2 呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理

内科护理，要点记录，呼吸系统疾病病人常见症状体征，出现咳嗽与咳痰、咯血、肺源性呼吸困难的护理，一起来看看吧。

呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理

• 咳嗽与咳痰
  • 常见致病因素
    • 感染：上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺结核等
    • 理化因素：肺癌生长压迫支气管，误吸，各种刺激性气体、粉尘的刺激
    • 过敏：过敏体质者吸入过敏物，如过敏性鼻炎、支气管哮喘等
    • 其他：胃食管反流病导致咳嗽，服用β 受体阻断剂或血管紧张素转化酶抑制剂药后咳嗽，习惯性及心理性咳嗽等
  • 护理评估
    • 病史
      • 病因：有无呼吸道感染、刺激性气体或粉尘吸入、服用血管紧张素转化酶抑制药等
      • 咳嗽
        • 咳嗽的发生、持续时间、规律、性质、程度、音色、伴随症状，咳嗽与体位、气候变化的关系，有无咳嗽无效或不能咳嗽
        • 咳嗽与疾病
          • 突然出现的干性或刺激性咳嗽
            • 急性上、下呼吸道感染初期的表现或与异物吸入、过敏有关
          • 较重的干咳
            • 咳嗽变异型哮喘、咽炎、气管异物、胸膜炎、支气管肿瘤、服用血管紧张素转化酶抑制药和胃食管反流等
          • 持续性干咳
            • 慢性肺间质病变，尤其是肺间质纤维化
          • 犬吠样咳嗽
            • 会厌、喉部疾病或异物吸入
          • 金属音调咳嗽
            • 纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌压迫气管
          • 嘶哑性咳嗽
            • 喉炎、喉结核、喉癌和喉反神经麻痹等
      • 咳痰
        • 痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异物等
        • 咳痰与疾病
          • 慢性咳嗽半咳痰
            • 慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿和空洞型肺结核等
          • 痰的颜色和疾病
            • 黄绿色脓痰
              • 感染
            • 痰液呈红色或红棕色
              • 肺结核、肺癌、肺梗死出血时
            • 铁锈色痰
              • 肺炎链球菌肺炎
            • 红褐色或巧克力色痰
              • 阿米巴肺脓肿
            • 粉红色泡沫痰
              • 急性肺水肿
            • 砖红色胶胨样或带血液者
              • 克雷伯杆菌肺炎
          • 痰有恶臭
            • 厌氧菌感染
        • 大量痰
          • 24小时痰量超过100ml
        • 痰液黏稠难以咳出
          • 警惕病人是否有体液不足
        • 支气管引流不畅
          • 痰量原来较多而突然减少，伴发热
      • 心理—社会反应
        • 有无焦虑或抑郁等不良情绪反应
        • 是否对病人日常生活和睡眠造成影响
    • 身体评估
      • 生命体征及意识状态：尤其是体温、呼吸型态
      • 营养状态及体位：有无消瘦及营养不良，是否存在强迫体位，如端坐呼吸
      • 皮肤、黏膜：有无脱水、多汗及发绀
      • 胸部：两肺呼吸运动的一致性，是否有肺泡呼吸音改变及异常呼吸音，有无干、湿啰音等
    • 实验室及其他检查
  • 常用护理诊断
    • 清理呼吸道无效
      • 与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠滞留呼吸道或病人疲乏、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效、不能或不敢咳嗽有关
  • 目标
    • 病人痰液变稀，易于咳出
    • 能够掌握有效咳嗽的方法
    • 在护士的指导下能正确运用体位引流等方法排出痰液
    • 病人痰液得到及时清除
  • 护理措施及依据
    • 清理呼吸道无效
      • 观察病情：咳嗽、咳痰情况，记录痰液的颜色、量和性质
      • 环境与休息
        • 安静、舒适的病室环境，保持室内空气清新、洁净，注意通风
        • 维持室温（18～20 ℃）和湿度（50～60%）
        • 保持舒适体位，采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽排痰
      • 饮食
        • 高热量、高蛋白质、高维生素，避免油腻、辛辣刺激的食物
        • 多饮水，每天饮水量达到1.5～2L
          • 心、肾功能障碍者除外
      • 促进有效排痰
        • 深呼吸和有效咳嗽
          • 指导病人掌握深呼吸和有效咳嗽的正确方法：腹式呼吸和缩唇呼吸
          • 经常变换体位有利于痰液咳出
          • 减轻咳嗽时的疼痛
        • 气道湿化
          • 防止窒息：治疗后要帮助病人翻身、拍背，及时排出痰液，尤其是体弱、无力咳嗽者
          • 避免湿化过度：湿化时间10～20分钟为宜
          • 控制湿化温度： 35～37℃
          • 防止感染：按规定消毒吸入装置和病房环境，无菌操作，加强口腔护理，避免呼吸道交叉感染
          • 避免降低吸入氧浓度
        • 胸部叩击
          • 评估：听诊肺部有无呼吸音异常及干、湿啰音，明确痰液潴留位置
          • 叩击前准备：用单层薄布覆盖叩击部位，防止直接扣击引起皮肤发红
          • 叩击要点：叩击时间以3～5分钟/次为宜，在餐后2小时至餐前30分钟完成，注意病人的反应
          • 操作后：嘱病人休息并协助做好口腔护理，询问病人感受，观察痰液情况等
        • 体位引流（重力引流）
          • 适用于肺脓肿、支气管扩张症等有大量痰液排出不畅时
          • 禁用：有明显呼吸困难和发干、近1～2周内曾有大咯血时、严重心血管疾病或老年体弱不能耐受的病人
        • 机械吸痰
          • 每次引流时间少于15秒，两次抽吸时间间隔应大于3分钟
          • 吸痰动作要迅速、轻柔，将不适感降至最低
          • 在吸痰前、后适当提高吸入氧浓度，避免吸痰引起的低氧血症
          • 严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染
      • 用药护理：遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应
  • 评价
    • 病人自述痰液变稀、易咳出，痰量减少
    • 能正确进行有效咳嗽、排痰
    • 能正确运用体位引流等胸部物理治疗排出痰液
    • 病人痰液得到及时清除
• 咯血
  • 我国引起咯血的前三位病因：肺结核、支气管扩张症和支气管肺癌
  • 突发胸痛及呼吸困难，而后出现咯血者
    • 警惕肺血栓栓塞
  • 分类
    • 痰中带血
    • 少量咯血：每天小于100ml
    • 中等量咯血：每天100—500ml
    • 大咯血：每天大于500ml ，或1次大于300ml
  • 并发症
    • 窒息(直接致死的主要原因）
      • 临床表现：咯血突然减少或终止，表情紧张或惊恐，大汗淋漓，两手乱动或手指喉头（示意空气吸不进来），继而出现发绀、呼吸音减弱、全身抽搐，甚至心跳、呼吸停止而死亡
      • 危险因素
        • 极度衰竭无力咳嗽
        • 急性大咯血
        • 情绪高度紧张（极度紧张可导致生门紧闭或支气管平滑肌痉挛）
        • 应用镇静药或镇咳药使咳嗽反射受到严重抑制
    • 肺不张
    • 肺部感染
• 肺源性呼吸困难
  • 分类
    • 吸气性呼吸困难
      • 多见于喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起的上呼吸道机械性梗阻
      • 常伴有干咳及高调吸气性哮鸣音，重者出现“三凹征”、即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷
    • 呼气性呼吸困难
      • 多见于支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病
      • 表现为呼气费力、缓慢及呼气时间延长，常伴有呼气期哮鸣音
    • 混合性呼吸困难
      • 肺部病变广泛使呼吸面积减少了，影响了换气功能所致
      • 常见于重症肺炎、重症肺结核、广泛性肺纤维化、大量胸腔积液和气胸等
      • 吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、深度变浅，常伴有呼吸音减弱或消失
  • 护理评估
    • 病史
      • 起病的缓急
        • 突发性呼吸困难
          • 呼吸道异物、张力性气胸等
        • 起病较急
          • 支气管哮喘、气胸、肺炎、肺不张等
        • 起病缓慢
          • 慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张症等
      • 诱因
        • 有过敏物质接触史
          • 支气管哮喘
        • 因劳累或活动量过大等诱发，与活动有关的呼吸困难
          • 慢性肺源性心脏病和间质性肺疾病
      • 伴随症状
        • 有无咳嗽、咳痰、胸痛、发热、神智改变等
      • 严重程度
        • 轻度：由中度及中度以上体力活动引起呼吸困难
        • 中度：由轻体力活动引起呼吸困难
        • 重度：由洗脸、穿衣等日常活动引起的呼吸困难
      • 心理反应
        • 有无紧张、注意力不集中、失眠、抑郁、焦虑或恐惧等
    • 身体评估
      • 神志：有无烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷
      • 面容与表情：是否存在口唇发绀、表情痛苦、鼻翼扇动、张口或点头呼吸及肺气肿病人表现出的缩唇吹气
      • 呼吸的频率、深度和节律
      • 胸部：是否有桶状胸和辅助呼吸机参与呼吸，听诊双肺有无肺泡呼吸音减弱或消失及干、湿啰音等
    • 实验室及其他检查
      • 动脉血气分析：判定缺氧和二氧化碳潴留的程度
      • 肺功能测定：了解肺功能的基本状态，明确肺功能障碍的程度和类型
  • 常用护理诊断
    • 气体交换障碍
      • 与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关
    • 活动无耐力
      • 与呼吸功能受损导致的机体缺氧状态有关
  • 目标
    • 病人自述呼吸困难程度减轻
    • 能得到适宜的休息且活动耐力逐渐提高
  • 护理措施及依据
    • 气体交换障碍
      • 病情观察
        • 判断呼吸困难类型并动态评估病人呼吸困难的严重程度
        • 监测血氧饱和度的变化
      • 环境与休息
        • 保持病室环境安静舒适、空气洁净和温湿度适宜
        • 哮喘病人室内避免湿度过高及过敏原的存在(尘螨、刺激性气体、花粉等）
      • 保持呼吸道通畅
        • 协助病人清除呼吸道分泌物及异物
        • 指导病人正确使用支气管舒张药以及时缓解支气管痉挛造成的呼吸困难
        • 必要时建立人工气道
      • 氧疗和机械通气的护理
        • 根据呼吸困难类型、严重程度，进行合理的氧疗或机械通气
        • 密切观察氧疗的效果及不良反应并记录，一般连续给氧不超过24小时
      • 用药护理
      • 心理护理
        • 医护人员及时给予病人心理支持，以避免不良情绪加重呼吸困难
    • 活动无耐力
      • 保证充分的休息
        • 病人休息时尽量减少不必要的护理操作并保持病室环境的安静和舒适
        • 以病人自觉舒适为原则采取合适的体位
        • 穿宽松的衣服、避免盖过厚的棉被，以免造成胸部压迫等加重不适
      • 呼吸训练
        • 腹式呼吸和缩唇呼吸训练
      • 逐步提高活动耐力
        • 以不感觉疲乏为宜，制定休息和活动计划
        • 如病情允许，鼓励病人尝试一些有氧运动(如室内走动、室外散步、快走、慢跑、太极拳、体操等）
  • 评价
    • 病人无发绀，呼吸频率、深度趋于正常或呼吸平稳
    • 日常活动量增加且不感疲乏