医学影像学015泌尿系统和肾上腺

肾上腺是人体相当重要的内分泌器官，由于位于两侧肾脏的上方，故名肾上腺。肾上腺左右各一，位于肾的上方，共同为肾筋膜和脂肪组织所包裹。左肾上腺呈半月形，右肾上腺为三角形。肾上腺两侧共重约30g。从侧面观察，腺体分肾上腺皮质和肾上腺髓质两部分，周围部分是皮质，内部是髓质。两者在发生、结构与功能上均不相同，实际上是两种内分泌腺。

015泌尿系统和肾上腺

• 第一节 肾与输尿管
  • 一、影像学检查技术
    • 1．X线检查
      • （1）腹部平片：最常用的初查方法，仅用于显示泌尿系阳性结石。
      • （2）尿路造影：了解肾盂输尿管的解剖形态和了解双肾的排泄功能。根据造影剂引入途径分：排泄性尿路造影（IVP）和逆行性尿路造影。
      • （3）腹主动脉和选择性肾动脉造影：为诊断肾血管性病变的金标准，但有创伤性。
    • 2．USG检查：安全、易行、无辐射损伤，但难以确定较小的病变。
    • 3．CT检查：平扫和增强对多数泌尿系统疾病有很高的诊断价值；多平面重建（MPR）能清楚显示病变与临近结构的关系。
    • 4．MRI检查：对确定病变的组织成分和内部结构均有较高的价值；MRU可清楚显示泌尿系统的梗阻性病变。
  • 二、基本病变表现
    • 1．肾脏数目、大小、形态和位置的异常。
    • 2．肾脏肿块。
    • 3．异常钙化影。
    • 4．肾盂、肾盏和输尿管异常。
    • 5．肾血管异常。
  • 三、疾病诊断
    • （一）肾和输尿管结石
      • 【临床与病理】
        • 1．分类：草酸盐结石、磷酸盐结石、尿酸盐结石、胱氨酸结石。
        • 2．部位
          • （1）肾结石：肾盂、肾盏。
          • （2）输尿管结石：输尿管与肾盂连接部、输尿管与髂血管交叉部（骨盆缘处）、膀胱人口处。
        • 3．症状：疼痛，并向下腹和会阴部放射；可有血尿。
      • 【影像学表现】
        • 1．肾结石
          • （1）X线：
            • 1）可为单侧或双侧性。
            • 2）典型表现：桑椹、鹿角状和分层状。
            • 3）侧位片上，肾结石与脊柱影重叠。
          • （2）CT：能够确切发现位于肾盏和肾盂内的高密度结石影。
          • （3）超声；肾结石表现为肾区的点状或团状强回声，后方伴有声影。
          • （4）MRI：少用，可以显示肾盂和输尿管的扩张、积水。
        • 2．输尿管结石
          • (1)X线、CT
            • 1）平扫上均表现为输尿管走行区内约米粒大小的致密影。
            • 2）CT还可发现结石上方输尿管和肾盂的扩张积水。
          • （2）超声：
            • 1）在扩张输尿管的上端可探及强回声结石，后方伴声影。
            • 2）但当输尿管扩张不明显时，发现结石较为困难。
          • （3）MRI：少用，可以显示肾盂和输尿管的扩张、积水。
    • （二）肾癌
      • 【临床与病理】
        • 1．流行病学：多在40岁以上，男性多于女性。
        • 2．临床表现：典型表现为无痛性血尿和腹部包块。
      • 【影像学表现】
        • 1．超声
          • （1）肾表面隆起，并可见边缘不光整的肿块，呈强弱不等回声或混合性回声。
          • （2）彩色多普勒血流显像（CDFI）常显示肿块周边和（或）瘤内有丰富的彩色血流。
        • 2.CT
          • （1）肾实质内肿块，呈低、等、略高或混杂密度，可见钙化。
          • （2）增强检查：早期，有明显且不均一强化，其后因周围肾实质显著强化而呈相对低密度。
        • 3.MRI
          • (1)T1WI肿块信号强度常低于正常肾皮质；T2WI肿块常呈混杂信号，周边可有低信号带，代表假性包膜。
          • （2）肾静脉和下腔静脉内有瘤栓时，流空信号消失。
          • （3）增强检查：肿块有明显不均一强化。
    • （三）肾盂癌
      • 【临床与病理】
        • 1．流行病学：好发于40岁以上的男性。
        • 2．临床表现：无痛性全程血尿，肋腹部疼痛，瘤体较大或并肾积水时可触及肿物。
      • 【影像学表现】
        • 1．尿路造影：肾盂肾盏内形态不规则的充盈缺损，肾盂肾盏可有扩张、移位、变形。
        • 2．超声检查：肾窦变形，内有低回声团块；可有肾积水。
        • 3．CT和MRI
          • （1）肾窦区肿块，肿块较大时可侵犯肾实质。
          • （2）增强检查：肿块有轻度强化。
          • （3）MRU检查可清楚显示肿瘤所致的充盈缺损。
    • （四）肾囊肿与多囊肾
      • 【临床与病理】
        • 1．单纯性肾囊肿，临床多无症状。
        • 2．多囊性肾病（polycystic renal disease）简称多囊肾，为遗传性病变，成人型多见，常合并多囊肝。
      • 【影像学表现】
        • 1．单纯性肾囊肿
          • （1）尿路造影检查：局部肾盏肾盂受压。
          • （2）超声检查：肾实质内单或多发类圆形液性无回声区，边缘光滑锐利，后方和后壁回声增强。病变可向肾外突出。
          • （3）CT和MRI：
            • 1）病变形态同超声所见，分别呈均一水样密度和信号强度。
            • 2）增强检查：无强化。
        • 2．成人型多囊肾
          • （1）尿路造影检查：双侧肾盏肾盂普遍受压、拉长、变形和分离，呈“蜘蛛足”状改变。
          • （2）超声、CT和MRI：均可发现双肾布满多发大小不等囊肿，其回声、密度和信号特征均类似于单纯性囊肿。
    • （五）肾血管平滑肌脂肪瘤
      • 【临床与病理】
        • 1．流行病学：常见于40～60岁女性，约20％并有结节性硬化。
        • 2．临床表现：早期可无症状，肿瘤较大偶可触及肿块，血尿少见。
      • 【影像学表现】
        • 1．尿路造影：肿瘤小时可无异常所见，大时显示肾盏肾盂受压、变形和移位。
        • 2．超声检查
          • （1）肾实质内边界锐利的强回声团块，大者突向肾外且回声不均。
          • （2）CDFI在较大瘤灶的周边或内部有短线状动脉血流信号。
        • 3．CT和MRI
          • （1）肾实质不均质肿块内含脂肪性低密度或信号强度灶。
          • (2)T2WI脂肪抑制后高信号脂肪灶转变为低信号，具有特征。
          • （3）CT和MRI可检出肿瘤合并的出血。
    • （六）肾与输尿管先天异常
      • 1．肾盂、输尿管重复畸形：即一侧或双侧肾分为上、下两部分，各自有肾盂和输尿管。
      • 2．异位肾
        • （1）系胚胎发育中，肾上升过程发生异常所致。
        • （2）多位于盆腔，少数位于膈下，甚至后纵隔内。
      • 3．肾缺如又称孤立肾。缺如侧无肾结构且无异位肾，肾床为肠管等结构占据，健侧肾代偿性增大。
      • 4．马蹄肾：为两肾上或下极相互融合，状如马蹄。可并有肾积水和结石。
    • （七）肾与输尿管结核
      • 【临床与病理】
        • （1）临床表现：为尿频、尿痛、脓尿或血尿，并有消瘦、乏力和低热症状。肾结核：多为继发性
        • （2）病变向下蔓延则引起输尿管结核。
      • 【影像学表现】
        • 1．尿路造影
          • （1）肾小盏边缘不整，如虫蚀状。
          • （2）当肾实质干酪性坏死灶与肾小盏相通时，可见其外侧有一团对比剂与之相连；病变进展时，排泄性造影常不显影；逆行性造影则显示肾盏和肾盂共同形成一大而不规则的囊。
          • （3）输尿管结核表现管腔边缘不整、僵直或呈串珠状表现。
        • 2．超声检查：肾和输尿管结核表现多样，不具特征。
        • 3.CT
          • （1）较早期为肾实质内低密度灶，边缘不整。
          • （2）增强检查：可有对比剂进入。
          • （3）严重时呈多囊状低密度灶，密度高于尿液。
          • （4）可见点状或不规则钙化，甚至全肾钙化。
        • 4.MRI
          • （1）肾实质的干酪坏死灶、空洞和扩张的肾盏、肾盂依其内容而有不同信号强度。
          • （2）MRU也可清楚显示肾盏、肾盂和输尿管的异常改变。
• 第二节 膀胱
  • 一、基本病变表现
    • 基本病变表现包括：①膀胱大小、形态异常。②膀胱壁增厚。③膀胱内团块。
  • 二、疾病诊断
    • （一）膀胱结石
      • 【临床与病理】
        • 膀胱结石主要见于男性，多为10岁以下儿童或老年人。
      • 【影像学表现】
        • 1．X线检查：阳性结石：表现为耻骨联合上方圆形或椭圆形致密影，大小不等，边缘光滑或毛糙，密度均匀、不均或分层。
        • 2．超声检查：表现为膀胱内强光团，后方伴声影，并随体位改变而移动。
        • 3．CT和MRI和T2WI上皆呈明显低信号。
          • （1）CT：表现为膀胱腔内致密影，即使阴性结石，密度也常显著高于其他病变。
          • （2）MRI：结石在T1WI
    • （二）膀胱癌
      • 【临床与病理】
        • 1．流行病学：常见于40岁以上男性。
        • 2．病理：主要为移行细胞癌，少数为鳞癌和腺癌。
        • 3．临床表现：主要为无痛性血尿，可伴有尿痛和尿急。
      • 【影像学表现】
        • 1．膀胱造影
          • （1）部位：最多见于膀胱三角区。
          • （2）常单发，也可多发。
          • （3）腔内的结节状或菜花状充盈缺损，表面多凹凸不平；或仅显示局部膀胱壁僵硬。
        • 2．超声、CT和MRI检查
          • （1）易于发现膀胱癌向腔内生长所形成的肿块，也易于显示膀胱壁增厚。
          • （2）可发现膀胱癌对周围组织和邻近器官的侵犯，以及盆腔淋巴结转移。
• 第三节 肾 上腺
  • 一、检查技术
    • 1．超声检查：常作为首选检查方法，但不能发现较小的肿块和肾上腺增生。
    • 2．CT检查：肾上腺病变最佳检查方法。
    • 3．MRI检查：具辅助诊断价值。
  • 二、基本病变
    • 1．肾上腺大小的改变：肾上腺皮质增生或萎缩。
    • 2．肾上腺肿块
      • （1）大小：
        • 1）良性肿瘤一般较小，直径多在3cm以下。
        • 2）恶性肿瘤或非功能性肿瘤常较大，直径多在5cm以上。
      • （2）肿块的单侧或双侧性：
        • 1）单侧：多为肾上腺肿块。
        • 2）双侧：常见于双侧肾上腺转移瘤、嗜铬细胞瘤、肾上腺腺瘤，结核（干酪化期）。
      • （3）肿块的回声、密度和信号强度。
  • 三、疾病诊断
    • （一）肾上腺增生
      • 【临床与病理】
        • 根据发生的组织细胞种类不同分为
          • （1）库欣综合征（Cushing syndrome）。
          • （2）原发醛固酮增多症（Conn综合征）。
          • （3）先天性肾上腺皮质增生。
      • 【影像学表现】
        • 1．CT检查：双侧肾上腺弥漫性增大，侧支厚度大于10mm和（或）面积大150m㎡，密度和形态正常。
        • 2．超声和MRI检查：表现类似CT检查所见。回声和信号强度同于正常肾上腺。
    • （二）肾上腺肿瘤
      • 肾上腺腺瘤
        • 【临床与病理】
          • 分为功能性或非功能性腺瘤。后者较常见。
        • 【影像学表现】
          • （1）CT检查：
            • 1）常为单侧性，肾上腺圆形或椭圆形肿块，边缘光滑。
            • 2）增强检查：肿块强化且廓清迅速。
          • （2）超声和MRI检查：
            • 1）不同腺瘤的形态和大小同CT检查所见。
            • 2）超声：腺瘤呈低或弱回声。
            • 3)MRI:T1WI和T2WI上均类似肝实质信号，脂肪抑制后信号强度明显下降特征。
      • 肾上腺皮质癌
        • 【临床与病理】
          • 分为功能性和非功能性皮质癌。
        • 【影像学表现】
          • （1）超声、CT和MRI平扫：
            • 1）较大的肾上腺肿块，直径常超过7cm，呈类圆、分叶状或不规则形。
            • 2）肿块内部呈混杂回声、密度和信号强度。
          • （2）增强CT或MRI检查：
            • 1）肿块呈不均匀强化。
            • 2）可见下腔静脉瘤栓和（或）淋巴结、肝、肺等部位转移灶。
      • 肾上腺嗜铬细胞瘤
        • 【临床与病理】
          • （1）流行病学：
            • 1）可发生于任何年龄，以20～40岁多见。
            • 2）10％肿瘤位于肾上腺外，10％为多发，10％为恶性。
          • （2）临床表现：
            • 1）阵发性高血压，发作数分钟后症状缓解。
            • 2）实验室检查：儿茶酚胺代谢物显著高于正常值。
        • 【影像学表现】
          • （1）CT：单侧、偶为双侧性肾上腺肿块，圆形或椭圆形，直径多在3cm以上。
          • （2）超声：呈实性低或中等回声、密度类似肾脏。
          • (3)MRI:T1WI上为低信号，T2WI上呈高信号。
          • （4）CT和MRI增强：肿块实体部分明显强化。
      • 肾上腺转移瘤
        • 【临床与病理】
          • （1）肾上腺转移瘤多为肺癌转移，也可为乳腺癌、甲状腺癌。
          • （2）肾上腺转移瘤开始发生的部位是髓质，其后累及皮质。
        • 【影像学表现】
          • （1）双侧或单侧肾上腺肿块，圆形、椭圆形或分叶状，大小不等。
          • （2）肿块的回声、密度或信号强度可均一或不均。
          • （3）CT或MRI增强：肿块为均一或不均一强化。
• 医学影像学 015 泌尿系统和肾上腺