神经系统检查

诊断学神经系统检查，内容有脑神经检查、运动功能检查、感觉功能检查、神经反射检查、自主神经功能检查，红色部分是易考点，思路还是比较清楚的，背了大概可以过。

神经系统检查

脑神经检查

单纯感觉神经有：嗅神经、视神经和位听神经 单纯运动神经有：动眼神经、滑车神经、展神经、副神经和舌下神经

嗅神经

1.先询问有无主观感觉障碍。 2.嘱患者闭目，闭塞一侧鼻孔，用挥发性物质（如香皂、牙膏）轮流置于受检鼻孔，嘱其说出嗅到的气味。 不可用醋酸、酒精或福尔马林，以免刺激鼻粘膜中三叉神经末梢。

视神经

①远视力：距离5米。 ②近视力：距离30厘米。 正常人视野 鼻侧65° 颞侧91 °上方56 ° 下方74 ° 眼底检查：正常眼底的视神经乳头为圆形或卵圆形，边缘清楚。色淡红，生理凹陷清晰。动脉色红，静脉色暗，其比例为2：3。

动眼神经、滑车神经、展神经

动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球向内、向上、向下活动障碍；瞳孔散大，对光及调节反射消失。

滑车神经麻痹：眼球向下及向外运动减弱。

展神经麻痹：眼球不能向外转动，内斜。

动眼神经/视神经受损：瞳孔反射异常

三叉神经（损伤时，直接或间接反射均消失）

面部感觉

周围性：患侧患支（眼支、上颌支、下颌支）分布区域各种感觉缺失

核性：呈葱皮样感觉障碍

角膜反射：用棉絮轻触角膜外缘，双眼瞬目动作。（注意勿触及睫毛、巩膜或瞳孔前面），正常反应为双侧的瞬目动作，触及角膜侧为直接角膜反射，未触及侧为间接角膜反射。

运动功能：作咀嚼动作比较双侧颞肌、咬肌有无力弱。张口——上下颌门齿中缝为标准，判定下颌有无偏斜（如有，则该侧翼肌瘫痪），下颌偏向病侧。

面神经（面部表情肌+舌前2/3味觉）（损伤时，直接反射消失，间接反射存在）

运动功能：运动面部肌肉（如蹙额、皱眉、闭眼、示齿、微笑、吹哨、鼓腮等），观察有无瘫痪及对称。

中枢性面瘫：中枢性（皮质脑干束）损害时仅表现病灶对侧眼裂以下面肌瘫痪。

周围性面瘫：一侧面神经周围性（核或核下性）损害时，患侧所有面部表情肌瘫痪，表现患侧额纹变浅、皱眉不能、闭眼无力或不全、鼻唇沟变浅，口角下垂并歪向健侧，鼓腮和吹哨时患侧漏气，示齿时口角歪向健侧。

味觉检查：用棉棒蘸有味溶液——酸、甜、苦、咸涂在患者伸出的舌面上，用约定记号方式表示，每次查完一侧或换用一种溶液前应先嘱患者漱口。

位听神经（分为蜗神经和前庭神经）

听力检查

前庭功能检查

舌咽神经、迷走神经

运动： 声音嘶哑；张口——悬雍垂居中；双侧软腭对称；说“啊”——悬雍垂居中、两侧软腭的上抬一致。

一侧神经受损-该侧软腭上抬减弱，悬雍垂偏向健侧

双侧神经麻痹-悬雍垂虽居中，但双侧软腭上抬受限，甚至完全不能上抬

咽反射：压舌板轻触两侧咽后壁，出现咽肌收缩和舌后缩，并有恶心反应。

感觉：舌后1/3的味觉减退为舌咽神经损伤

副神经：支配胸锁乳突肌和斜方肌，副神经受损时，向对侧转头及同侧耸肩无力或不能。

舌下神经：单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向患侧，双侧麻痹者不能伸舌。

运动功能检查

随意运动由锥体束司理，不随意运动由锥体外系和小脑司理。

肌容积：肌肉的体积

肌萎缩-下运动神经损害、肌肉疾病、长期失用

肌肉假性肥大（外观肥大、触之坚硬、肌力减弱）-进行性肌营养不良

肌力：肌肉运动时的最大收缩力

单瘫：单一肢体，如脊髓灰质炎

偏瘫：一侧肢体瘫痪，见于颅内病变、脑卒中

交叉性瘫痪：一侧肢体瘫痪、对侧颅神经损害，见于脑干病变

截瘫：双侧下肢瘫痪，见于脊髓外伤、炎症

肌张力

肌张力增高

痉挛状态/折刀现象：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，为锥体束损伤现象

铅管样强直/齿轮样强直：即使伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时各个方向的阻力增加是均匀一致的，为锥体外系损伤现象

肌张力降低-下运动神经元病变（周围神经炎、脊髓前角灰质炎）、小脑病变、肌源性病变

不自主运动：:患者意识清醒的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常运动，锥体外系损害表现.

震颤

静止性震颤：静止时明显，运动时减轻，睡眠时消失，常伴肌张力升高。见于震颤麻痹→帕金森综合征（搓丸样运动）

意向性震颤：休息时消失，动作时发生，越接近目的物越明显)→小脑损伤 扑翼样震颤→肝性脑病

舞蹈样运动：为一种迅速、无目的、无规律、不协调、粗大有力、以肢体远端为主的不自主运动。舞蹈病、儿童脑风湿性病变

手足徐动：肢体远端有规则、重复、缓慢而较持久的扭曲动作，出现各种程度的屈曲、伸直、外展、内收混合的运动。脑瘫、肝豆状核变性、脑基底节变性

共济运动

指鼻试验

小脑半球病变时患侧指鼻不准，接近鼻尖时动作变慢，并可出现动作性震颤，睁、闭眼无明显差别。

感觉性共济失调引起的指鼻不准在睁眼和闭眼时有很大差别，睁眼时动作较稳准，闭眼时很难完成动作

跟-膝-胫试验

小脑损害：动作不稳

感觉性共济失调：闭眼时动作难以完成

其他

快速轮替动作

闭目难立征

小脑病变：同侧倾倒

感觉性共济失调：睁眼闭眼区别大

姿势与步态

感觉功能检查

浅感觉检查

痛觉-障碍见于脊髓丘脑束损伤

触觉-障碍见于脊髓丘脑前束和后索病损

温度觉-障碍见于脊髓丘脑侧束损害

深感觉检查-后索病损

运动觉

位置觉

震动觉

复合感觉检查

皮肤定位觉-皮质病变

两点辨别觉-额叶病变

实体觉-皮质病变

体表图形觉-丘脑水平以上病变

神经反射检查

浅反射

角膜反射

腹壁反射：患者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋缘下T7-8 、脐平T9-10及腹股沟上T11-12的方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。

双侧消失：昏迷、急性腹膜炎

一侧消失：同侧锥体束病损

减弱或消失——可见于肥胖、老年人、经产妇（由于腹壁过于松弛）


提睾反射：竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。

双侧消失：L1-2病变

一侧减弱或消失：锥体束损害

跖反射：正常反应为足趾屈曲，反射消失为S1-2病变

肛门反射

深反射

肱二头肌反射：检查者前臂屈曲，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。C5-6

肱三头肌反射：前臂外展，半屈肘关节，以左手托抱病人的肘部，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴直上方的肱三头肌肌腱，反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。C6-7

桡骨膜反射：以左手轻托患者的前臂于半旋前位，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎突，便发生前臂屈曲和前臂旋前的运动。C5-6

膝反射：坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。L2-4

跟腱反射：被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。S1-2

阵挛

踝阵挛：嘱病人仰卧，髋关节与膝关节稍屈，一手持病人小腿，另手持住病人足的远端，用力使踝关节背屈，阳性反应是踝关节呈节律性伸屈运动。一般见于锥体束损伤。

髌阵挛：：病人仰卧，下肢伸直，检查者用拇食两指夹住髌骨上缘，突然向下方推动数次并维持，阳性反应为股四头肌肌腱收缩，髌骨出现连续上、下有节律的颤动。

病理反射:锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射

Babinski征（巴宾斯基征）：挠脚丫，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开（1岁半以内的儿童可出现）

Oppenheim征：挠胫骨

Gordon征：挠腓肠肌

Hoffmann征：反射中枢C7-T1，挠指甲，病人拇指内收，其余各指也呈屈曲动作即为阳性。

脑膜刺激征（脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅压增高）

颈强直：仰卧，一手扶其后头部上，一手置于前胸，被动屈颈，注意颈部有无抵抗。

Kernig征：：仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135°以上。伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。

Brudzinski征：：仰卧屈颈，阳性者可见双侧髋、膝屈曲；或一侧下肢膝关节屈曲位，检查者使该侧下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦发生屈曲。

自主神经功能检查

眼心反射：中指与食指压眼球20-30s，脉搏减少10-12次/分。迷走神经亢进者减慢>12次/分，迷走神经麻痹者无变化，交感神经功能亢进者脉搏不减慢甚至加快。

卧立位试验：由平卧突然直立，如脉搏增加>12次/分提示交感神经功能亢进；再由直立转为平卧，脉搏减慢>12次/分提示副交感神经功能亢进。

皮肤划痕试验：用竹签适度加压在受试者皮肤上划一条线，数秒钟后出现先白后红条纹。若白色条纹持续>5min提示交感神经兴奋性增高；若红色条纹增宽、隆起持续数小时，提示副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。

竖毛反射：搔划或用冰块刺激受试者颈部（或腋下）皮肤，引起立毛反应7-10s最明显，15-20s后消失。可帮助判断脊髓病灶。

发汗试验：淡碘酊涂布于皮肤，干后敷以淀粉，皮下注射毛果芸香碱10mg，作用于交感神经节后纤维而引起出汗，出汗处淀粉变蓝，无汗处颜色不变，以此判断交感神经障碍的范围

Valsalva动作