局限性外突的影像。溃疡型食管癌可见边缘不规则的局部向外凸的龛影。
          • 3）憩室：为食管壁向外囊袋状膨出，有正常粘膜通入，与龛影不同。
        • （3）粘膜皱襞的改变：
          • 1）粘膜皱襞破坏：正常的细条形粘膜皱襞消失，代之以杂乱不规则的钡斑影。
          • 2）粘膜皱襞增宽和迂曲：表现为透明条形皱襞影增宽和迂曲。
      • 2．CT与MRI检查：食管肿瘤：病变段管壁不规则增厚甚至呈肿块突向腔内，其上段食管腔扩张、积液、积气。
    • （三）比较影像学
      • 目前，食管影像学检查仍以钡剂造影为主要检查方法。
  • 三、疾病诊断
    • （一）食管癌
      • 【临床与病理】
        • 1．好发于40～70岁男性。
        • 2．主要症状是进行性吞咽困难。
        • 3．病理分三型：①浸润型；②增生型；③溃疡型。以上各型可混合出现。
        • 4．食管癌分四型：①髓质型；②蕈伞型；③溃疡型；④缩窄型。
      • 【影像学表现】
        • 1．X线
          • （1）粘膜皱襞消失、中断、破坏。
          • （2）管腔狭窄，可长可短。钡餐通过受阻，其上方食管扩张。
          • （3）腔内充盈缺损。
          • （4）不规则的龛影。
          • （5）受累段食管局限性僵硬。
        • 2．相应的并发症表现
          • （1）瘘管。
          • （2）纵隔炎和纵隔脓肿。
          • （3）食管气管瘘。
    • （二）食管静脉曲张
      • 【临床与病理】
        • 1．定义：食管静脉曲张是门静脉高压的重要并发症，常见于肝硬化。
        • 2．病因：门静脉血液受阻→大量血液通过胃冠状静脉和胃短静脉进入食管粘膜下静脉和食管周围静脉丛→再经奇静脉进入上腔静脉→形成食管和胃底静脉曲张。
        • 3．临床表现：静脉曲张出血可引起呕血或便血。
      • 【影像学表现】
        • X线
          • （1）轻度：食管中下段粘膜皱襞明显增宽、迂曲、呈板状或串珠状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状。
          • （2）病变加重：食管张力降低，管腔扩张，蠕动减弱，钡剂排空延迟。
• 第二节 胃与十二指肠
  • 一、检查技术
    • 1．X线平片：立位片用于观察膈下游离气体诊断胃、十二指肠穿孔。
    • 2．造影检查：现多用双重造影。
    • 3．CT检查：空腹，检查前口服对比剂（1％～3％的泛影葡胺）或清水800～1000ml。取仰卧位连续扫描。
    • 4．MRI检查：空腹，口服等渗甘露醇或清水800～1000ml后扫描。
    • 5．超声检查：空腹，对比剂800～1000ml，检查前饮水500～1000ml，必要时口服胃肠超声对比剂500~1000ml。
    • 6．超声内镜检查：检查方法同胃镜。
  • 二、影像观察与分析
    • 1．气钡双重对比造影
      • （1）胃：胃底、胃体、胃窦、胃小弯、胃大弯
      • （2）胃的形状
        • 1）牛角型胃。
        • 2）钩型胃。
        • 3）长型胃（无力型胃）。
        • 4）瀑布型胃。
      • （3）胃：一般同时可见到三个蠕动波，胃窦没有蠕动波。
      • （4）十二指肠：分为球部、降部、水平部和升部
    • 2．CT与MRI检查：CT和MRI可以观察胃壁的厚度。足量对比剂填充、胃充分扩张时正常胃壁的厚度不超5mm，且整个胃壁均匀一致。
    • 3．超声检查：正常胃壁的各层分层清楚。
    • 基本病变表现
      • 1．轮廓的改变
        • （1）龛影：胃壁局限性溃疡形成的凹陷为钡剂充盈，在切线位时呈局限性向胃轮廓外突出的钡影。轴位观：溃疡呈火山口状，钡剂填充溃疡内表现为类圆形钡斑。
        • （2）充盈缺损：钡剂勾画的轮廓是肿块突向腔内的边缘。
      • 2．粘膜与粘膜皱襞的改变
        • （1）粘膜破坏。
        • （2）粘膜皱襞平坦。
        • （3）粘膜皱襞增宽和迂曲。
        • （4）粘膜皱襞纠集。
      • 3．功能性改变
        • （1）张力的改变。
        • （2）蠕动的改变。
        • （3）运动力的改变。
        • （4）分泌功能的改变。
  • 三、疾病诊断
    • （一）胃、十二指肠溃疡
      • 【临床与病理】
        • 1．好发于20～50岁。
        • 2．十二指肠溃疡的发病率约为胃溃疡的五倍。
        • 3．临床：上腹部疼痛，具有反复性、周期性和规律性的特点。
      • 【影像学表现】
        • 影像学表现：直接征象，即溃疡本身的改变。间接征象，溃疡所造成的功能性和瘢痕性改变。
        • 1．胃溃疡
          • （1）X线：
            • 1）直接征象：龛影多见于小弯。
            • 2）良性溃疡的特征：
              • A.透明带，依其范围而有不同的表现：①粘膜线；②项圈征；③狭颈征。
              • B.慢性溃疡周围的瘢痕收缩，造成粘膜皱襞车轮状、均匀性纠集。
          • （2）引起的功能性改变包括：
            • A.痉挛性改变。
            • B.分泌增加。
            • C.胃蠕动增强或减弱，张力增高或减低，排空加速或减慢。
          • （3）胃溃疡还有一些特殊表现：
            • 1）穿透性溃疡：龛影深而大，深度和大小均超过1cm，龛影周围常有范围较大的水肿带。
            • 2）穿孔性溃疡：龛影很大，如囊袋状，其中常出现液面和分层现象。
            • 3）胼胝性溃疡：龛影较大，达1.5～2cm，深度一般不超过1cm，口部常有一圈较宽的透明带，边界清楚而整齐，常伴有粘膜皱襞纠集。与恶性溃疡难于鉴别。
        • 2．十二指肠溃疡
          • （1）临床与病理绝大部分发生在球部，占90％以上。球部溃疡常较胃溃疡小，直径多在4～12mm，大都在后壁和前壁。
          • （2）影像学表现
            • 1）直接征象：
              • A.龛影轴位像近似火山口，表现为类圆形或米粒状密度增高影，其边缘大都光滑整齐；周围常有一圈透明带，或有放射状粘膜纠集。
              • B.恒久的球部变形：可以是山字形、三叶形、葫芦形等。
            • 2）间接征象：
              • A.激惹征：表现为钡剂到达球部后不易停留，迅速排出。
              • B.幽门痉挛，开放延迟。
              • C.胃分泌增多和胃张力及蠕动方面的改变。
              • D.球部有固定压痛。
    • （二）胃癌
      • 【临床与病理】
        • 1．胃肠道最常见的肿瘤，好发于40～60岁，以胃窦、小弯和贲门区常见。临床表现：主要是上腹部疼痛、吐咖啡色血液或有柏油便、梗阻症状。
        • 2．病理：分为三型：
          • ①蕈伞型（息肉型、肿块型、增生型）；
          • ②浸润型（硬癌）；
          • ③溃疡型。
      • 【影像学表现】
        • 1．X线
          • （1）充盈缺损。
          • （2）胃腔狭窄、胃壁僵硬。
          • （3）龛影。
          • （4）粘膜皱襞破坏、消失或中断，皱襞异常粗大、僵直或呈柞状、结节状。
          • （5）癌瘤区蠕动消失。
        • 2．早期胃癌：指癌限于粘膜或粘膜下层，而不论其大小和有无转移。
          • 分三个基本类型
            • ①隆起型（I型）；
            • ②表面型（II型）；
            • ③凹陷型（皿型）。
        • 3．CT与MRI：可直接反映肿瘤的大体形态。
      • 【诊断与鉴别诊断】
        • 胃良、恶性溃疡的鉴别
• 第三节 空肠与回肠
  • 一、检查技术
    • 1．X线平片：不能显示小肠，仅用于观察小肠梗阻时扩张的肠襻及小肠气液面。
    • 2．造影检查：口服钡剂造影是观察小肠常用的方法。
    • 3．CT检查：用于了解小肠肿瘤向腔外生长情况及有无转移。
    • 4．MRI检查：空腹，口服等渗甘露醇溶液800～1000ml行增强T1WI及T2WI扫描。
  • 二、影像观察与分析
    • 正常影像学表现
      • 1．钡餐造影
        • （1）空肠位于左上中腹，常显示为羽毛状影像。
        • （2）回肠肠腔较小，皱襞少而浅。
        • （3）末段回肠自盆腔向右上行与盲肠相接。
        • （4）回盲瓣的上下瓣呈唇状突起，在充钡的盲肠中形成透明影。
        • （5）服钡后2～6小时钡剂前端可达盲肠，7～9小时小肠排空。
      • 2．小肠灌肠双重对比造影：正常小肠被钡剂涂布并被气体充分扩张、均匀连续，肠襻走行弯曲自然，肠管粗细均匀，空肠可宽达4cm（充气后为4.5cm），回肠管径稍细，为3.5cm（充气后为4cm）。
    • 基本病变表现
      • 1．钡剂造影检查
        • （1）肠管的改变：
          • 1）炎症引起的肠腔狭窄：范围广泛，边缘较整齐，可呈节段性。
          • 2）肿瘤引起狭窄：范围局限，边缘常不整齐压迹或伴有移位、管壁僵硬、扪及包块。
        • （2）肠腔轮廓和粘膜的改变：
          • 1）肿瘤造成局部钡剂充盈缺损，其向腔外生部分则推移邻近肠管。
          • 2）注意区分良性肿瘤与恶性肿瘤的肠腔轮廓和粘膜的改变。
        • （3）位置和功能的改变：
          • 1）口服钡剂不到2小时就达到盲肠，为排空过快。
          • 2）超过6小时为通过缓慢。
          • 3）超过9小时尚未排空为排空延迟。
      • 2．CT与MRI检查：小肠病变：CT或MRI可显示肠壁增厚，炎症性病变都较弥漫，肿瘤则局限。小肠肿瘤向腔外突出的部分及其淋巴结或肝脏转移。
  • 三、疾病诊断
    • （一）肠结核
      • 【临床与病理】
        • 1．多继发于肺结核，好发于回盲部。
        • 2．好发于青壮年。
        • 3．临床上常为慢性起病。
        • 4．表现为长期低热，有腹痛、腹泻、消瘦、乏力等。
        • 5．病理：分为溃疡型和增殖型。
      • 【影像学表现】
        • 1．钡剂造影表现
          • （1）溃疡型肠结核：
            • 1）典型的表现为“跳跃征”。
            • 2）跳跃征：患病肠管的痉挛收缩，粘膜皱襞紊乱。钡剂到达病变区时，不能正常停留，而迅即被驱向远侧肠管，只有少量钡剂充盈呈细线状，或者完全没有钡剂充盈。
          • （2）增殖型肠结核：
            • 1）末端回肠、盲肠和升结肠的狭窄、缩短和僵直。
            • 2）粘膜皱襞紊乱、消失，常见多发小息肉样充盈缺损。
            • 3）回盲瓣受侵：表现为增生肥厚，使盲肠内侧壁凹陷变形。
        • 2．CT与MRI
          • （1）可发现肠结核段肠管壁明显增厚。
          • （2）增强扫描：
            • 1）病变段肠壁明显增强，且有分层现象。
            • 2）并发腹腔淋巴结结核者，还可见肿大淋巴结呈环状增强。
      • 【诊断与鉴别诊断】
        • 与克罗恩（Crohn）病作鉴别诊断
          • （1）Crohn病：好发于回肠及右半结肠。
          • （2）病变：呈节段性、跳跃性是其特点，易发生窦道及肠梗阻。
          • （3）病理：无干酪样病变为区别于结核的要点。
    • （二）小肠肿瘤
      • 1．良性肿瘤：平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤和血管瘤等。
      • 2．恶性肿瘤：腺癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤、类癌等。
      • 【临床与病理】
        • 1．小肠腺癌
          • （1）起源于肠粘膜上皮细胞。好发于十二指肠及近端小肠。
          • （2）肿瘤可呈息肉状突向腔内或浸润肠壁形成环形狭窄。
          • （3）临床表现主要为出血、梗阻、黄疸及腹部肿块。
        • 2．小肠淋巴瘤
          • （1）好发于末段回肠。
          • （2）侵犯肠管的范围往往较长，以管壁增厚、僵硬为主。
          • （3）肠梗阻的程度相对较小肠腺癌轻。
          • （4）常常同时伴有肠系膜及腹膜后淋巴结广泛肿大，甚至融合成团。
          • （5）主要症状为腹痛、肿块、间断性黑便。
        • 3．小肠平滑肌瘤
          • （1）为肠壁肌层发生的肿瘤，向肠腔内或腔内、外同时生长。
          • （2）肿瘤边界清楚，肠粘膜破坏不明显。
          • （3）肿瘤一般只侵犯一侧肠壁，一般没有明显肠梗阻。
      • 【影像学表现】
        • 1．X线钡剂造影
          • （1）小肠腺癌：
            • 1）肠管局限性环状狭窄、粘膜破坏。
            • 2）不规则充盈缺损及龛影形成。
            • 3）狭窄段肠管僵硬，钡剂通过受阻。
            • 4）近端肠腔有程度不等的扩张。
          • （2）小肠淋巴瘤：
            • 1）受累肠管管壁僵硬、管腔狭窄、粘膜皱襞破坏消失，呈“铅管状”改变。
            • 2）肠腔内不规则多发结节状或息肉状充盈缺损。
            • 3）肠壁破坏、肠管呈“动脉瘤样”扩张。
            • 4）向腔外发展产生肿块可见占位表现、推移肠管。
            • 5）末端回肠淋巴瘤常可引起肠套叠。
        • 2．CT与MRI：可直接显示与肠管紧密相连的类圆形实质性肿块，增强扫描可见肿瘤明显增强。
• 第四节 结肠与直肠
  • 一、检查技术
    • 1．X线检查：多用结肠气钡双重对比造影检查。
      • （1）结肠清洁准备：采用无渣饮食，连续2天，并口服缓泻剂。忌用清洁剂洗肠。
      • （2）检查技术：
        • 1）静脉注射山莨菪碱（654-2）20mg降低结肠张力。
        • 2）插肛管注入70％～80％（W／V）的硫酸钡混悬液300ml左右。
        • 3）钡剂到达横结肠后停止注钡改为注气。
        • 4）撤除肛管。
        • 5）嘱患者顺时针翻身三圈，让气、钡涂布均匀，然后立位摄片。
    • 2．CT检查：结肠仿真内镜检查。
    • 3．MRI检查：结肠仿真内镜检查。
  • 二、影像观察与分析
    • （一）正常影像表现
      • 气钡双重对比造影检查
        • （1）结肠：充钡时可见多数大致对称的袋状凸出，称为结肠袋。
        • （2）阑尾：在钡餐或钡灌肠时都可能显影，呈长条状影，位于盲肠内下方。
    • （二）基本病变表现
      • 钡气双重对比造影
        • （1）肠腔轮廓的改变。
        • （2）管腔大小的改变。
  • 三、疾病诊断
    • （一）结肠癌
      • 【临床与病理】
        • 1．好发生在直肠和乙状结肠。
        • 2．分为三型：①增生型；②浸润型；③溃疡型。
        • 3．临床表现
          • （1）腹部肿块、便血和腹泻，或有顽固性便秘，也可以有脓血便和粘液样便。
          • （2）直肠癌：主要表现为便血、粪便变细和里急后重感。
      • 【影像学表现】
        • 结肠气钡双重对比造影：
          • （1）肠腔内可见肿块。
          • （2）肠管狭窄，形成环状狭窄。
          • （3）较大的龛影，形状多不规则。
    • （二）结肠息肉
      • 【临床与病理】
        • 1．结肠息肉：多数为腺瘤和炎性息肉。
        • 2．腺瘤性息肉：好发于直肠、乙状结肠，为癌前期病变。
        • 3．临床上以反复性血便为主，或有粘液、腹痛等。
      • 【影像学表现】
        • 1．气钡双重造影：息肉清楚显示为边界锐利的圆形肿块影。
        • 2．仿真内镜：可直观地显示突向肠腔内的息肉。
      • 【诊断与鉴别诊断】
        • 1．下列情况应考虑息肉有恶变的可能
          • （1）息肉表面毛糙不规则，呈分叶状或菜花状。
          • （2）息肉较大且基底较宽，息肉恶变率与其直径成正比；无蒂息肉的恶变发生率高。
          • （3）息肉处肠壁内陷和僵直。
          • （4）息肉迅速增大（1年内增大一倍）。
        • 2．家族性多发性息肉病
          • （1）系常染色体显性遗传疾病，有明显的家族史。
          • （2）息肉的恶变率极高，应尽早作结肠全部切除。
        • 3．Peutz-Jeghers 综合征（色素沉着-胃肠道息肉综合征）
          • （1）息肉的性质为错构瘤，发生在小肠。
          • （2）特征：口唇、口周皮肤、口颊粘膜及手指脚趾掌侧皮肤都有明显的黑色素斑。
          • （3）本病半数以上有家族史。症状为腹痛、肠套叠、便血及慢性贫血。
• 医学影像学 013 食管与胃肠道