抗心力衰竭药物

该图对心力衰竭概念 心衰的类别 心衰的病理生理 心衰的治疗原则进行的梳理总结，其中最重要的抗心衰的药物着重介绍了正性的肌力药 减轻心脏负荷 防止心功能恶化 三种药物的具体分类 药理作用 临床应用 常用药物 用药注意事项。可以帮助大家清晰的梳理抗心衰药物

治疗心力衰竭的药物

• 心衰的治疗药物
  • 一、正性肌力药（强心苷类、非苷类）：对收缩性心衰效果良好
    • （一）强心苷类
      • 药理作用
        • 1、对心脏的作用
          • （1）正性肌力作用
            • 作用机制
              • 与心肌细胞强心苷受体结合→抑制Na+-K+-ATPase
                • 胞内K+↑→静息膜电位↓→心肌细胞兴奋性升高→心律失常
                • Na↑→Na-Ca交换↑→Ca↑→心肌收缩力↑
            • 特点
              • ①使心肌收缩敏捷，延长舒张期，冠状动脉供血↑
              • ②增加衰竭心脏的心输出量（反射性减弱交感神经活性，外周阻力下降，减轻后负荷）
              • ③降低衰竭心脏的耗氧量
              • 使用强心苷后：收缩力↑ 心率↓ 室壁张力↓ 耗氧量↓
          • （2）负性频率作用
            • 作用机制（心率↓）
              • 继发于正性肌力作用→交感神经张力↓
              • 增加心肌对迷走神经的敏感性→迷走神经张力↑
            • 特点
              • 正常人影响小（不会增加正常人心输出量）
          • （3）对心肌电生理的影响
            • 作用机制
              • 1）治疗量：兴奋迷走神经
                • 减慢心率、减速传导（缓慢性心率失常）。
              • 2）中毒量
                • 直接抑制Na+-K+-ATPase→胞内失钾，最大舒张电位上移，自律性升高，诱发快速性心律失常。
              • 该影响随剂量高低、组织不同、病变情况不同而异。
        • 2、对血管的作用
          • （1）正常时：直接收缩血管（下肢、肠系膜、冠脉）→外周阻力↑
          • （2）心衰时：反射性降低交感神经张力>直接缩血管→外周阻力↓
        • 3、对神经系统的作用
          • 治疗量影响不大，大量或中毒时明显。
          • 兴奋交感神经中枢→快速型心律失常
          • 兴奋迷走神经中枢→缓慢型心律失常
          • 兴奋CTZ→恶心、呕吐
          • 兴奋中枢大脑皮层→精神、行为失常，谵妄、惊厥
          • 降低血浆肾素水平→拮抗RAAS
        • 4、对肾脏的作用（利尿）
          • 正性肌力作用→肾血流量↑→肾小球滤过率↑
          • 抑制肾小管Na+-K+-ATPase→Na+重吸收↓
      • 临床应用
        • 1、心力衰竭
          • 原则上强心苷对各种原因引起的心衰均有一定疗效，但病因不同，疗效也不同。
        • 2、某些过速型室上性心律失常
          • 利用其负性传导作用，降低心室率，改善心室泵血功能。
          • （1）心房纤颤
            • 兴奋迷走神经，抑制房室传导，阻止心房过快的频率传到心室，减慢心室率，而对心室起保护作用。
          • （2）心房扑动
            • 因本品能↓心房肌有效不应期，而促使房扑转为房颤，继而对房颤起治疗作用。
          • （3）阵发性室上性心动过速（已少用）
      • 不良反应
        • 因安全范围小（一般治疗量已达中毒量的60%），且血药浓度个体差异大，故主要是毒性反应。
        • 1、胃肠反应（早期反应）：厌食、恶心、呕吐、腹泻等 原因：兴奋CTZ
        • 2、神经系统反应：头晕、头痛、失眠、谵妄、视觉障碍（黄视、绿视、视力模糊）——特异性症状。
        • 3、心脏反应（严重毒性）：各种心律失常。其中室性早搏和房室传导阻滞最常见。
      • 防治措施
        • （1）避免和纠正诱发因素
          • 1）电解质紊乱：低血钾、高血钙、低血镁等。
          • 2）老年、肾功不良者慎用
          • 3）心肌缺氧时慎用
        • （2）掌握好停药指征
          • ①频发的室性早搏、窦性心动过缓
          • ②视觉障碍：尤其是色觉障碍。
        • （3）血药浓度监测
        • （4）治疗
          • 1）心律失常的治疗
            • 快速型：补钾（有房室传导阻滞者除外），防缺钾比治疗补钾更重要；用苯妥英钠或利多卡因。
            • 缓慢型：用阿托品
          • 2）其它
            • 地高辛抗体Fab片段；活性炭（吸附地高辛）；消胆胺（络合洋地黄毒苷）
      • 用法
        • 1、传统用法：全效量→维持量
          • （1）全效量
            • 即可充分发挥疗效，又不出现毒性的量。（标志：HR 70～80次/分；呼吸困难减轻、紫绀消失、肺部湿罗音减退、尿量增加、水肿消退、肝脾缩小）。
            • 1）缓给法
              • 口服地高辛或洋地黄毒苷，3～4天内给足。适于轻症、慢性病人。
            • 2）速给法
              • 注射速效类，24小时内给足；适于重症、急性病人，且两周内未用过强心甙者。
            • 维持量：每天给予。
              • 疗程
                • 急性者心功好转后即停；
                • 慢性者心功好转后2~3月停。
              • 缺点：给药速度快，容易中毒。
        • 2、地高辛恒定给药法
          • 每日给维持量（0.25～0.375mg），一周达稳态治疗血药浓度。适于轻症、慢性病人。
          • 优点：疗效与传统给药法相当，而中毒发生率则明显低于传统给药法。
    • （二） 非苷类正性肌力药
      • 药理作用：加强心肌收缩力
        • 作用机制
          • 1、β受体激动药
          • 2、磷酸二酯酶抑制药（PDEI）
        • 特点
          • 可改善心功，缓解症状和体征，提高运动耐量，但不能降低死亡率。
      • 临床应用
        • 短时用于对强心苷不敏感或有禁忌的严重心衰。
      • 常用药物
        • 1、 β受体激动药
          • 多巴胺（dopamine）、多巴酚丁胺（dobutamine）、异布帕明（ibopamine）等。
        • 2、PDEI
          • 氨力农（amrinone）、米力农（milrinone）、维司力农（vesnarinone）、匹莫苯（pimobendan）等。
  • 二、减轻心脏负荷
    • （一）扩血管药
      • 扩静脉→减轻前负荷，改善静脉淤血症状
      • 扩动脉→减轻后负荷，增加心输出量，改善动脉缺血症状。
      • 常用药物
        • 硝普钠、哌唑嗪
      • 用药注意
        • 1、应根据病人血流动力学的特点选药。
        • 2、用量不宜过大，应维持血压在90～100/50～60 mmHg，血压过低可致冠脉血流量减少，导致心肌缺血；反射性兴奋交感神经，促进CHF恶化。
    • （二）利尿药
      • 抗心功不全机制
        • 早期
          • 排钠利尿→血容量↓→心脏前负荷↓
        • 后期
          • 血管壁钠含量↓→血管平滑肌对升压物的敏感性↓→血管扩张→心脏后负荷↓→Na+-Ca2+交换↓→血管平滑肌内[Ca2+] ↓
      • 临床应用
        • 各种程度心衰，尤其是左、右心室充盈量偏高、伴有水肿或有明显的充血和淤血的病人。
      • 常用药物
        • 氢氯噻嗪：适用于轻－中度心衰(心功≥Ⅱ级)
        • 呋噻米：适用于严重心衰（心功Ⅳ级）
        • 螺内酯：可拮抗醛固酮的作用（心功Ⅲ级）。
      • 用药注意
        • 排钾利尿药可致低血钾，而低血钾又是诱发强心苷中毒的原因，故应注意常规补钾。
  • 三、防治心功能恶化药（兼治原发病）
    • 1、抗RAAS药
      • 分类
        • 血管紧张素转化酶抑制药(ACEIs)
          • 抑制AngⅡ的生成及缓激肽的降解
            • 卡托普利、依那普利、西那普利、贝那普利、培朵普利、雷米普利、福辛普利等。
        • 血管紧张素受体拮抗药(ATI受体阻断药)
          • 竞争性阻断AT1
            • 氯沙坦（losartan）、缬沙坦（valsartan）、厄贝沙坦（irbesartan）等
      • 药理作用
        • （1）扩张血管→减轻心脏负荷
        • （2）减少醛固酮分泌→增加尿量，减轻水肿，减轻心脏负荷。
        • （3）抑制心血管重构→增加心血管的舒缩功能，阻止病情恶化。
        • （4）改善血流动力学→缓解心衰症状，提高运动耐量
        • （5）降低交感神经活性→恢复下调的-R数量，降低血中儿茶酚胺含量→改善心功能。
      • 临床应用
        • 与利尿药、地高辛合用，作为治疗CHF的基础药，已广泛用于治疗各阶段的CHF （可改善症状，提高运动耐量，改善生活质量，阻止病情恶化，下降病死率约20%~40% ）。
      • 醛固酮拮抗剂——螺内酯
        • 药理作用
          • （1）减轻水钠潴留，减轻心脏负荷。
          • （2）拮抗醛固酮的促生长作用，防止或逆转心血管重构，防止心功恶化。
        • 临床应用：宜与ACEI合用（单用效果差）于CHF（可改善心功，降低死亡率）
    • 2、抗交感神经药
      • β受体阻断药，主要适用于舒张性心衰
        • 抗心功不全机制
          • ①上调心肌β1受体，恢复β受体-腺苷酸环化酶系统的信号转导功能；
          • ②减慢心率、减少心肌耗氧，并增加心输出量
          • ③减少肾素分泌，降低RAS功能，防止或逆转心室重构，并扩张血管；
          • ④减少NA释放，减少心肌内钙和自由基，减少心肌死亡。
        • 临床应用
          • 主用于扩张型心肌病引起的心衰（可缓解症状，提高运动耐量，改善心功，降低猝死率）
        • 用药注意
          • 1、排除禁忌症：低血压、心动过缓、传导阻滞、支气管哮喘等。
          • 2、宜在基本用药（强心苷＋利尿药＋ACEI）的基础上加用。
          • 3、从最小剂量（1/10目标量）开始，增量宜慢（约需3个月达目标剂量）。
          • 4、尽量用选择性β1受体阻断药。
          • 5、心衰症状加重时暂停加量或减少剂量。
        • 常用药物：美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔
• 用药原则
  • 合理选药
    • 强心苷类——收缩性心衰（首选或基础用药）
    • 利尿药——常规基础用药
    • ACEI或ARB——基础用药
    • 非苷类正性肌力药——仅偶用于危重病例
    • 扩血管药——适用于顽固性心衰
    • β1受体阻断药——扩张性心衰（首选或基础用药）。
• 心衰的治疗原则
  • 治疗原发疾病；消除诱因；增加心肌收缩力，减轻心脏负荷，改善心脏舒缩功能；防止或逆转心血管重构。
• 心衰的病理生理
  • （一）形态学变化：心界扩大、心肌重构（顺应性下降）
  • （二）功能变化：收缩（收缩性）或舒张（舒张性）障碍；心率↑；前后负荷↑；耗氧量↑。
  • （三）神经内分泌变化
    • 1、交感神经张力增加
      • 血中[NA]↑，早期：心率↑，有一定的代偿作用。后期：心肌β1受体下调，敏感性降低，心血管重构
    • 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性增加
      • AngⅡ和醛固酮↑
    • 3、其他：①加压素（AVP）↑；②内皮素（ET）↑；③肿瘤坏死因子（TNF-）↑；④心房钠尿肽（ANP）↑；⑤内皮细胞松驰因子（EDRF，即NO）↓等。
• 心衰的类别
  • （一）根据发病急缓分：急性、慢性
  • （二）根据血流动力学分：高、低心输出量型
  • （三）按心室功能分：左、右心衰
  • （四）按心肌功能分：收缩性、舒张性
• 心力衰竭概念
  • 由多种原因引起的心输出量绝对或相对减少，不能满足全身组织代谢需要的一种病理生理状态或临床综合征。
  • 临床以组织血液灌流不足及体循环或肺循环淤血为主要特征，又称充血性心力衰竭（CHF)。