病理学心血管系统疾病高血压病

病理学心血管系统高血压病，根据人卫9版梳理。高血压病一般指高血压。 高血压（hypertension）是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。本图概述了高血压病的病因和发病机制、类型和病理变化等内容。

高血压病

• 概述
  • 血压一般指体循环动脉血压，由心室收缩射血、循环血量、动脉管壁顺应性、周围动脉阻力四个要素构成。
  • 原发性高血(90%~95%)
    • 又称特发性高血压
    • 高血压病，是一种原因未明、以体循环动脉压升高为主要表现的独立性全身性疾病
  • 继发性高血压（5%~10%)
    • 指患有某些疾病时出现的血压升高
    • 如：慢性肾小球肾炎、肾动脉狭窄、肾盂肾炎所引起的肾性高血压
  • 特殊类型高血压
    • 指妊娠高血压和某些疾病导致的高血压危象
    • 高血压脑病、颅内出血、不稳定性心绞痛、AMI、急性左心衰版肺水肿、主动脉缩窄及子痫
• 类型和病理变化
  • 良性高血压（缓进性，95%）
    • 功能紊乱期
      • 全身细小动脉间歇性痉挛收缩、血压升高，因动脉无器质性病变，痉挛缓解后血压可恢复正常
    • 动脉病变期
      • 此期表现为明显的血压升高，失去波动性，需服降压药
      • 细动脉硬化
        • 主要病变特征，玻璃样变，最易累及肾的入球动脉、视网膜动脉、脾中心动脉
        • ①细动脉长期痉挛+血管内皮细胞受长期高血压刺激——内皮细胞及基底膜受损，内皮细胞间隙扩大——通透性增加，血浆蛋白渗入血管壁中 ②同时SMC分泌大量细胞外基质——SMC因缺氧而变性坏死
        • 细胞壁逐渐由血浆蛋白、细胞外基质、坏死的SMC产生的修复性胶原纤维及蛋白多糖所代替——正常管壁结构消失——凝固成红染无结构均质的玻璃样物质——致细动脉壁增厚，管腔缩小甚至闭塞
      • 小动脉硬化
        • 主要累及肌型小动脉（肾小叶间动脉、弓状动脉、脑的小动脉）
        • 内膜胶原纤维及弹性纤维增生，内弹力膜增厚
        • 中膜SMC增生、肥大，不同程度的胶原纤维和弹力纤维增生，血管壁增厚，管腔狭窄
      • 大动脉硬化
        • 主要是动脉粥样硬化AS
    • 内脏病变期
      • 心脏病变
        • 左室肥大，是对持续性血压增高，心肌工作负荷增加的一种适应性反应
        • 向心性肥大
          • 左心室乳头肌和肉柱明显增粗，心腔不扩张，相对缩小
        • 离心性肥大
          • 晚期当左心室代偿失调，心肌收缩力下降时，逐渐出现心腔扩张
            • 严重者可出现心衰，预后不良
        • 高血压性心脏病，患者可有心悸，ECG显示左心室肥大和心肌劳损，严重者出现心衰
      • 肾脏病变
        • 肾小球动脉的玻璃样变+肌型小动脉硬化，管壁增厚，管腔狭窄——病变区的肾小球缺血发生纤维化、硬化或玻璃样变——相应肾小管因缺血而萎缩，间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润
        • 原发性颗粒性固缩肾
          • 双侧肾脏对称性缩小，质硬，表面凸凹不平，切面肾皮质变薄，皮髓质界限模糊，甚于和肾周围脂肪组织增多
        • 临床
          • 晚期病变肾单位增多，肾血流量逐渐减少，肾小球的滤过率逐渐降低
            • 水肿、蛋白尿、肾病综合征，严重者可出现尿毒症
      • 脑病变
        • 脑水肿或高血压脑病
          • 脑细小动脉硬化、痉挛——局部组织缺血，毛细血管通透性增加——脑水肿
          • 高血压危象
            • 头痛、头晕、眼花、呕吐、视力障碍、血压急剧升高、剧烈头痛、意识障碍、抽搐
        • 脑软化
          • 供血区脑组织缺血出现多数微梗死灶
          • 严重病例细小动脉壁可发生纤维素样坏死，并发血栓形成和微动脉瘤
          • 光镜下梗死灶组织液化坏死，形成质地疏松的筛网状病灶——后期坏死组织被吸收，由胶原组织增生来修复，形成胶质瘢痕
        • 脑出血
          • 高血压最严重，最致命的并发症，常为大出血
          • 常发生于基底节、内囊、其次为大脑皮白质、脑桥、小脑。出血范围扩大时可破入侧脑室
          • 脑血管细小动脉硬化使管壁变脆/血管壁弹性下降，局部膨出形成小动脉瘤和微小动脉瘤——血压突然升高——破裂性出血
          • 内囊出血：对侧肢体偏瘫、感觉消失 侧脑室：昏迷、甚至死亡 左侧脑：失语 脑桥出血：同侧面神经及对侧上下肢瘫痪 脑出血可因血肿占位及脑水肿，引起颅内高压并发脑疝形成
      • 视网膜病变
        • 视网膜中央动脉发生细动脉硬化
        • 血管迂曲，反光增强，动静脉交叉处出现压痕
        • 严重者视盘水肿，视网膜出血，视力减退
  • 恶性高血压（急进型，多见于青少年）
    • 血压显著升高，病变进展迅速，可发生高血压脑病或较早出现肾衰竭，或常出现视网膜出血及视盘水肿
      • 超过230/130mmHg
    • 特征性病变
      • 增生性小动脉硬化
        • 动脉内膜显著增厚，伴有SMC增生，胶原纤维增多——血管壁层状洋葱皮样增厚，管腔狭窄
      • 坏死性细动脉炎
        • 血管内膜和中膜，管壁发生纤维素样坏死，周围有单核细胞及中性粒细胞浸润
• 病因和发病机制
  • 危险因素
    • 遗传和基因因素
      • 双亲无高血压，子女高血压发生几率3%，一方高子女28%，双亲高46%
      • 某些基因的变异和突变或遗传缺陷与高血压发生有密切关系
        • 肾素-血管紧张素系统(RAS)的编码基因有多种变化（多态性和突变点），如高血压患者伴有血管紧张素原位点和血管紧张素Ⅱ的I型受体位点的多态性
        • 另外，高血压患者及有高血压家族史而血压正常者的血清中有一种激素样物质，可抑制Na*-K*-ATP酶活性，使Na-K*泵功能降低，向细胞外的转运减少，导致细胞内Na*、Ca2浓度增加，细小动脉壁收缩加强，从而使血压升高
    • 超重肥胖、高盐膳食及饮酒
      • 超重肥胖或腹型肥胖：BMI正常19~24，超24超重，超28肥胖
      • 高盐膳食：摄盐量与血压呈正相关（钠）
      • 饮酒：血中儿茶酚胺类和促皮质激素水平升高有关
    • 社会心理因素
      • 精神长期或反复紧张人群，
      • 大脑皮质易发生功能失调，失去对皮层下血管舒缩中枢的调控能力
      • 当血管舒缩中枢产生持久的以收缩为主的兴奋时，可引起全身细、小动脉痉挛而增加外周血管阻力，使血升高
    • 体力活动
      • 与高血压负相关，体力活动有降压作用，并可减少降压药的剂量，维持降压效果
    • 神经内分泌因素
      • 一般认为，细动脉的交感神经纤维兴奋性增强是高血压病发病的主要神经因素。
      • 缩血管神经递质（去甲肾上腺素、神经肽Y等）和舒血管神经递质（降钙素基因相关肽、P物质等)具有升压或降压作用。
      • 除此之外，高血压普遍存在“三高、三低、三不”现象。
        • “三高”，即高患病率、高危险性、高增长趋势。
        • “三低”，即知晓率低、治疗率低、控制率低。
        • “三不”，即普遍存在不长期规律服药、不坚持测量血压、不重视非药物治疗
  • 发病机制
    • 遗传机制
      • 单基因模式
      • 多基因模式
    • 高血压产生的机制
      • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)
        • 由肾素、血管紧张素(angiotensin,Ang)原、AngI、AngⅡ、Ang转换酶、Ang代谢产物，AngⅡ受体等组成
        • AngⅡ在高血压发病中是中心环节，其机制：
          • ①强烈收缩小动脉，增加外周阻力。收缩微静脉，增加回心血量和心排出量
          • ②促进原癌基因表达，促进SMC（平滑肌细胞）增生，增加外周阻力
          • ③作用于交感神经，使交感缩血管活性增强，并释放儿茶酚胺，促进血管内皮细胞释放缩血管因子
          • ④促进醛固酮的释放，增加钠、水的重吸收，增加循环血量
          • ⑤促进神经垂体释放抗利尿激素，增加血容量
          • ⑥直接作用于肾血管，使其收缩，致尿量减少，增加血容量
      • 交感神经系统
        • 该系统分布于各种组织和器官，与血压调节相关的主要器官是心脏、血管、肾脏和肾上腺
          • ①交感神经递质(NE)兴奋心脏β1受体，导致心率增快、心肌收缩力增强，心排出量增加，致血压升
          • ②NE作用于血管，收缩动脉，使血管重构，增加外周阻力
          • ③交感神经作用于肾脏，可通过减少肾脏的血流量，增加肾素的释放
          • ④交感神经作用于肾上腺髓质，增加儿茶酚胺的释放
      • 血管内皮功能紊乱
        • 血管内皮不仅仅是血液与血管平滑肌之间的生理屏障，也是人体最大的内分泌、旁分泌器官，能分泌数十种血管活性物质，而且还是许多血管活性物质的靶器官。
        • 高血压患者存在血管内皮功能紊乱，表现为内皮NO水平或活性下调；局部RAAS过度激活；类花生四烯酸物质代谢异常。
      • 胰岛素抵抗
        • 胰岛素有舒张血管、抗炎、抗凋亡和抗动脉粥样硬化等心血管保护效应，50%高血压患者，特别伴有肥胖的患者，具有胰岛素抵抗和高胰岛素血症。
        • 高胰岛素血症导致高血压的机制：
          • ①钠水潴留：肾小管对钠和水的重吸收增强，使血容量增加
          • ②内皮细胞功能障碍：内皮细胞分泌的内皮素与NO失衡，加重高血压的进展
          • ③增高交感神经活性，提高RAAS的兴奋性
          • ④Na*-K*-ATP酶和Ca2-ATP酶活性降低，使细胞对生长因子更敏感，促进SMC生长及内移，血管壁增厚等
          • ⑤刺激血管SMC增殖
    • 血管重构机制
      • 血管重构(vascular remodeling,VR)指血管结构任何形式的病变。
      • 高血压血管重构分四型：
        • ①壁/腔比值增大型：这是由于压力增加，使血管壁增厚。
        • ②壁/腔比值减小型：主要是由于持续的高血流状态致血管扩张
        • ③壁/腔比值不变型：主要是由于血流缓慢减少的缘故
        • ④微血管减少型：毛细血管面积减少，血管外周阻力增加