4 肺部感染性疾病：概述

内科护理 肺部感染性疾病的概述，具体分为病因与分类、诊断要点、治疗要点、护理评估、护理诊断、目标、护理措施及依据、评价、健康指导，一起来看吧！

肺炎概述

• 病因与分类
  • 按病因
    • 细菌性肺炎（最常见）
      • 需氧革兰阳性球菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等
      • 需氧革兰阴性杆菌：肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等
      • 厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌等
    • 非典型病原体所致肺炎：支原体、军团菌、衣原体等
    • 病毒性肺炎：冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等
    • 真菌性肺炎：白念珠菌、曲菌、放线菌等
    • 其他病原体所致肺炎：立克次体、弓形虫、原虫（卡氏肺囊虫）、寄生虫（肺吸虫、肺包虫）等
    • 理化因素所致肺炎
      • 放射性损伤
        • 放射性肺炎
      • 胃酸吸入，吸入刺激性气体、液体等化学物质
        • 化学性肺炎
  • 按患病环境
    • 社区获得性肺炎（CAP）
      • 医院外获得性肺炎
        • 传播途径：吸入飞沫、空气或血源传播
        • 病原体：肺炎链球菌（最主要）
    • 医院获得性肺炎（HAP）
      • 医院内肺炎
        • 病人在入院时既不存在也不处于潜伏期，而是住院48小时后（包括出院48小时内）发生的肺炎
        • 呼吸机相关肺炎（最多见）
        • 发病机制：误吸口咽定植菌（最主要）
        • 病原体：铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等
  • 按解剖
    • 大叶性肺炎
      • 肺泡性肺炎
        • 致病菌：肺炎链球菌（最常见）
        • 发病机制：病原体→在肺泡引起炎症→经肺泡间孔向其他肺泡扩散→病变累及部分肺段或整个肺段、肺叶
        • 主要表现：肺实质炎症，通常不累及支气管
    • 小叶性肺炎
      • 支气管性肺炎
        • 致病菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体等
        • 发病机制：病变起于支气管//细支气管→累及终末细支气管和肺泡
        • X线：病灶融合不规则的片状或大片状阴影，密度深浅不一，且不受肺叶和肺段限制
    • 间质性肺炎
      • 病原体：细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等
      • 主要表现：以肺实质为主的炎症，病变主要累及气管壁及其周围组织
      • X线：肺下部不规则的条索状阴影
• 诊断要点
  • 确定肺炎诊断
    • 症状和体征
      • 起病急
        • 突然畏寒、发热
        • 先有短暂的“上感”史，随后咳嗽、咳痰
        • 原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛
      • 病变范围大→呼吸困难+发绀
      • 典型体征：肺实变征+湿啰音
    • 实验室及其他检查
      • 血常规
        • 白细胞计数和中性粒细胞增高+核左移//细胞内见中毒颗粒
          • 细菌性肺炎
        • 白细胞计数可不增高，但中性粒细胞比例仍高
          • 年老体弱、酗酒、免疫功能低下者
        • 白细胞计数无明显变化
          • 病毒性肺炎和其他类型肺炎
      • 胸部X线
        • 呈肺叶、段分布的片状浸润影
          • 细菌性肺炎
        • 呈斑片状或条索状非均匀片状阴影，密度不均，沿支气管分布
          • 细菌或病毒引起的支气管肺炎
        • 空桶性浸润
          • 葡萄球菌或真菌感染
  • 评估严重程度
    • 重症肺炎诊断标准
      • 主要标准
        • 需要气管插管，行机械通气治疗
        • 脓毒血症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗
      • 次要标准
        • 呼吸频率≥30次/分
        • 氧合指数≤250mmHg
        • 多肺叶浸润
        • 意识障碍（或）定向障碍
        • 血尿素氮（BUN）≥7.14mmol/L
        • 收缩压＜90mmHg，需要积极液体复苏
      • 符合1项主要标准，或至少3项次要标准者，即可诊断为重症肺炎
  • 确定病原体
    • 病原学检测
      • 方法：痰涂片镜检及痰培养（主要）
      • 注意
        • 经口咳出的痰标本易受污染，须规范采集标本
        • 必要时，可经人工气道或纤支镜取标本
    • 有胸腔积液
      • 胸腔积液培养
    • 疑有菌血症
      • 血培养
    • 病原学诊断：通过血清学方法检测抗体
• 治疗要点
  • 抗感染治疗（最主要）
    • 初始经验治疗→临床反应、细菌培养和药敏试验→特异性抗生素治疗
    • 抗生素治疗48-72小时后→评价病情
      • 体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常
        • 治疗有效
  • 对症和支持治疗
    • 祛痰、降温、吸氧、维持水电解质平衡、改善营养、加强机体免疫力等
  • 预防并及时处理并发症
    • 严重脓毒血症可并发感染性休克
      • 抗休克治疗
    • 肺脓肿、呼吸衰竭等→相应治疗
• 护理评估
  • 病史：患病及治疗经过+目前病情+一般状况
  • 身体评估
    • 一般状态：生命体征+意识状态+有无急性病容和鼻翼煽动等
    • 皮肤、淋巴结：有无面颊绯红、口唇发绀、皮肤黏膜出血、浅表淋巴结肿大
    • 胸部
      • 有无三凹征
      • 有无浊音
      • 可否闻及肺泡呼吸音减弱或消失、异常支气管呼吸音、胸膜摩擦音和干、湿啰音
  • 实验室及其他检查：血常规+胸部X线+痰培养+动脉血气分析
• 护理诊断
  • 常用
    • 体温过高 与肺部感染有关
    • 清理呼吸道无效 与气道分泌物多、痰液黏稠、胸痛、咳嗽无力等有关
    • 潜在并发症：感染性休克
  • 其他
    • 气体交换障碍 与肺实质炎症，呼吸面积减少有关
    • 疼痛：胸痛 与肺部炎症累及壁层胸膜有关
    • 潜在并发症：胸腔积液、肺不张、呼吸衰竭
• 目标
  • 体温下降，舒适感增加
  • 能进行有效咳嗽，咳痰后呼吸平稳，呼吸音清
  • 发生休克时，护士能及时发现并给予有效的处理，减轻其危害
• 护理措施及依据
  • 体温过高：病情观察+休息与环境+饮食（多饮水）+高热护理+口腔护理+用药护理
  • 清理呼吸无效
  • 潜在并发症
    • 病情监测
      • 生命体征：有无心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼困等
      • 精神和意识状态：有无精神萎靡、表情淡漠、烦躁不安、神志模糊等
      • 皮肤、黏膜：有无发绀、肢端湿冷
      • 出入量：有无尿量减少，疑似休克→每小时测尿量
      • 辅检：动脉血气分析
    • 感染性休克抢救配合
      • 体位：中凹卧位，头抬高20°、下肢抬高30°
      • 吸氧：中、高流量吸氧，维持氧分压＞60mmHg，改善缺氧
      • 补充血容量
        • 快速建立两条静脉通路，遵医嘱补液，防止弥散性血管内凝血
        • 随时监测生命体征、意识变化，必要时留置导尿管→监测每小时尿量
        • 补液速度
          • 考虑年龄和基础疾病，特别是心功能状态
          • 中心静脉压
            • ＜5cmH2O，加速
            • 达到或超过10cmH2O，减速，避免诱发急性心衰
        • 血容量补足：口唇红润、肢端温暖、收缩压＞90mmHg、尿量＞30ml/h以上
        • 在血容量补足的情况下，尿量仍＜20ml/h，尿比重＜1.018→及时报告医生，警惕急性肾损伤发生
      • 用药护理
        • 遵医嘱输入多巴胺、间羟胺（阿拉明）等血管活性药物→根据血压调整滴速+预防输液外渗和渗出
        • 酸中毒→5%碳酸氢钠静滴（单独输入）
        • 联合使用广谱抗菌药物控制感染→观察药效和不良反应
• 评价
  • 体温恢复正常
  • 能进行有效咳嗽，痰容易咳出，咳嗽次数减少或消失、痰量减少
  • 发生休克时，护士及时发现并配合医生有效处理
• 健康指导
  • 疾病预防指导
    • 避免诱因
    • 加强体育锻炼，增强营养
    • 长期卧床者→经常改变体位、翻身、拍背，随时咳出痰液
    • 易感人群→接种流感疫苗、肺炎疫苗等，预防发病
  • 疾病知识指导：病因及诱因+遵医嘱用药、随访+出现高热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等及时就医