脑血管病

执业医师神经病学脑血管病变知识梳理，包括TIA，缺血性脑卒中，脑出血，蛛网膜下腔出血等。希望对大家备考有所帮助。

脑血管病

• 短暂性脑缺血发作（TIA）
  • 病因
    • 栓塞和血流动力学改变
  • 表现
    • 50-70岁，男性多见，多持续5-20分钟，1小时内恢复，不超过24小时，不留后遗症，影像学无缺血征象
  • 临床表现
    • 颈内动脉系统TIA
      • 大脑中动脉多见，对侧单瘫常见
        • 中午接单累瘫了
      • 颈内动脉主干：眼动脉交叉瘫，Honer征交叉瘫
      • 大脑前动脉：人格情感障碍，对侧下肢无力
    • 椎基底动脉系统TIA
      • 眩晕、平衡障碍、复试等
      • 脑干下部网状结构缺血：跌倒发作
      • 大脑后动脉颞支缺血：短暂性全面遗忘综合征
      • 双侧大脑后动脉距状支缺血：一过性黑矇
  • 治疗
    • 首发或非心源性
      • 抗血小板聚集药物：阿司匹林联合氯吡格雷首选，可加用调脂药，如他啶类
    • 反复发作和心源性
      • 加用抗凝药，如华法林、肝素
• 缺血性脑卒中
  • 脑梗死
  • 病因分型
    • TOAST分型
      • 颅内大动脉粥样硬化性卒中
        • 最常见
      • 心源性栓塞
        • 多累及前循环系统
      • 小动脉硬化性卒中
        • 腔隙性梗死
      • 其他少见病因
        • 脑动脉夹层、烟雾病、各种类型的动脉炎、结缔组织病、血液高凝、遗传性疾病
      • 不能确定病因
        • 隐源性卒中
  • 临床分型
    • 前循环梗死：大脑中动脉分支豆纹动脉最常见
    • 后循环梗死：椎基底动脉综合征最常见
    • 分水岭梗死：边缘带梗死
      • 相邻两血管供血区分界处的梗死
      • 皮质前型
        • 大脑前动脉与大脑中动脉皮质交界区，位于额中回
      • 皮质后型
        • 大脑后动脉与大脑中动脉皮质交接区，位于顶、枕、颞叶交界区
      • 皮质下型
        • 皮质支与深穿支交界区，位于深部白质
  • 临床表现
    • 一般表现
      • 老年人+TIA等+静态发病，24h内达到高峰。
    • 不同动脉支配区梗死的临床表现
      • 前循环梗死
        • 大脑中动脉（MCA）豆纹动脉最常见
          • 典型三偏综合征
      • 后循环梗死
        • 椎基底动脉堵塞
          • 闭锁综合征
            • 脑桥梗死
              • 双侧闭塞
            • 神志清楚，四肢瘫痪、面无表情，不能言语，仅能通过眼球运动示意。
            • 闭眼上断桥，神清跑不了
          • 大脑脚综合征
            • 韦伯综合征
            • 中脑穿支动脉闭塞
              • 单侧闭塞
            • 动眼神经交叉瘫
              • 左侧动眼神经（瞳孔对光反射异常，上睑下垂等）
              • 对侧上下肢肢体瘫痪
            • 穿支大脑脚，同侧眼不好
          • 延髓背外侧综合征
            • 小脑后下动脉闭塞
            • 眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经和损害）
            • 交叉性感觉障碍→同侧面部痛、温觉缺失，对侧偏身痛、温觉缺失。
            • 同侧舌咽、迷走神经麻痹→吞咽困难、构音障碍、咽反射消失
            • 同侧小脑共济失调
            • 同侧Horner征
    • 特殊类型脑梗死
      • 大面积梗死+血流再灌注时产生出血
        • 出血性梗死
      • 小面积梗死+无临床表现+影像学检查异常
        • 静止性梗死
      • 起病后数天+病情进行性加重
        • 进展性卒中
  • 辅助检查
    • 颅脑CT
      • 6小时内多正常，24h后病灶呈边界不清低密度改变
    • 颅脑MRI
      • 缺血时首选检查
      • 起病数小时后病灶呈T1低信号，T2高信号改变
      • 弥散加权成像（DWI）
        • 2h内即可早期诊断。
    • 脑血管检查
      • 评估血管通透性及血管壁情况
        • 有创检查
  • 治疗
    • 静脉溶栓
      • 首选
      • 首选重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）
        • 4.5h
      • 次选尿激酶
        • 6h
      • 禁忌
        • 血压＞180/110mmHg+近期有重大手术、脑梗死等
        • 脑出血、蛛网膜下腔出血史+PLT＜100*10^9/L
    • 动脉取栓
      • 有溶栓禁忌症
    • 未接受溶栓48h内或溶栓24h后
      • 阿司匹林抗血小板聚集
    • 脑水肿和颅内高压
      • 甘露醇、甘油果糖等
    • 扩容
      • 右旋糖酐→稀释血液（稀释血栓）
    • 心源性脑栓塞
      • 不推荐抗凝
  • 二级预防
    • 抗栓治疗
      • 所有缺血性脑卒中应尽早行抗血小板聚集治疗
    • 低密度脂蛋白胆固醇水平
      • 控制在自基线下降50%或＜1.8mmol/l
    • 目标血压
      • ＜140/90mmHg
    • 血管介入治疗
      • 颈动脉内膜剥离术或动脉成形和支架植入术
• 脑出血
  • 内科特点
    • 非外伤性脑实质内出血
  • 病因
    • 高血压病合并细小动脉硬化最常见
  • 临床表现
    • 一般表现
      • 多在情绪激动或运动突然发病，颅内压升高，可有不同程度的意识障碍、嗜睡等
    • 特殊表现（局限性定位）
      • 基底节出血
        • 最常见的脑出血类型
        • 壳核出血
          • 最常见，其中豆纹动脉破裂最常见，典型三偏征
        • 丘脑出血
          • 对侧偏瘫及偏身感觉障碍，感觉障碍＞运动障碍
        • 尾状核出血
          • 头痛、呕吐、颈强直及精神症状等
      • 脑叶出血
        • 顶叶
          • 最常见的脑叶出血
          • 偏身感觉障碍，对侧下象限盲，非优势半球受累出现构想障碍
        • 额叶
          • 偏瘫、尿便障碍、Broca失语
        • 颞叶
          • Wernicke失语、精神症状、对侧上象限盲
        • 枕叶
          • 视野受损
      • 脑干出血
        • 中脑
          • 轻者：一侧或双侧动眼神经不全麻痹、眼球不同轴、同侧肢体共济失调
          • 重者：死亡
        • 脑桥
          • 少量：交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，无意识障碍
          • 大量：累计双侧，出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、中枢性高热等。
      • 延髓
        • 突发意识障碍，影响生命体征
      • 小脑
        • 少量：患侧共济失调，眼震颤，多无瘫痪
        • 大量：小脑蚓部出血，迅速进展，昏迷等脑干受压表现
      • 脑室
        • 原发性
          • 脉络从血管或室膜下血管破裂出血
          • 呕吐、头疼、昏迷等
        • 继发性
          • 血液进入脑室
          • 呕吐。头疼、昏迷等
  • 辅助检查
    • CT
      • 首选
      • 急性期可见高密度血肿
    • MRI和MRA
      • 急性期不如CT
      • 刻观察脑出血的演进过程
  • 治疗
    • 卧床休息，就近治疗
    • 降低颅内压最重要：不建议使用激素。
    • 高血压处理
      • 血压＞200mmHg/150mmHg时降压
    • 手术适应症
      • 小13，丘15，壳30
      • 小脑出血≥10ml、直径≥3cm
      • 基底核区壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml
      • 重症脑室出血
      • 合并脑血管急性、动脉瘤等
• 蛛网膜下腔出血
  • 概述
    • 原发性
      • 脑底或脑表面血管病变破裂，血液流入蛛网膜下腔
    • 继发性
      • 脑内血肿穿破脑组织，血液流入蛛网膜下腔
  • 病因
    • 颅内动脉瘤约占50-80%，血管畸形约占10%
  • 临床表现
    • 出血症状
      • 中青年+情绪激动、用力、排便、咳嗽等+突发全头痛+脑膜刺激征+眼部症状、精神症状及其他症状
    • 动脉瘤的定位症状+血管畸形的定位症状
      • 少见的压迫症状
    • 常见并发症
      • 再出血→病情稳定后再次发作，剧烈头痛、呕吐、癫痫发作、昏迷，甚至去脑强直发作，复查脑脊液为鲜红色
        • 主要死因
      • 脑血管痉挛→波动性轻偏瘫或失语，较少见
  • 辅助检查
    • 头部CT
      • 脑沟、脑池密度增高
    • DSA
      • 金标准，明确有无动脉瘤
  • 治疗
    • 对症治疗
    • 急性期绝对卧床4-6周，加压选择尼莫地平、拉贝洛尔等
    • 动脉瘤夹闭手术（介入）：预防出血最有效