人卫第8版《流行病学》——第九章《预防策略》

本章主要介绍流行病学的一项经常性实践——预防策略，该策略贯穿疾病自然史全过程，大家需要重点学习的是三级预防的思想并且学会灵活的运用这些知识哦

第九章 预防策略

• 健康
  • 个体健康
    • 1948年：健康（health）是身体、心理和社会幸福的完好状态，而不仅是没有疾病和虚弱
    • 1986年：要实现身体、心理和社会幸福的完好状态，人们必须要有能力识别和实现愿望、满足需求以及改善或适应环境
  • 人群健康
    • 健康不仅是每个个体的特征，也可以作为一个场所、一个地区或一个国家中整个人群的特征，即人群健康（population health）或集体健康（collective health）
    • 特点
      • 1、人群健康特征可以由个体特征直接衍生而来
        • 例如，人群的平均血胆固醇水平是个体血胆固醇水平的一个算术平均数
      • 2、有一些人群特征，虽然源自个体特征，但被看作是一种全新的属性
        • 如群体免疫力（herd immunity）
  • 影响健康的因素
    • 健康是众多因素综合作用的结果
    • 人类生态系统模型
      • 模型的中心表示个体健康，包括生理、心理和精神三个层面
      • 影响个体健康的因素用三个嵌套的环形表示，即家庭、社区和人造环境、文化和生物圈
      • 在家庭和社区水平，影响因素又被分为四组，即个体行为（生活方式）、人体生物学、物质环境和心理社会经济环境
      • 上述四组因素之间还有三个特别的联系
        • 一是以诊疗疾病为目的的医疗体系，主要关注人体生物学和个体行为
        • 二是工作场所中的物质环境和心理社会经济环境对个体健康的影响
        • 三是生活方式，它是在特定社区和文化背景下个体行为与心理社会经济环境交互作用的结果
    • 健康的决定因素（determinants of health）
      • 包括：收入和社会状况，受教育水平，饮用水、空气、工作场所、住宅、社区和道路等各种环境，社会支持网络，个体遗传特征，卫生服务，性别等
    • 三大类
      • 个体因素
        • 遗传和生物学因素
          • 如遗传基因、性别、年龄
        • 生活方式因素
          • 如个体的卫生习惯，对饮食、烟草
        • 社会经济状况因素
          • 如收入、受教育程度
      • 环境因素
        • 自然环境
          • 如空气、水、土壤、食物等
        • 建成环境（built environment）
          • 指人为建设或改造的建筑物、场所、设施等
        • 社会和经济环境
          • 如由家庭成员、朋友、同事和社区成员构成的社会支持网络
      • 卫生服务因素
        • 如卫生服务的质量、可获得性、可及性和可负担性，服务提供者的能力等
  • 医学模式
    • 生物医学模式
      • 生物医学模式（bionedical model）是建立在经典的西方医学基础之上，尤其是细菌论基础之上的医学模式
      • 在生物医学模式下，所谓健康就是没有疾病。而疾病是由生物学因素作用的结果
      • 治疗的是疾病而不是病人
    • 生物-心理-社会医学模式
      • 是从生物、心理和社会等方面来观察、分析和思考，并且处理疾病和健康问题的科学观和方法论
      • 健康是一个积极的概念，涵盖生理、心理、精神和社会四个层面
      • 影响健康的因素不只是个体生物学因素，还包括生活方式因素及外界各种环境因素，是多种因素综合作用的结果。
      • 在这种认识的基础上，疾病的预防、管理和康复及促进健康要比疾病治疗更为重要
• 预防策略与措施
  • 策略与措施
    • 策略（strategy）：是为了实现某一特定目标而制定的引领全局的指导思想、行动方针，属于战略性和全局性的
    • 措施：是为了实现预期目标所采取的具体方法、步骤、是具体防制手段、是战术性和局部的
    • 只有在有效策略的指导下，采取对疾病或健康问题行之有效的一系列必要的措施，才能达到预期的效果
  • 疾病预防
    • 概述
      • 疾病预防（disease prevention）：预防疾病（或伤害）和残疾发生，阻止或延缓其发展的一系列活动
      • 主要目的：消灭或消除疾病（或伤害），或将疾病（或伤害）和残疾对生活质量的影响降到最低，如果这些难以实现，至少推迟疾病的发生，或延缓疾病和残疾的发展
      • 消灭（eradication）：是指通过监测和围堵等措施，消灭传染病病原体，从而终止所有的疾病传播
        • 全球只有天花一种疾病得以消灭
      • 消除（elimination）：是将疾病的传播减少到事先规定的一个非常低的水平，但不是消灭某一疾病
    • 疾病自然史
      • 易感期（stage of susceptibility）
      • 亚临床疾病期（stage of subclinical disease，preclinicalphase）
        • 传染病中常用潜伏期（incubation period）表示病原体侵入机体至开始出现临床症状和体征的一段时间
        • 而在慢性非传染性疾病中，则用诱导期（induction period）表示从暴露于病因因子到疾病开始所经历的时间
        • 用潜隐期（latency period）表示从暴露于病因因子到出现疾病表现所经历的时间
          • 关于潜隐期，还有另外一种常用的定义，即从疾病开始到出现疾病表现所经历的时间，这时潜隐期紧接着诱导期之后，两个阶段不重叠
        • 潜隐期包含诱导期
      • 临床疾病期（stage of clinical disease）
      • 康复期（stage of recovery）
    • 疾病的三级预防
      • 三级预防是以全民为对象，以健康为目标，以预防疾病为中心的预防保健原则，是预防医学工作的基本原则与核心策略
      • 第一级预防（primary prevention）/病因预防
        • 是在疾病（或伤害）尚未发生时针对病因或危险因素采取措施，降低有害暴露的水平，增强个体对抗有害暴露的能力，预防疾病（或伤害）的发生，或至少推迟疾病的发生
        • 第一级预防应该是消灭或消除疾病（或伤害）的根本措施
        • 高危人群策略：是以临床医学思维为导向的实现第一级预防的策略。高危策略是对未来发病风险高的一小部分个体，针对致病危险因素采取有针对性的措施，降低危险暴露水平及其未来发病的风险
          • 高危策略对资源的利用可能更符合成本效益原则
          • 高危策略在本质上就是要求少数人在行为上必须与众不同，这无疑限制了这种策略的效果
        • 全人群策略：是以公共卫生思维为导向的实现第一级预防的策略。是通过消除有害暴露，尤其是那些个体难以觉察或控制的环境暴露，或针对人群中有害暴露的决定因素，即病因的原因采取措施，降低整个人群有害暴露的水平，进而降低人群总的疾病负担
          • Geoffrey Rose的风险悖论理论，大部分的病例是出自低或中等暴露水平的人群，仅小部分病例来自高暴露、高风险人群。换句话说，分布曲线中段的大部分人仅暴露于小幅增加的风险，但是相比那些位于分布尾端、风险很高的小部分人，前者贡献的病例更多
          • 采取全人群策略时，由于更大多数的人受益，即使平均每个人因预防而获得的收益微不足道，但是给整个人群带来的总健康收益非常可观，也就是我们说的商业中的薄利多销的原则
          • 相应的预防悖论就是，一项预防措施可以为整个社区带来巨大的收益，而平均每个个体却所得甚少
        • 进一步划分
          • 根本预防或初始预防（primordial prevention）：根本预防是公共卫生和健康促进的任务，即采取行动和措施以阻止来自环境、经济、社会、行为、文化生活等方面能够增加疾病危险性的因素的出现和流行
          • 零级预防：是指以政府为主体，多部门参与，通过制定法规、政策或指南，并采取措施，防止可能引发公共卫生事件的各种不良因素的出现
            • 其核心是通过制定科学的政策、立法和有效的实施，改变危险因素赖以产生和发 展的自然和社会环境，从而避免或限制这些因素的发生
      • 第二级预防（secondary prevention）/“三早”预防
        • 早发现、早诊断、早治疗。第二级预防是在疾病早期，症状体征尚未表现出来或难以觉察，通过及早发现并诊断疾病，及时给予适当的治疗，有更大的机会实现治愈；或者如果疾病无法治愈，可以通过治疗阻止疾病发展到更严重的阶段或至少减缓发展进程，减少对更复杂的治疗措施的需要
        • 疾病的早发现可通过筛检、病例发现、定期体检等实现
      • 第三级预防（tertiary prevention）/临床预防或疾病管理（disease management）
        • 第三级预防发生在疾病的症状体征明显表现出来之后。早期，通过适当的治疗缓解症状，预防疾病进一步恶化，预防急性事件的发生和复发，预防合并症和残疾的发生。到了疾病晚期，通过早期发现和管理合并症，对已经发生的残疾进行康复治疗，最大限度的恢复个体的机体功能和社会功能，提高生活质量，延长寿命
        • 第三级预防旨在降低疾病和残疾给个体、家庭和社会带来的负担
• 健康保护与健康促进
  • 健康保护
    • 健康保护（health protection）又称健康防护，即采取有针对性的措施保护个体或人群免受来自外界环境的有害物质（如生物、物理、化学类有害物质）对健康的威胁
    • 健康保护措施
      • 医学类措施、环境工程措施、经济措施、法律措施
      • （1）消除外界环境中的有害物质或将其控制到不会对人体健康造成有害影响的水平
        • 巴氏杀菌
      • （2）为个体提供保护屏障
        • 使用个人防护用品如防护服
      • （3）增强个体对抗有害物质的能力，或暴露后采取措施以预防发病或减轻发病时的症状
        • 疫苗
  • 健康教育
    • 健康教育（health education）是通过信息传播和行为干预，帮助个体和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，在获得信息、提升认识的前提下，自愿采纳有利于健康的行为和生活方式的教育活动与过程
    • 健康教育更注重使受教育的对象产生内化的过程，突出了个体在改变行为方面的自愿性。健康教育在三级预防中都可以发挥作用
  • 健康管理
    • 健康管理是对个人或人群的健康危险因素进行全面监管的过程，其目的是以最小的投入获取最大的健康目的
    • 与一般健康教育不同的是，健康管理是根据个人的健康状况来进行评价，即根据个人的疾病危险因素，由医生进行个体指导，动态追踪危险因素并及时进行干预
    • 健康管理服务的主要内容包括：健康体检，健康检测、健康风险评估与干预，健康教育与咨询服务，健康监测与医学物联网服务，慢性病风险筛查与跟踪管理
  • 健康促进
    • 健康促进（health promotion）是增强人们控制影响健康的因素，改善自身健康的能力的过程
    • 是一个综合的社会和政治活动过程，不仅包括直接加强个体行为和生活技能的健康教育，使人们知道如何保持健康；还包括通过政策、立法、经济手段和其他形式的环境工程，改善社会、经济和环境条件以减少它们对大众和个体健康的不利影响的社会行动，从而营造社会支持性的环境，促使人们实施维护和改善健康的行为
• 国内外疾病预防策略与实践
  • 中国预防为主卫生工作方针的发展
    • 我国朴素的预防医学思想起源很早
      • 《黄帝内经》之《素问·四气调神大论》中这样描述："……是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。“
    • 秦汉时期，已应用狂犬脑敷于被狂犬咬伤的伤口，预防狂犬病
    • 1932——1937年间陈志潜教授在晏阳初的密切配合下，在河北省定县开展了一项农村卫生项目
    • 新中国成立后，预防为主一贯作为新中国卫生工作的方针之一
    • 1950年第一届全国卫生工作会议上确定了“面向工农兵、预防为主、团结中西医”为新中国卫生工作的方针
    • 1991年七届全国人民代表大会四次会议通过的《国民经济和社会发展十年规划和第八个五年计划纲要》中，再次确立了我国新时期卫生工作方针为"预防为主、依靠科技进步、动员全社会参与、中西医并重、为人民健康服务"，同时把医疗卫生工作的重点放在农村
    • 1997年发布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出新时期卫生工作的方针为：“以农村为重点、预防为主、中西医并重、依靠科技与教育、动员全社会参与、为人民健康服务、为社会主义现代化建设服务”
    • "2016年8月19日至20日召开的全国卫生与健康大会上，提出了新时期我国卫生与健康工作新方针："以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。”
  • 当代全球主要健康策略
    • 实现“2000年人人享有健康”这一战略目标的基本策略和关键途径是：初级卫生保健
    • 1977年第30届世界卫生大会上，WHO的成员国一致通过了一项全球性战略目标："2000年人人享有健康“
      • ①人们在其生活和工作的家庭、学校和单位中都能保持健康
      • ②人们将运用更有效的方法预防疾病，减轻不可避免的疾病和伤残所带来的痛苦，并且更好地成长、变老，最后安乐地死去
      • ③所有卫生资源在全体社会成员中均等分配
      • ④所有个体和家庭，通过自身积极地参与，以可接受和可负担的方式享受基本的卫生保健
      • ⑤人们将意识到自己有能力摆脱可以避免的疾病负担，塑造自己和家人的生活，赢得健康，并且明白疾病不是不可避免的
    • 1981年第34届世界卫生大会上通过了"2000年人人享有健康的全球策略"（global strategy for heall by the year 2000）。其中还增加了“使用一切可能的方法，通过影响生活方式、控制物质和心理社会环境来预防和控制非传染性疾病和促进心理健康"的内容。
    • 1986年在渥太华召开了首届国际健康促进大会（lnternational Conference on Health Promotion），通过了《渥太华宣言》（Otaua Charter for Henlah Promotion），正式提出了健康促进的基本概念和理论，对于健康促进的发展具有里程碑意义
      • 三个手段：①倡导（advocate）；②增权（enable）；③协调（mediate）
      • 五个行动策略包括：①制订促进健康的公共政策（build healthy public policy）；②创造支持性环境（create supportive environments）；③加强社区的行动（strengthen community actions）；④发展个人技能（develop personal skills）；⑤调整卫生服务方向(reorient health services)
  • 健康中国战略
    • 2008年，为积极应对我国主要健康问题和挑战，原卫生部启动了"健康中国2020"战略
    • “健康中国”战略是一项旨在全面提高全民健康水平的国家战略，是在准确判断世界和中国卫生改革发展大势的基础上，在深化医药卫生体制改革实践中形成的一项需求牵引型的国民健康发展战略
    • 2016年8月26日，中共中央政治局召开会议，审议通过"健康中国2030"规划纲要。会议强调，“健康中国2030”规划纲要是今后15年推进健康中国建设的行动纲领