神经外科思维导图-周围神经损伤

神经外科思维导图-周围神经损伤的思维导图，整理了上肢神经损伤、下肢神经损伤、周围神经卡压综合症的内容，欢迎大家学习。

周围神经损伤

• 概论
  • 应用解剖：周围神经由大量的神经纤维组成 。 神经纤维是神经元胞体的 突起，由轴索、髓鞠和 施万（ Schwann ）鞠组成
  • 神经组织的分类
    • 神经传导功能障碍：表现为暂时的感觉、运动丧失， 神经纤维结构 髓辅无改变，数日或数周内便自行恢复功能 。 多 轴索勒陷由轻度牵拉、短时间压迫引起
    • 神经轴索中断：病理表现为断裂的轴索远端变性或脱髓鞠
    • 神经断裂：神经功能丧失 ，需经于术修复，方能恢复功能
  • 病理和再生：神经断裂后，神经纤维、神经元胞体 、靶器官均出现病理改变
  • 临床表现与诊断
    • 运动功能障碍：神经损伤后，其支配的肌肉呈 弛 缓性瘫痪，主动运动、 肌张力和脏反射均消失
    • 感觉功能障碍：皮肤感觉有触、痛和温度觉
    • 自主神经功能障碍：以交感神经功能障碍为主，早期因 血管扩张、汗腺分泌停止，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等
    • 叩击试验（Tinel征）：局部按压或 叩击神经干，局部出现针刺性疼痛 ，并有麻痛感向该神经支配区放射为阳性，表示为神经损伤部位
    • 神经电生理检查：肌电检查和体感诱发电位对于判断神经损伤的部位和程度，以及观察损 伤神经再生及功能恢复情况有重要价值
  • 治疗
    • 治疗原则
      • 闭合性损伤：：大部分神 经为钝挫伤 、牵拉伤，多为神经传导功能障碍和神经轴索断裂， 一般能自行恢复
      • 开放性损伤：可根据损伤的性质、程度和污染情况决定手术时机 。 包括一期修复，即伤后 6 ～8 小时内即行手术，适宜污染轻的切割伤，并且具备技术和设备条件 ； 延期修复，伤后 2 ～ 4 周，适宜未行一期修复神经，且伤口无感染者；二期修复为伤后 2 ～ 4 个月，适宜于伤 口 曾感染或火器伤、高速震荡伤，其损伤的程度和范围不易确定
    • 手术治疗
      • 神经松解术：是对神经周围或神经内的服痕组织进行切开或切除，以解除神经压迫，改善神经生长环境，恢复血液供应，有利于神经恢复
      • 神经缝合术：包括神经外膜缝合术和神经束膜缝合术 。前者适用于含有运动和感觉功能束的惯合神经 ， 后者用于单一功能束的神经
      • 神经移植术：神经缺损无法通过调整张力的方法解决 ，应进行神 经移植 。 供体神经为体表感觉神经，常用自体昨肠神经
      • 神经移位术：神经高位损伤无法修复者，可切断功能不重要的神经，将其近断端移位到功能重要的损伤神经远断端，以恢复肢体的重要功能
      • 神经植入术：神经远端在其进入肌肉处损伤，无法缝接时，可将神经近端分成若干神经束 ， 分别植入肌肉组织内，再生新的运动终板或重新长人原运动终板，恢复部分肌肉功 一能
• 上肢神经损伤
  • 应用解剖：上肢神经源自臂丛神经，由颈 5 ～颈 8 神经根及胸 1 神经根前支组成。在前斜角肌外缘由颈 5 、颈 6 组成上干，颈 7 延续为中干，颈 8 、胸 1 组成下干
    • 臂丛神经损伤：多由牵拉所致，常见汽车或摩托车事故，高处坠落伤，重物压伤肩颈部，机器绞榨伤以及胎儿难产等
    • 正中神经损伤：正中神经由臂丛内、外侧束的正中神经内、外侧头组成，于暧脏肌起点附近移至腋动脉前方，随后在脏动脉内侧与之伴行
    • 尺神经损伤：尺神经为臂丛内侧束延续，于脏动脉内侧下行，在上臂中段逐渐转向背侧，经胧骨内上幌后侧的尺神经沟， 穿尺侧腕屈肌尺骨头与脏骨头之间，于尺侧腕屈肌与指深屈肌间进入前臂掌侧，再与尺动脉伴行，在前臂段分支支配尺侧腕屈肌、环、小指指深屈肌
    • 梅神经损伤：挠神经来自臂丛后束，经腋动脉之后，在肩脚下肌、大圆肌表面斜向后下，经肢骨槐神经沟至臂外侧，沿肢三头肌外侧头下行，然后在脏肌与脏挠肌之间至肘前外侧，于脏挠肌与挠侧腕长伸肌之间进入前臂，分成深、浅两支
• 下肢神经损伤
  • 股神经损伤：股神经源自腰丛（腰 2 -4 ）神经，在懵肌表面下行，穿腹股沟韧带后方于其下 3 ～ 4cm 在股动脉外侧分支，支配缝匠肌、股四头肌，皮支至股前部、在膝移行为隐神经支配小腿内侧皮肤
  • 坐骨神经损伤：坐骨神经源自腰 4 、腰 5 、慨 l ～能 3 神经 。 经坐骨切迹穿梨状肌下缘人臀部，在臀大肌深面、大转子与坐骨结节中点下行，股后部在股二头肌与半膜肌之间行走，至腼窝尖端分为腔神经和排总神经，沿途分支支配股后部的股二头肌、半脏肌和半膜肌 。损伤后表现依损伤平面而定
  • 腔神经损伤：腔神经于腼窝部伴行腼动、静脉经比目鱼肌脏弓深面至小腿，小腿上 2/3 部行走于小腿三头肌和腔后肌之间，于内躁后方穿屈肌支持带进入足底，支配小腿后侧屈肌群和足底感觉
  • 腓总经损伤：腓总神经于腘窝沿股二头肌内缘斜向外下，经腓骨长肌两头之间绕腓骨颈，分腓浅、腓深神经 。 前者于腓骨长、短肌间下行，小腿下 1/3 穿出深筋膜至足背内侧和中间
• 周围神经卡压综合症
  • 腕管综合征
    • 应用解剖：腕管是由腕骨构成底和两侧壁，屈肌支持带为顶的一个骨－纤维隧道 。 腕管 内有拇长屈肌膛， 2 ～ 5 指的指深、浅屈肌脏和正中神经通过
    • 病因
      • 外源性压迫：因腕横韧带坚韧，来自腕管表面的压迫少见
      • 管腔本身变小：腕横韧带可因内分泌病变（肢端肥大症、勃液性水肿）或外伤后癫痕形成而增厚；腕部骨折、脱位（挠骨下端骨折、腕骨骨折和月骨周 围脱位等）可使腕管后壁或侧壁突 向 管腔，使腕管狭窄
      • 管腔内容物增多、体积增大：腕管内脏鞠囊肿 、神经鞠膜瘤、脂肪瘤、外伤后血肿机化，以及滑囊炎、屈指肌肌腹过低 、蚓状肌肌腹过高等，都将过多占据管腔内容积，而使腕管内各种结构相互挤压、摩擦， 从而剌激或压迫正中神经
      • 职业因素：如木工、厨工等长期过度用力使用腕部，腕管内压力反复出现急剧变化 ： 过度屈腕时的腕管内压力为中立位的 100 倍；过度伸腕时为中立位的 300 倍 。 这种压力变化也易引起慢性正中神经损伤
    • 临床表现
      • 中年女性多见 ，男性常有职业病史 。 双腕发病率可高达 30% 以上，其中绝经期女性占双腕发病者的 90%
      • 病人首先感到挠侧三个手指端麻木或疼痛，持物无力，以中指为甚 。 夜间或清晨症状最重，适当抖动手腕可以减轻
      • 查体拇、示、中指有感觉过敏或迟钝 。 大鱼际肌萎缩，拇指对掌无力 。 腕部正中神经 Tinel征阳性 。 屈腕试验（ Phalen 征） ： 屈肘、前臂上举，双腕同时屈曲 90º，1 分钟内病侧 即会诱发出正中神经剌激症状，阳性率 70% 左右
      • 电生理检查：大鱼际肌肌电 图及腕 －指的正中神经传导速度测定有神经损害
    • 诊断鉴别：本病主要与各种原因所致腕上正中神经的慢性损害相鉴别 ，其中常见者为颈椎病的神经根型 。 此时应注意腕管综合征的体征在腕以远，而颈椎病的神经根损害除于指外，尚有前臂屈肌运动障碍，屈腕试验及腕部 Tinel 征均阴性 。 电生理检查两者有明显的区别
    • 治疗
      • 手术治疗：对腕管 内脏鞠囊肿 、病程长的慢性滑膜炎、良性 肿 瘤及异位的肌腹应手术切除 。由于腕管壁增厚、腕管狭窄者可行腕横韧带切开减压术
      • 非手术治疗：早期，腕关节中立位制动，辅以药物或物理治疗 。 腕管内注射醋酸泼尼松龙可收到较好效果，禁用于肿瘤和化服性炎症者 。 不应将药物注入神经内，否则可能因类固醇晶体积累而产生化学性炎症，反而加重症状
  • 肘管综合征
    • 应用解剖：尺神经沟为脏骨内上幌和鹰嘴之间的霄’性凹面，其上有尺侧副韧带、尺侧屈腕肌筋膜和弓状韧带覆盖，两者之间的通道称为肘管
    • 病因
      • 肘外翻：这是最常见的原因 。 幼时肢骨慎上骨折或脏骨外幌骨儒损伤，均可发生肘外翻畸形
      • 尺神经半脱位：因先天性尺神经沟较浅或肘管顶部的筋膜、韧带结构松弛，在屈肘时尺神经易滑出尺神经沟外，这种反复滑移使尺神经受到摩擦和碰撞而损伤
      • 肱骨内上髁骨折：如骨折块向下移位 ，可压迫尺神经
      • 创伤性骨化：肘关节创伤后极易产生骨化性肌炎，若发生在尺神经沟附近，可致尺神经受压
    • 临床表现
      • 首先表现手背尺侧、小鱼际、小指及环指尺侧半皮肤感觉异常，通常为麻木或刺痛
      • 继发生感觉异常一定时间后，可出现小指对掌元力及手指收、展不灵活
      • 查体可见手部小鱼际肌、骨间肌萎缩，及环、小指呈爪状畸形 。 前述区域皮肤痛觉减退 。 夹纸试验阳性及尺神经沟处 Tinel 征阳性， Froment 征阳性
      • 电生理检查发现肘下尺神 经传导速度减慢， 小鱼际肌及骨间 肌肌电图异常
      • 基础疾病表现：如肘外翻、尺神经沟处增厚或有肿块 。 X 线平片显示局部有移位骨块或异常骨化等
    • 鉴别诊断
      • 颈椎病神经根型：因椎间孔狭窄而发生颈 8 神经剌激症状，表现为手尺侧麻木、乏力，这与肘管综合征症状相似
      • 神经鞠膜瘤：肘部尺神经鞠膜瘤与肘管综合征有同样的表现，检查时多可们及节段性增粗的尺神经， Tinel 征阳性，而无肘部骨关节病变
    • 治疗：手术探查尺神经，如术中发现该段尺神经较硬或有狭窄，应行神经外膜或束间松解并将尺神经移出尺神经沟，置于肘内前方
  • 旋后肌综合征
    • 应用解剖：旋后肌起于尺骨上端后方挠侧，向外、下、前斜行止于挠骨上段挠侧，分为深浅两层 。 挠神经深支经旋后肌两层之间穿过
    • 病因：手工业工人、键盘操作者及某些运动员因前臂伸肌过度使用致旋后肌慢性创伤性炎症，类风温性关节炎所致非感染性炎症均可使旋后肌臆弓处增生 、粘连和瘫痕形成
    • 临床表现：通常表现为挠神经深支支配的肌肉不完全性麻痹，包括拇指外展、伸直障碍， 2 ～ 5 掌指关节不能主动伸直，而前臂旋后障碍可能较轻
    • 治疗：一旦诊断成立，即应行神经探查术，切开旋后肌膛弓减压、切除致压物，必要时作神经松解
  • 梨状肌综合征
    • 定义：梨状肌综合征（ pyriformis muscle syndrome ）是坐骨神经在臀部受到卡压的一种综合征，在下肢神经慢性损伤中最为多见
    • 应用解剖：梨状肌是髓关节外旋肌群中最上一个 。 坐骨神经约 85% 经梨状肌下缘出骨盆，向下行于上开肌、闭孔内肌、下开肌、股方肌和臀大肌之间，然后移行于大腿后方支配大腿后侧及膝以下的运动和感觉
    • 病因：臀部外伤出血、粘连、癫痕形成；注射药物使梨状肌变性、纤维孪缩；髓臼后上音j）骨折移位、骨腑过大均可使坐骨神经在梨状肌处受压
    • 临床表现：梨状肌综合征主要表现为坐骨神经痛，疼痛从臀部经大腿后方向小腿和足部放射 。疼痛较剧烈、行走困难
    • 鉴别诊断
      • 腰椎间盘突出症：梨状肌综合征易与腰椎间盘突出所致坐骨神经痛相 1昆淆，但后者常有腰痛伴腰椎代偿性侧弯畸形，腹部加压可加重或诱发坐骨神经痛
      • 神经鞘膜瘤：高位坐骨神经销膜瘤较为少见 。 其症状呈进行性加重，与活动或休息无关 。 臀部有较明显的 Tinel 征，但难以在局部扪及条索状的瘤体
    • 治疗：早期梨状肌综合征可经保守治疗而得到缓解 。 如病因不能解除，已形成较重癫痕粘连或有骨蹦压迫、神经行径变异则需手术治疗 。 手术治疗效果与病程长短关系很大