前置胎盘 胎儿附属物异常 妇产科学

●典型症状是妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复yindao流血。 ●诊断首选超声检查，怀疑合并胎盘植入时可行磁共振检查。 ●处理原则为抑制宫缩,止血、纠正贫血和预防感染，尽可能延长孕周,根据前置胎盘类型决定分娩时机和方式。

前置胎盘

• 定义：妊娠28周后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口称为前置胎盘
• 高危因素
  • 多次流产史、宫腔操作史、产褥感染史、高龄、剖宫产史、多孕产史、孕妇不良生活习惯、双胎妊娠、辅助生殖技术受孕、子宫形态异常、胎盘前置状态
• 病因
  • 胎盘异常
    • 副胎盘、胎盘面积过大、膜状胎盘大而延伸至子宫下段、双胎妊娠
  • 子宫内膜病变或损伤
    • 剖宫产、子宫手术史、多次流产刮宫史、产褥感染、盆腔炎→子宫内膜炎或萎缩性病变
  • 受精卵滋养层发育迟缓
  • 辅助生殖技术
    • 促排卵药物→体内性激素水平改变→子宫内膜与胚胎发育不同步→人工植入时诱发宫缩→着床与子宫下段
• 分类
  • 完全性前置胎盘
    • 胎盘组织完全覆盖宫颈内口（中央性前置胎盘）
  • 部分性前置胎盘
    • 覆盖部分宫颈内口
  • 边缘性前置胎盘
    • 胎盘附着于子宫下段，下缘达到宫颈颈内口，但未超越宫颈内口
  • 低置胎盘
    • 胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口<2cm
  • 凶险性前置胎盘：既往剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史+本次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原手术瘢痕部位，发生胎盘粘连、植入和致命性大出血风险高
• 临床表现
  • 症状
    • 妊娠晚期/临产后无诱因、无痛性、反复阴道流血
  • 体征
    • 一般情况：与出血量、出血速度成正比
      • 大量出血
        • 面色苍白、脉搏细弱、四肢湿冷、血压下降等休克表现
      • 反复出血
        • 贫血貌
      • 出血量过多：胎儿窘迫、死胎
    • 腹部检查
      • 子宫软，轮廓清楚，无压痛，子宫大小与孕周相符；胎先露高浮，1/3合并胎位异常
    • 当前置胎盘附着于子宫前壁：耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音
• 诊断
  • 超声诊断前置胎盘需注意孕周。28w前发现的称为胎盘前置状态 妊娠中期胎盘占据宫腔1/2面积至晚期妊娠占1/3或1/4，子宫下段形成增加了宫颈内口到胎盘边缘的距离，原附着在子宫下段的胎盘可随宫体上 移而改变为正常位置胎盘
  • 临床表现
    • 症状
    • 腹部检查
    • 阴道检查（严禁肛查）
  • 影像学检查
    • 超声
    • MRI：怀疑合并胎盘植入者
• 鉴别诊断
  • 胎盘早剥
  • 胎盘边缘血窦破裂
  • 脐带帆状附着
  • 前置血管破裂
  • 子宫颈病变
• 对母儿的影响
  • 1. 产后出血
    • 子宫下段肌组织菲薄，收缩力差
    • 胎盘不易完全剥离，开放的血窦不易关闭
  • 2. 植入性胎盘
    • 侵入肌层，使胎盘剥离不全
  • 3. 产褥感染
    • 经阴道上行侵入靠近宫颈外口的胎盘剥离面
    • 反复失血→贫血、免疫力⬇️
  • 4. 围产儿预后不良
    • 出血量多→胎儿窘迫、缺氧死亡
• 处理
  • 治疗原则
    • 1. 抑制宫缩
    • 2. 纠正贫血
    • 3. 预防感染
    • 4. 适时终止妊娠
  • 期待疗法
    • 前提：保障母儿安全
      • 适应症
        • 妊娠<36周、胎儿存活、一般情况良好、阴道流血量少、无需紧急分娩的孕妇
    • 措施
      • 一般处理
        • 阴道流血期间：减少活动量，注意休息，🈲️肛门检查和不必要的阴道检查
        • 密切观察阴道流血量，监护胎儿宫内状况
        • 维持正常血容量，必要时输血
        • 常规备血，做好急诊手术准备
      • 纠正贫血
        • HB>110g/L，血细胞比容>0.30
      • 止血
        • 早产风险→酌情给予宫缩抑制剂
          • 硫酸镁、利托君…
      • 糖皮质激素
        • 孕35周前，早产风险→促胎肺成熟
  • 终止妊娠
    • 指征
      • 出血量大甚至休克
      • 出现胎儿窘迫等产科指征、胎儿已可存活→急诊手术
      • 临产后诊断的前置胎盘，出血量较多，估计短时间内不能分娩
      • 无临床症状→根据类型决定分娩时机
        • 合并胎盘植入
          • ≥36周
        • 完全性前置胎盘
          • ≥37周
        • 边缘性前置胎盘
          • ≥38周
        • 部分性前置胎盘
          • 根据胎盘遮盖宫颈内口情况
    • 手术管理
  • 阴道分娩
    • 适应症
      • 边缘性前置胎盘、低置胎盘、枕先露、无头盘不正及胎位异常、阴道流血少，估计在短时间内能结束分娩者
    • 条件
      • 有条件机构+备足血源