外科-尿路结石

本篇主要介绍了尿路结石的相关概念、成石机制，以及上尿路结石和下尿路结石的病因病理、临床表现、诊断标准和治疗方法 可用于专业复习参考及相关科普了解

尿路结石( urolithiasis )

下尿路结石

临床表现

膀胱结石的典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状，改变排尿姿势后， 继续排尿

诊断

根据典型症状和影像学检查可作出诊断

治疗

膀胱结石采用手术治疗，并应同时治疗病因

上尿路结石

临床表现

肾和输尿管结石为上尿路结石，主要症状是疼痛和血尿；其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关

疼痛

肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛

肾盂肾盏内大结石活动性小，可无明显临床症状，或活动后出现上腹或腰部钝痛

肾绞痛（见于输尿管结石）

疼痛剧烈难忍，阵发性发作，位于腰部或上腹部，并沿输尿管径放射至同侧腹股沟，还可放射到同侧睾丸或阴唇

血尿

通常为镜下血尿， 有时活动后出现镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现

恶心、呕吐

由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐，常与肾绞痛伴发

膀胱刺激症状

结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛

并发症及表现

结石并发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热、寒战等全身症状

结石所致肾积水， 在上腹部扪及增大的肾

双侧上尿路结石引起双侧尿路完全性梗阻或孤立肾上尿路完全性梗阻时，可导致无尿，出现尿毒症

小儿上尿路结石以尿路感染为重要的表现，应予以注意

诊断

病史和体检

与活动有关的疼痛和血尿，有助于此病的诊断，尤其是典型的肾绞痛

实验室检查

血液分析

尿中红细胞常见，是诊断结石的重要证据；少量白细胞出现常提示为炎症；结晶尿多见于肾绞痛发作期，通过观察结晶形态可以推测结石成分

细菌培养可以指明病原菌种类，也可为选用抗生素提供参考

尿液分析

血钙升高、血磷降低、 PTH 升高，是甲状旁腺功能亢进的定性诊断标准

血氯升高、血钾和二氧化碳结合力降低提示肾小管酸中毒

血尿酸升高可见于痛风并发尿酸结石

结石成分分析

结石分析方法包括物理方法和化学方法两种

影像学检查

超声

属于无创检查，应作为首选影像学检查

X 线检查

尿路平片（能发现90％以上的X线阳性结石）；静脉尿路造影； 逆行或经皮肾穿刺造影；平扫 CT

磁共振水成像（ MRU )

MR 不能显示尿路结石，能够了解结石梗阻后肾输尿管积水的情况

放射性核素肾显像

主要用于确定分侧肾功能，评价治疗前肾功能情况和治疗后肾功能恢复状况

内镜检查

包括经皮肾镜、输尿管硬、软镜和膀胱镜检查

治疗

病因治疗

少数病人能找到形成结石的病因

药物治疗

结石＜0.6cm、表面光滑、结石以下尿路无梗阻时可采用药物排石治疗

体外冲击波碎石（ESWL）

适应证

适用于直径≤2cm的肾结石及输尿管上段结石

禁忌证

结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、 主动脉或肾动脉瘤、尚未控制的泌尿系感染等

经皮肾镜碎石取石术（PCNL)

适用于所有需手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石，以及部分 L4 以上较大的输尿管上段结石

凝血机制障碍、过于肥胖穿刺针不能达到肾，或脊柱畸形者不宜采用此法

PCNL 并发症有肾实质撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、动静脉痿、损伤周围脏器等

输尿管镜碎石取石术（URL)

适用于中、下段输尿管结石， 并发症有感染、黏膜下损伤、假道、穿孔、撕裂等

腹腔镜输尿管切开取石（ LUL )

适用于＞2cm输尿管结石；或经 ESWL 、输尿管镜手术治疗失败者

开放手术

双侧上尿路同时存在结石的手术治疗原则

双侧输尿管结石，应尽可能同时解除梗阻

一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石

双侧肾结石时，先处理容易取出且安全的一侧；若肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘

孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断且病人全身情况许可，应及时施行手术

预防

大量饮水；调节饮食；特殊性预防

概述

一些概念

尿路结石又称为尿石症,为最常见的泌尿外科疾病之一

分类

上尿路结石

肾结石和输尿管结石

下尿路结石

膀胱结石和尿道结石

男：女为3：1，复发率高而无十分理想的治疗方法

成石机制

结石形成的危险因素

代谢异常

①形成尿结石的物质排出增加；②尿 pH 改变；③尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少；④尿量减少

局部病因

尿路感染、尿路梗阻、尿路异物

药物相关因素

尿液的浓度高而溶解度比较低的药物，如氨苯蝶啶

能够诱发结石形成的药物，如乙酰唑胺， Vit D 、 Vit C 和皮质激素等

成分及特性

草酸钙结石

质硬，不易碎，粗糙，不规则，呈桑葚样，棕褐色，尿路平片易显影

磷酸钙、磷酸镁铵结石

与尿路感染和梗阻有关，易碎，表面粗糙，不规则， 常呈鹿角形，灰白色、黄色或棕色，尿路平片可见分层现象

尿酸结石

与尿酸代谢异常有关，其质硬，光滑，多呈颗粒状，黄色或红棕色， 纯尿酸结石不被尿路平片所显影

胱氨酸结石

是罕见的家族性遗传性疾病所致，质坚，光滑，呈蜡样，淡黄至黄棕色， X 光平片亦不显影

病理生理

肾和膀胱结石多为原发，尿管结石和尿道结石多为继发

输尿管有三个生理狭窄处，即肾盂输尿管连接处、输尿管跨过骼血管处及输尿管膀胱壁段

所有这些病理生理改变与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等有关

成石机制

晶核形成

在尿液中ー般是由外来颗粒诱发晶核形成，即异质性成核

结晶生长

过饱和尿液中的离子不断沉积到晶核的表面, 使晶体逐渐长大

结晶聚集

尿中的晶核或结晶亦可借助化学或电学的驱动力相互聚合成较大的晶体颗粒

结晶滞留

结晶或其聚集体往往需要通过基质的黏合作用附着于受损的肾集合管上皮细胞