ARDS

ARDS的思维导图，分享了病理特征、病理生理、临床表现、影像、机械通气关键、应变、肺应力的内容，适用于医学生。

ARDS

• 病理特征
  • 肺微血管通透性增高
  • 肺泡腔富含渗出液
  • 肺水肿及透明膜形成
• 病理生理
  • 肺顺应性降低
  • 肺容积减少
  • 通气血流比例失调
  • 病变特点
    • 不均一性
    • 小肺
• 临床表现
  • 呼吸窘迫
    • 顽固性低氧
      • 呼吸衰竭
• 影像
  • 双肺弥漫性渗出性病变
• 机械通气关键
  • 复张萎陷的肺泡并使其维持开放，以增加肺容积和改善氧合； 避免肺泡过度扩张和反复开闭所造成的损伤。
  • 肺保护通气策略
    • 目标：
      • SpO2:88-95% PaO2:55-80mmHg
      • 小潮气量
        • 6ml/kg *理想体重
          • 个体化考虑因素
            • 病变程度
            • 平台压水平，＜30cmH2O
            • 胸壁顺应性
            • 自主呼吸强度
        • 平台压＜30，RR可达35次/分
        • 容许性高碳酸血症
          • pH＞7.2
      • 合适的PEEP
        • 恰当的PEEP 水平能使肺重力依赖区陷闭的肺泡扩张，可使含气肺泡数量增加 2O 9，6左右，从而使含气肺总量超过6O ，并可减轻部分分流，故称之为“最佳 PEEP”，相当于P—v (呼吸压力与肺容积)曲线稍高于低位拐点(1ow erqnflection point，IAP)的水平。 关于 PEEP 的选择目前也有争议[ 一，通常使陷闭肺泡扩张的压力应达到 20 Ctll H 2O 以上，而正常术后的肺不张，持续吹气需30~ 40 cm H zO 才能使肺复张。进一步的研究发现，患病肺的P—V 曲线上不一定总是存在拐点，甚至在 P—V 曲线上没有 f IP时复张也伴随PEEP 发生。Brow er等[ ]新近研究认为 PEEP 设在 18 cm H2O 的较高水平对提高氧
        • 原理
          • 萎陷的肺泡再开放
          • 呼气末肺容量增加
          • 防止肺泡反复开闭
        • 可复张性
          • OI在PEEP=5时，氧合指数＜150
          • PEEP从5增加到15，20min 氧分压增加、呼吸顺应性增加和无效腔量降低
        • 方法
          • 表格法
          • 食管压法
          • 应力指数法
          • PEEP递减法
          • P-V曲线法
          • 影像学法
  • 俯卧位通气
    • 原理
      • 增加背侧的通气
        • 从而改善通气血流比及分流和氧合
      • 肺内胸腔压梯度趋于均一
        • 仰卧位时胸膜 腔内压按 重力方向的分印，自上而下负值 逐渐减小 ，甚至 变为正值 在发生 AI．I／ARDS时，这个梯度更为显著。大部分下垂肺区胸膜腔 内压 值较大，在吸气末不能产生足够的负压使气道开放并保持气道 开放 ．导致下垂区的肺泡萎 陷 俯 卧位通气时 ，胸膜腔内压 的重力分布梯度减弱，上下较为平均 ，跨肺压也较为均匀 2 ，使得原先萎陷的背侧肺 区肺泡得复张 ，各部分肺的通气 比较均匀。Orphanidou 等l J用 SPEC I"研 究正常 人通气分布 ，发现 俯卧位时通气分布较仰卧位更 均匀。W iener等H 证实 ，发生肺水肿后，仰卧位 时背侧 的胸 腔压力增 打JJ ：M utoh 等 一对大量输液法产生猪 的肺水肿模型研究 ，结果发现，fr0卧位时背侧区胸腔压力为正 ，俯卧位时则背侧胸腔 力减少H 与前胸力 比较一致 ，从 而使 闭陷的肺泡重新 斤放一Gattinoni等 通过 C I"扫描 Au 病人也有类似发 现。l~amm 等 6。对油酸诱 导Au 的动物模型研究发现 ：仰 卧位 时背f~,rlN 通气减少血流基本正常，而俯卧位时背侧肺通气改善 ．腹侧肺通气减少 ，但腹侧肺通气下降小于背侧通气改善 ，故肺通气发生重新分布．从而使 V／Q 改善氧合 。此外 ，肺血流在俯卧位通气时由于某些 内源性因素(如缺氧性肺 血管收缩 ，相当多的肺血 流仍滞留于背侧肺区)的作用 ，这样背 侧肺 区的通气和灌 注相 对较好 ，通气血流灌注比值(V／Q )更加匹配，分流减少 ．从而改善氧合 。
        • 改善肺组织的应力和应变分布
          • 从而减轻VALI的发生
      • 分泌物的引流
      • 减少心脏的压迫
        • 减少心脏的压迫 Alb e r t 等【10J用 Cr扫描法对仰卧位和俯卧位心脏下肺容积的研究 ，发现仰卧位时左侧从隆突到横膈r日J心脏下肺容积 为从 (7 ±4)％增加到 (42 ±8)％，右侧从(11±4)％增加到(16±4)％。而俯卧位时左右两侧心脏下肺容积分别 < 1％和 4％。因而通过 两种体位下心脏下肺容积比较可发现改，l 芝体位后 12,脏下肺容积能显著减少。仰卧位时心脏重量直接垂直压迫肺 向背侧胸壁 ，使该部位的肺组织通气 、血流受 5}{。而俯卧位心脏重量作用 于胸骨 ，有助 于缓解局部对肺受压迫 ，从而改善 1 2,脏下肺单位的通气与灌注。1．5 局部膈肌运动 的改变 Krayer等¨ 认为 ，俯卧位时背侧瞒肌向尾侧移位 ，使局部肺组织复张 ，减少 V／Q 比例失调 。但是通过测定腹 内压 ，Pelosi[ 发现 ，体位改变前后无变化 ，认为体位对整个横膈的阻力、顺应性无 明显影响。此外有作者认为 ，俯卧位可以促进分泌物的排 出。但临床上仍有一些病人实施俯卧位后氧合非但没改善反而恶化 ，目前其机制 尚不清楚 ，有待边一步研究。
      • 局部膈肌运动的改变
        • 局部膈肌运动 的改变 Krayer等¨ 认为 ，俯卧位时背侧瞒肌向尾侧移位 ，使局部肺组织复张 ，减少 V／Q 比例失调 。但是通过测定腹 内压 ，Pelosi[ 发现 ，体位改变前后无变化 ，认为体位对整个横膈的阻力、顺应性无 明显影响。此外有作者认为 ，俯卧位可以促进分泌物的排 出。但临床上仍有一些病人实施俯卧位后氧合非但没改善反而恶化 ，目前其机制 尚不清楚 ，有待边一步研究。
    • 早期重度,氧合指数＜100，尤其是PEEP＞10
    • ＞12h/d
  • 肌松药
    • 恰当使用
      • 增加胸壁顺应性，促进人机同步，减少氧耗和呼吸功
    • 不合理使用
      • 痰液引流障碍、肺不张、通气血流比失衡、VIDD、ICU获得性衰弱
    • 中重度（氧合指数＜150,），早期短时（48h）
  • 开放肺通气策略
    • 肺复张
      • 原因
        • 进行性吸收性肺不张
        • 萎陷的肺泡复张驱动压很高
      • 方法
        • SI/CPAP法
        • 压力控制通气法
        • 叹气法
        • 间断PEEP递增法
    • HFOV
      • 1-4ml/kg
        • 避免过度牵张，减轻VALI
      • 180-900次/分
        • 较高的平均气道压维持肺泡开放，改善氧合
      • 有益于：伴发气胸，肺外源性
  • 保留自主呼吸
    • 自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增JJ[1ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。采用保留部分自主呼吸的通气模式是ARDS呼吸支持的趋势。部分通气支持模式可部分减少对机械通气的依桢，降低气道峰值压，减少对静脉回流和肺循环的影响。从而可能通过提高心排出量而增加全身氧输送；有助于使萎陷肺泡复张而改善通气／血流比值：减少镇静剂和肌松剂的使用，保留患者主动运动能力和呼吸道清洁排痰能力，减少对血流动力学和胃肠运动的干扰：同时有助于早期发现合并症。当然，部分通气支持尚存在一些问题，例如自主呼吸引起胸腔内压降低，可能使肺泡的跨肺压增大，有可能增加气压伤的危险性，需进一 步研究观察。
    • 增加重力依赖性通气，改善通气血流比
    • 减少气道峰压，减少静脉回流和肺循环的影响
    • 减少镇静剂的应用，保留自洁能力
• 应变
  • 把 PEEP 产生的容积（PEEP volume) 作为过度膨胀肺容积的一部分，则应变 =(潮气量 + PEEP volume)/ 功能残气量；
  • 如果把 PEEP volume 作为复张肺容积的一部分，则应变 = 潮气量 /(功能残气量 +PEEP volume)。
• 肺应力
  • 肺应力和应变是直接反映肺组织力学变化的指标。肺应力是扩张肺组织的直接作用力，其值与跨肺压相等，即气道压与胸膜腔内压差值。
• 应力应变和ARDS
  • 应力 =K×应变。
  • 非生理性应力和应变导致VILI
    • 肺组织中承受应力和应变的结构为细胞外基质
      • 胶原蛋白不能伸长
  • 应力集中使 ARDS 患者更易发生 VILI
    • ARDS 肺实质具有明显的不均一性
      • 应力集中
        • 子主题