病理生理学，休克

休克是机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因子的作用下，有效循环血量急剧减少，组织血液灌注量严重不足，引起细胞缺血、缺氧，以致各重要生命器官的功能、代谢障碍或结构损害的全身性危重病理过程。

休克

• 概念
  • 机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因子的作用下，有效循环血量急剧减少，组织血液灌注量严重不足，引起细胞缺血、缺氧，以致各重要生命器官的功能、代谢障碍或结构损害的全身性危重病理过程。
• 病因
  • 失血
    • 失血性休克
  • 失液
    • 严重脱水
  • 烧伤
    • 血浆丢失，早期与低血容量和疼痛有关，晚期是继发感染引起的脓毒性休克
  • 创伤
    • 剧烈疼痛，创伤性休克
  • 感染
    • 菌血症，脓毒症；脓毒性休克，血压掉得狠
  • 过敏
    • Ⅰ型超敏反应，过敏性休克
  • 心脏功能障碍
    • 心肌梗死等使心排血量急剧减少，有效循环血量严重不足，心源性休克
  • 强烈的神经刺激
    • 剧烈疼痛，麻醉镇静等；抑制交感缩血管功能，使阻力血管扩张，血管床容积增大，有效循环血量相对不足而引起休克，神经源性休克
• 分类
  • 病因
    • 失血性休克、烧伤、创伤、脓毒、过敏、心源、神经源性休克
  • 始动环节
    • （低血容量性休克）影响血容量
    • （血管源性休克）影响正常的血管舒缩功能
    • （心源性休克）影响心泵功能
• 微循环机制 微循环障碍
  • 微循环定义
    • 微动脉和微静脉之间的微血管内的血液循环，使血液和组织进行物质交换的基本结构和功能单位
    • 结构
      • 微动脉
      • 后微动脉
      • 毛细血管前括约肌
      • 前阻力血管
        • 决定微循环的灌注血量，参与全身血压调节和血液分配
      • 真毛细血管
        • 交换血管
          • 血管内外物质交换的主要场所
      • 直捷通路
        • 迅速回到静脉，较少进行物质交换
      • 动静脉短路
      • 微静脉
        • 后阻力血管
          • 决定微循环的流出血量，参与回心血量的调节
    • 调节
      • 神经体液调节
        • 神经
          • 交感神经
            • 微动脉、后微动脉和微静脉平滑肌，兴奋时通过α-肾上腺素能受体使血管收缩，血流减少
        • 体液
          • 全身性体液因子：儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ、血管加压素等使微血管收缩
          • 局部血管活性物质：组胺、激肽、腺苷、内啡肽使血管舒张
          • 乳酸等酸性物质堆积使血管平滑肌对缩血管物质的反应性，而导致血管舒张
    • 分期
      • 缺血缺氧期 休克代偿期
        • 微循环变化特点
          • 全身小血管发生收缩痉挛，口径明显变小
          • 前阻力大于后阻力
          • 真毛细血管网关闭，微循环流速减慢
          • 开放的毛细血管数减少，血流主要通过直捷通路或动静脉短路回流，组织灌流明显减少
          • 总结：少灌少流，灌少于流，组织呈现缺血缺氧状态
        • 变化机制
          • 有效循环血量减少使微循环血液灌流减少
          • 交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋
          • 缩血管物质增多，加重微循环的缺血缺氧
            • 儿茶酚胺
              • α-受体效应，小血管收缩，外周阻力增高，组织器官血液灌流不足，微循环缺血缺氧
              • β受体效应，微循环动静脉短路开放，血液绕过真毛细血管网直接进入微静脉，组织管流量减少，组织缺血缺氧
            • 血管紧张素Ⅱ
            • 血管升压素
        • 代偿意义
          • 动脉血压的维持
            • 回心血量增加
            • 心排出量增加
            • 外周阻力增高
          • 有助于心脑血管供应
        • 临床表现
          • 脸色苍白，四肢湿冷，出冷汗，脉搏加快，脉压减小，尿量减少，烦躁不安
          • 由于血液重新分配（血压正常），心、脑灌流量此时可维持正常
        • 治疗方法
          • 去除休克病因
          • 及时补充血容量，恢复有效循环血量
      • 瘀血缺氧期
        • 微循环变化特点
          • 血流速度减慢，红细胞和血小板聚集，白细胞滚动，血液泥化
          • 微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌收缩性减弱甚至扩张，大量血液涌入真毛细血管网
          • 毛细血管后阻力大于前阻力，导致血液瘀滞于微循环
          • 灌而少流，灌大于流
        • 变化机制
          • 组织细胞长时间缺氧
            • 导致酸中毒
              • 血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低→ 氢离子浓度升高，致微血管对儿茶酚胺反应性下降，收缩性减弱
            • 扩血管物质增多
              • 缺血缺氧刺激肥大细胞→组胺等扩血管物质增多
              • ATP分解增强，其代谢产物腺苷局部堆积
              • 细胞分解破坏后释放大量钾离子
              • 激肽系统激活，缓激肽生成增多
              • （脓毒性休克）诱导NO和细胞因子增加
            • 微血管表现为扩张，血压进行性下降，心脑血液供应不能维持，休克早期的代偿机制逐渐丧失，全身各脏器缺血缺氧加重
            • 白细胞黏附的改变
              • 白细胞黏附于微静脉
                • 炎症细胞活化，血小板活化因子和细胞表面黏附分子大量表达，白细胞滚动，黏附于内皮细胞；白细胞黏附于微静脉，增加了微循环流出通路的血流阻力，导致毛细血管中血流瘀滞
              • 血液浓缩
                • 组胺、激肽等物质增多，致毛细血管通透性增高，血浆外渗，血液浓缩，血液黏度增加；红细胞和血小板进一步聚集，进一步减慢微循环血流速度，加重血液泥化瘀滞。
              • 血液瘀滞
        • 失代偿表现及恶性循环
          • 回心血量急剧减少
          • 自身输液停止
          • 有效循环血量进一步下降
          • 心脑血液灌流量减少
            • 血压进行性下降导致
        • 临床表现
          • 血压和脉压进行性下降
          • 大脑血液灌流明显减少
            • 中枢神经系统功能障碍，神志淡漠、昏迷
          • 肾血流量严重不足，少尿甚至无尿
          • 微循环瘀血，脱氧血红蛋白增多，皮肤黏膜发绀或出现花斑
      • 衰竭期（难治期）
        • 变化特点
          • 微血管发生麻痹性扩张，毛细血管大量开放
          • 微循环中可有微血栓形成，血流停止
          • 不灌不流，无法进行物质交换，得不到氧气供应
          • 无复流现象
        • 变化机制
          • 严重酸中毒
          • 大量一氧化氮和局部代谢产物的释放
          • 血管内皮细胞和血管平滑肌的损伤
          • 微循环衰竭，微血管麻痹性扩张或DIC的形成
          • DIC形成
            • 血液流变学的改变
            • 凝血系统的激活
            • TXA2-PGI2平衡失调
        • 严重后果
          • 无复流及微血栓的形成，导致全身器官的持续低灌流
          • 内环境受到严重破坏（溶酶体酶的释放和细胞因子大量产生等）
          • 多器官功能障碍、衰竭甚至死亡
        • 临床表现
          • 循环衰竭
            • 顽固性低血压
          • 并发DIC
            • 出血、贫血、皮下瘀斑
          • 重要器官功能障碍
• 防治
  • 病因防治
  • 发病防治
    • 改善微循环
      • 扩充血容量
        • 需多少补多少
      • 纠正酸中毒
      • 合理使用血管活性药物
    • 抑制过度炎症反应
    • 细胞保护
  • 器官支持，营养代谢支持
• 机体代谢与功能变化
  • 物质代谢紊乱
    • 氧耗能减少，糖酵解加强，糖原、脂肪和蛋白分解代谢增强
    • 合成代谢减弱
    • 氧债增大
      • 组织利用氧障碍
      • 能量生成减少
  • 电解质与酸碱平衡紊乱
    • 代谢性酸中毒
      • 氢离子增多，对钙离子具竞争作用，使心肌收缩力下降，导致心排量减少和血压下降；损伤血管内皮，诱发DIC，进一步加重微循环紊乱和器官功能障碍
    • 呼吸性碱中毒
      • 早期
    • 呼吸性酸中毒
      • 后期，肺部休克，换气通气功能障碍
    • 高血钾症
      • 氢钾交换引起更严重的高血钾症
  • 器官功能障碍
    • 肺、肾、肝、心受损；多器官功能障碍增多征；多器官衰竭
• 分子机制
  • 细胞损伤
    • 细胞膜的变化
    • 线粒体的变化
    • 溶酶体的变化
    • 细胞死亡
  • 炎症细胞活化及炎症介质表达增多