血液和造血系统药

对作用于血液和造血系统药介绍了常见的以下三类药物：抗凝血药和促凝血药 血容量扩充药 抗贫血药。又分别从 具体分类 药理作用 临床应用 常用药物 用药注意等方面对常见的知识点进行总结梳理。

血液和造血系统药物

• 抗凝血药和促凝血药
  • 抗凝血药
    • 影响凝血因子药
      • 凝血酶原抑制药
        • 肝素
          • 药理作用
            • 1.抗凝血
              • 机理
                • 1）激活ATⅢ (使其作用增强100倍）→抑制Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa
                  • 使ATⅢ与凝血酶结合
                • 2）抑制血小板的粘附与聚集
              • 特点
                • 作用强、快（i.v.立即）；体内、外均有效。
            • 2.降血脂
              • 可促脂蛋白酯酶从组织中释放入血，从而降低血脂。
            • 3.其他
              • 抗炎：抑制炎性介质活性和炎性细胞活动
              • 抗血管内膜增生：抑制血管平滑肌增生
          • 临床应用
            • （1）体内抗凝
              • 各种血栓栓塞性疾病（深静脉血栓、肺栓塞、外周动脉栓塞、心肌梗塞等）、DIC早期。
                • 弥散性血管内凝血（DIC）是许多疾病在进展过程中产生凝血功能障碍的最终共同途径，是一种临床病理综合征。由于小血管发生凝血，形成广泛的微血栓，大量的凝血因子被消耗，并继发激活纤维蛋白溶解，因而引起严重的广泛的全身性出血。
            • （2）体外抗凝
              • 心导管检查、体外循环、血液透析及血液检测等。
          • 不良反应
            • 1.出血（过量）
              • 主要的不良反应，多见粘膜、关节腔、伤口出血。注意观察病人，控制剂量，监测凝血时间及部分凝血酶时间。必要时可用鱼精蛋白（含正电荷）中和，1mg鱼精蛋白可中和100单位肝素。肝素出血率>低分子量肝素。
            • 2.血小板减少
              • 肝素可促进PF4释放并与之结合后引起免疫反应；低分子量肝素较少引起。停药可恢复。
            • 3.其它
              • ①偶致过敏
              • ②肝素久用可致骨质疏松与激活破骨细胞有关，低分子量肝素少致
              • ③可致早产及死胎，孕妇忌用
          • 禁忌症
            • 对肝素过敏者、有出血趋向者、溃疡病、重度高血压、脑出血、肝肾功不全、孕妇、先兆流产、产后、内脏肿瘤、外伤、术后、腰麻后等。
          • 药物相互作用
            • （1）碱性药、硝酸甘油可降低肝素活性，忌合用。
            • （2）与其他有抗凝作用的药（非甾体抗炎药、双嘧达莫、右旋糖酐等）合用，易致出血。
            • （3）与糖皮质激素、依他尼酸合用可致胃肠出血。
            • （3）与糖皮质激素、依他尼酸合用可致胃肠出血。
            • （5）与ACEI合用可致高血钾
          • 低分子量肝素
            • 特点
              • 1.对Ⅹa抑制强，而对凝血酶及其他凝血因子抑制弱，故出血少见。
              • 2.作用较持久，每日只需皮下注射一次即可。
              • 3.不易诱导血小板减少。
              • 4.有助于血栓溶解。
            • 常见药物：依诺肝素、替他肝素等
        • 硫酸皮肤素（依赖肝素辅助因子2-HCⅡ）
          • 药理作用
            • 机制：刺激HCⅡ生成，促进肝素与AT-Ⅲ的结合
            • 特点：抗凝作用<肝素类，但可增强肝素类的抗凝活性。
          • 临床应用：防治血栓形成
        • 水蛭素
          • 药理作用
            • 机制：直接抑制凝血酶→抑制纤维蛋白的聚集和凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ和血小板的激活。
            • 特点：抗血栓作用强而持久，优于肝素；但少致出血。
      • 维生素K拮抗药
        • 香豆素类（体内抗凝药）
          • 药理作用
            • 作用机制
              • 抑制过氧化物还原酶→抑制肝合成有活性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。
            • 特点
              • ①口服有效
              • ②作用慢（口服12-24小时发挥作用）而持久（停药后作用可维持4-5天）
              • ③ 仅体内抗凝？
          • 临床应用
            • 体内抗凝：防止血栓栓塞性疾病病急者可与肝素同时用，待本类药显效后，撤掉肝素。
          • 不良反应
            • 1.出血
              • 过量使用可致出血：鼻出血；牙龈出血 ；皮肤淤斑；内脏出血。 控制凝血酶原时间18~24 s，必要时用维K(氢醌型维K)或输鲜血对抗。禁忌症同肝素。
            • 2.华法令可透过胎盘，影响胎儿骨骼及血液蛋白的-羧化作用，影响胎儿骨骼发育，孕妇禁用。
            • 3.罕见“华法令诱导的皮肤坏死”：多发生于用药后3~7天。
          • 药物相互作用
            • 1.阿斯匹林、保泰松、消炎痛、依他尼酸等血浆蛋白强结合型药，能从血浆蛋白上置换本类药，使本类药游离型药物浓度增加，使之作用增强。
            • 2.阿司匹林、安妥明等抑制血小板，可使本类药作用增强。
            • 3.维生素K缺乏时，本类药物作用增强。
            • 4.肝病时，凝血因子合成减少，本类药作用增强。
            • 5.药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等），可加速本类药代谢，降低其作用。
            • 6.药酶抑制剂（氯霉素、西米替丁等），可抑制本类药代谢，增强其作用。
          • 常用药物：华法林，双香豆素，醋硝香豆素
      • 钙离子络合药
        • 枸椽酸钠（体外抗凝药）
          • 作用、用途
            • 机理：与血中Ca2+结合形成可溶难解离的络合物→血[Ca2+]↓→凝血障碍
            • 特点：1）仅适于体外抗凝 2）价廉
            • 应用：体外抗凝（采血、输血、储血的抗凝剂 ）
          • 不良反应
            • 大量输入含本品的血液可引起低血钙。故每输入1000ml库存血即需静注10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10ml。
    • 促纤维蛋白溶解药（溶栓药）
      • 药理作用：溶解新鲜血栓。
        • 作用机制：直接或间接激活纤溶酶原，使之转化为纤溶酶 →纤维蛋白溶解
        • 特点
          • ①既溶栓又抗凝（抑制凝血因子）
          • ②易溶新鲜血栓，对陈旧血栓作用弱。
          • ③易致出血
            • 禁与其它抗凝血药合用，也禁用于出血性疾病、新近创伤、伤口愈合期、严重高血压等。必要时可用氨甲苯酸或氨甲环酸对抗。
      • 临床应用：急性血栓栓塞性疾病（用药越早效果越好）。
      • 常用药物：链激酶（有抗原性）、尿激酶（五抗原性)
    • 抗血小板聚集药
      • 药理作用
        • 基本作用：抑制血小板黏附、聚集与释放
        • 特点：抗血栓形成效果好，较少引起出血。
      • 临床应用：预防因血小板激活引起的血栓形成(心肌梗死，脑梗死的溶栓治疗的辅助抗栓治疗，血管成形术防止血栓形成)
      • 常用药物
        • 1.阿司匹林
          • 药理作用
            • 小剂量抑制环氧化酶COX→抑制血小板内TXA2合成→抗血小板聚集形成血栓。
          • 临床应用：小剂量 (40-100 mg)可用于预防和治疗心肌梗塞、冠状动脉硬化性疾病。
        • 双嘧达莫(潘生丁
  • 促凝血药（止血药）
    • 促凝血因子生成药
      • 维生素K
        • 药理作用
          • 促进肝合成有活性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ→促进凝血
        • 临床应用
          • 各种维生素K缺乏引起的出血
          • 胆道阻塞、胆瘘、慢性腹泻、新生儿或早产儿出血、久用广谱抗生素引起的出血及香豆素类药物诱发的出血。
        • 不良反应
          • 1.Vit K1静注过快：致面部潮红、出汗、胸闷、血压下降，甚至虚脱，主张肌注。
          • 2.大量使用K3、K4可致新生儿、早产儿及G—6—PD缺乏者溶血，诱发或加重黄疸。新生儿、早产儿禁用。
    • 抗纤溶药
      • 药理作用：抑制纤维蛋白溶解而止血
      • 机制： 竞争性抑制纤溶酶原激活因子→阻止纤溶酶原转化为纤溶酶→抑制纤维蛋白溶解→止血
      • 临床应用
        • 各种纤溶亢进性出血
          • 含纤溶酶原激活因子多的组织或器官，如子宫、卵巢、前列腺、甲状腺、肾上腺、肺、肝、胰等出血；DIC晚期；纤溶药解救。
      • 不良反应
        • 过量诱发血栓形成：冠心病、栓塞性血管病、肾功不全者慎用。
      • 氨甲环酸、氨甲苯酸
    • 促血小板生成药
      • 药理作用与临床应用
        • 1、促血小板生成：用于血小板减少性出血，如过敏性紫癜。
        • 2、降低毛细血管通透性：用于毛细血管透性增加引起的出血。
        • 特点：止血作用弱
      • 不良反应
        • 过敏（偶见）
          • 皮疹、暂时性血压下降。与多种药都有配伍禁忌，最好单独注射。
    • 缩血管药
      • 机理：收缩血管→止血
      • 应用：血管损伤性出血
• 血容量扩充药
  • 概念：血容量扩充药是一类能提高血浆胶体渗透压，增加和维持血容量的药物。
  • 种类
    • ①淀粉/多糖类：目前最常用的是右旋糖酐
      • 作用机制
      • 药理作用和临床应用
        • 1、扩充和维持血容量：作用强度和维持时间为 70>40>10。用于防治低血容量性休克。
        • 2、抗凝血和改善微循环：作用强度为70<40<10。 适用于防止DIC和血栓形成。
        • 3、渗透性利尿：作用强度为70<40<10
      • 不良反应
        • 1、过敏（较常见）：发热、荨麻疹、血压下降、胸闷、呼吸困难等。开始静滴时宜慢。
        • 2、诱发出血：禁用于血小板减少症及出血性疾病。
        • 3、诱发心衰：心功不全、严重肾病者忌用。
    • ②蛋白/明胶类；③其它类（全氟碳化合物）
• 抗贫血药
  • 药
    • 铁剂
      • 体内过程
        • 口服:以Fe2+形式在十二指肠和空肠上段吸收。
      • 作用：补充体内铁不足
      • 用途：治疗缺铁性贫血
      • 疗效不佳的可能原因
        • 1）有影响吸收的因素存在
        • 2）仍在丢失
      • 不良反应
        • 1.局部刺激
          • 口服可致恶心、呕吐、上腹不适、便秘。宜饭后服。
          • 注射可致疼痛、静脉炎、静脉痉挛。
        • 2.中毒
          • 急性（口服>1.0g/次）
            • 坏死性胃肠炎、呕吐、腹痛、血性腹泻、休克、惊厥、昏迷、呼吸困难等。口服>2.0g/次可致死。
            • 解救：催吐、碱性液洗胃、去铁敏、对症。
          • 慢性（大量久用）
            • 血色病、皮肤色素沉着、肝硬化、心衰等。
      • 硫酸亚铁
        • 吸收率高，不良反应少，价廉（首选）
    • 叶酸类
      • 药理作用
        • 在体内经还原为活化型四氢叶酸后，作为一碳单位转移酶的辅酶，参与核苷酸的合成，促进DNA的合成。
      • 临床应用
        • 各种巨幼红细胞贫血及叶酸缺乏症
        • 营养性：巨幼红细胞性贫血，最适宜，叶酸为主，辅以VB12
        • 抗叶酸药性（甲氨蝶呤）：肌注甲酰四氢叶酸钙(亚叶酸钙)
        • 恶性：补充叶酸仅改善血象，不能改善神经症状。VB12为主，辅以叶酸
    • 维生素B12
      • 体内过程
        • 吸收：口服需与胃壁细胞分泌的糖蛋白- “内因子”结合后才能吸收。
        • 那么“内因子”分泌缺乏者会导致VB12缺乏，且需要注射给药。
      • 药理作用
        • 1、促进四氢叶酸的循环利用
        • 2、促肝合成脂蛋白
        • 3、维护神经正常功能
          • ①促进神经髓鞘合成
          • ②防止异常脂肪酸的合成。
      • 临床应用
        • 1、VB12缺乏引起的恶性贫血、其它巨幼红细胞贫血、白细胞减少症、再生障碍性贫血
        • 2、辅助治疗神经系统疾病（神经炎、神经萎缩、神经痛等）
        • 3、辅助治疗肝病
        • 4、与叶酸联合治疗高同型半胱氨酸血症。
      • 不良反应
        • 偶见过敏（为其杂质所为）
    • 造血细胞生长因子
      • 药理作用
        • 造血细胞生长因子都不是单独起作用而是与其它细胞因子一起促进血细胞的分化、增殖、成熟与释放（不同造血细胞因子可促进不同的血细胞增殖）。
      • 常用药物：红细胞生成素EPO
  • 常见贫血类型
    • 缺铁性
      • 缺铁
    • 巨幼红细胞性
      • 缺叶酸或维生素B12
    • 再生障碍性
      • 骨髓造血功能下降
        • 红细胞生成素
• 只能防止血栓形成，不能溶解已形成之血栓