导图社区 慢性阻塞性肺疾病（COPD)、支气管哮喘
内科（呼吸系统）一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，一起来了解它的临床表现、诊断、治疗吧。
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慢性阻塞性肺疾病（COPD)
概念
是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限
病理生理
病理
慢性支气管炎
支气管上皮细胞变性、坏死、脱落+炎症细胞浸润（中性粒、淋巴细胞为主）→大量粘液潴留→纤维组织增生→反复损伤-修复→瘢痕形成→小气管阻力升高
肺气肿
肺泡弹性回缩力降低，肺过度膨胀
持续的气流受限致通气功能障碍（不可逆性小气道气流受限）
（1）肺组织弹性日益减退，使肺泡回缩障碍。
（2）肺气肿导致大量肺泡周围毛细血管受肺泡膨胀挤压退化，使肺泡间的血流量减少，导致生理无效腔增大
（3）部分肺区有血液灌流，但肺泡通气不良，导致功能性分流增加，从而产生通气与血流比例失调
（4）肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少
（5）以上因素导致通气和换气功能障碍，引起缺氧和二氧化碳潴留（二型呼衰）
临床表现
症状（起病缓慢，病程较长，逐年加重）
（1）慢性咳嗽：晨间明显，夜间阵咳或排痰
（2）咳痰：白色黏液或浆液泡沫痰，偶带血丝，清晨多
（3）气短或呼吸困难：早期剧烈活动时出现，后逐渐加重（COPD的标志症状）
(4)喘息或胸闷：重度或急性加重时出现
（5）其他：体重下降、食欲减退、紫绀、精神抑郁或焦虑
体征
视诊：胸廓呈“桶状胸“，肋间隙增宽，部分病人呼吸浅快
触诊:双侧语颤减弱
叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降
听诊：双肺呼吸音减弱，呼气期延长
辅助检查
（1）△肺功能检查：（金标准）吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70％
（2）胸部X线检查：早期无异常，以后可出现肺纹理增粗、紊乱，肺气肿表现（肺过度通气，横膈低平，心脏悬垂狭长）
（3）胸部CT
（4）血气分析：确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调，判断呼衰类型
（4）血常规：合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移
诊断
诊断：吸烟等高危因素史+临床症状和体征+肺功能检查确定持续气流受限+影像学表现，并排除其他心、肺疾病
肺功能评估：气流受限严重程度的肺功能分级（FEV1占预计值的百分比）1-4级
症状评估：mMRC问卷（评估呼吸困难程度）0-4级
急性加重风险评估：病人综合评估分组（A/B/C/D组）
治疗
稳定期
（1）宣教：去除危险因素（如戒烟、脱离污染环境）
（2）支气管扩张剂（控制症状的最主要措施）
β2肾上腺素受体激动剂——短效（SABA）：沙丁胺醇气雾剂；长效（LABA）：沙美特罗、福莫特罗
抗胆碱药——短效（SAMA）：异丙托溴铵气雾剂；长效（LAMA）：噻托溴铵
茶碱类药
（3）糖皮质激素（ICS）
氟替卡松、布地奈德
（4）祛痰药
盐酸氨溴索
（5）长期家庭氧疗、康复治疗
需鉴别的疾病： （1）二者相互鉴别 （2）COPD:支气管扩张、肺炎、肺结核、肺癌、肺栓塞、冠心病、高血压性心脏病 （3）哮喘：左心衰引起的呼吸困难、上气道阻塞、变态反应性支气管肺曲菌病、嗜酸性粒细胞肉芽肿性血管炎
慢性支气管炎、肺气肿 ↓ ↓ 出现不可逆的气流受限 ↓ 慢性阻塞性肺疾病 ↓↓区别 支气管哮喘 ↓ （1）发病年龄：中年——儿童或青少年 （2）病史：长期吸烟史——过敏史 （3）症状：喘息常年存在，且症状逐年加重——反复发作 （4）☆肺功能检测：不可逆的气流受限——可逆的气流受限
支气管哮喘
是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。
特征：气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现高反应性，多变的可逆性气流受限，随病程延长导致气道重构
气道嗜酸性粒细胞为主的浸润
气道黏膜下组织水肿、微血管通透性增加、支气管平滑肌痉挛、纤毛上皮细胞脱落、杯状细胞增殖、气道分泌物增加
长期反复发作，导致气道重构
症状
春季（花粉季节）多发
☆发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有喘息、气促、胸闷或咳嗽
夜间及凌晨发作或加重
重度症状：端坐呼吸、干咳或大量白色泡沫痰，甚至发绀
治疗可恢复，可自行恢复
（1）青少年，运动时出现：运动性哮喘；（2）以咳嗽为唯一症状：咳嗽变异性哮喘；（3）以胸闷为唯一症状：胸闷变异性哮喘
体征（发作期）
叩诊：过清音
听诊：双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长
重度发作：哮鸣音减弱甚至完全消失，变现为“沉默肺”（强烈的气管痉挛）
（1）嗜酸性粒细胞计数：升高
（2）肺功能检查
(1)支气管激发试验：吸入激发剂后FEV1≥20％，提示气道高反应性
（2）支气管舒张试验：吸入支气管扩张剂后，FEV1增加≥12％，且FEV1绝对值≥200ml
（3）呼吸流量峰值（PEF）及其变异率测定：发作时PEF下降，昼夜变异率、周变异率
(3)胸部X线/CT检查
X线：发作时两肺透亮度增加，呈过度通气状态
CT：支气管壁增厚，黏液阻塞
（4）特异性变应原检测（病因）
诊断（排除其他疾病引起的喘息、气急、胸闷等）
典型哮喘的临床症状和体征
（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间与晨间多发，常与接触变应原有关；（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长； （3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解
可变气流受限的客观检查（具备其中一条）
（1）支气管舒张试验阳性；（2）支气管激发试验阳性；（3）平均每日PEF昼夜变异率＞10％或PEF周变异率＞20％
治疗（长期控制症状，预防未来风险的发生）
（1）减少危险因素的接触（隔绝变应原）
（2）药物治疗：糖皮质激素（吸入的有倍氯米松、布地奈德，适合长期治疗；口服的有泼尼松龙等，适用于吸入无效或需短期加强治疗者；静脉的有琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙，适用于重度或严重哮喘发作)、β2肾上腺素受体激动剂、白三烯调节剂（孟鲁司特等）、茶碱类（氨茶碱）、抗胆碱药
（3）急性发作期治疗（尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防恶化与再发）——若出现PaCO2升高，提示通气不足，进行机械通气；若黏液增多，不易咳出时，应补液
（4）慢性持续期治疗：哮喘控制后并能维持3个月以上，且肺功能恢复并维持平稳状态，可考虑降级治疗
（4）免疫疗法（了解）
