主动脉内球囊反搏术（IABP）

主动脉内球囊反搏术（IABP）的思维导图，主动脉内球囊反搏是将球囊放置于胸主动脉内，在心脏舒张期快速充气，心脏等容收缩期快速放气，形成机械反搏。

主动脉内球囊反搏术（IABP）

• 目的
  • 临时改善血流动力学的机械性辅助循环： 1）球囊充气，增加冠脉灌注→增加心肌供血； 2）球囊放气，降低心脏后负荷→减少心肌做功和心肌耗氧，从而增加心排血量
• 适应症
  • 各种原因引起的心泵衰竭
  • 急性心肌梗死后发生的机械性并发症
  • 内科治疗无效的不稳定型心绞痛
  • 心肌缺血而致的室性心律紊乱
  • 进展性心肌梗死
  • 围手术期对重症患者的支持和保护措施
  • 人工心脏的过渡治疗
    • 心脏移植前后的辅助治疗
  • 手术中产生搏动性血流
• 定义
  • 主动脉内球囊反搏是将球囊放置于胸主动脉内，在心脏舒张期快速充气，心脏等容收缩期快速放气，形成机械反搏
• 禁忌症
  • 主动脉瓣关闭不全
  • 主动脉瘤或主动脉血管型的疾病
  • 动脉粥样硬化与严重的周围血管疾病
  • 脑死亡患者
  • 其他：严重贫血、凝血功能障碍、癌症转移
• 原理
  • 心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），气囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧；心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），气囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。
• 临床应用指征
  • 心脏指数＜2L／min/m2。
  • 平均动脉压＜8.0kPa(60 mmHg)
  • 左房压＞2.7kPa(20mmHg)，中心静脉压＞15cmH2O
  • 尿量＜20ml/h
  • 末稍循环差，四肢发凉
• 植入方法
  • 经皮股动脉穿刺置入（最常用）
  • 股动脉切开植入法较少用
  • 经胸升主动脉植入法适用于经股动脉不能植入气囊或心脏手术过程中
• 反搏有效指标
  • 主动脉收缩压波形降低而舒张压波形明显上升
  • 正性肌力药、活性药、多巴多酚用量逐渐减少
  • 血液动力学逐渐趋向稳定，心排量上升，血压逐渐回升
  • 尿量增加，肾灌注好
  • 末稍循环改善，心率、心律恢复正常
• 球囊
  • 导管型号选择
    • 根据性别、身高选择导管
    • 身高小于162cm选择30cc球囊导管
    • 162～182cm选择40cc球囊导管
    • 大于182cm选择50cc球囊导管
  • 导管位置
    • 位于胸主动脉内，顶端在左锁骨动脉以下2～3cm（约第二肋间），末端在肾动脉开口上方
  • 充气量适宜
    • 球囊扩张程度为主动脉（AO）直径的85%较为理想，舒张峰压（PDP）与球囊平台压力在±25mmHg之间
• 拔除绝对指征
  • 连接球囊的气体管线内出现血液（提示球囊破裂）
  • 球囊无法调节
  • 进行性肢体缺血
  • 即将发生的肢体坏死
• 注意事项
  • 1. 患者需绝对卧床，取平卧位，插管侧下肢避免过度屈曲（不超过30°），床头抬高不超过30°，q4h手动冲洗球囊导管管腔，动脉加压袋压力需维持300mmHg以上，使稀肝素生理盐水持续泵入，保持导管通畅、防止导管堵塞。 2. 定时给仪器充电，保持良好的蓄电功能 3. 球囊导管中心腔禁忌采血，可放置另一路动脉压力监测通路用于抽血。 4. 为避免血栓形成，IABP停搏时间不能大于30min。 5. 妥善固定导管，遵医嘱适度镇静，防止导管滑脱。 6. 观察和记录病情、血流动力学状态、尿量；观察穿刺侧肢体的脉搏、皮肤颜色、感觉及肢体运动，当发生下肢缺血时应撤除气囊导管。 7. 正确执行肝素抗凝治疗，定时监测血小板计数、凝血功能等检验指标，维持ACT在正常的1.5～2.5倍。
• 操作风险及防范
  • 动脉损伤
    • 发生原因
      • 血管原发性病理改变或插管操作不当
    • 临床表现
      • 夹层动脉瘤形成，腹膜后出血
    • 预防及处理
      • 术前主动脉造影，如有严重的动脉血管疾病应作出应变计划，如切开插管。经皮穿刺置管时，注意穿刺针回抽血液通畅，放置导引钢丝顺畅无阻，通入导管时要轻柔，遇到阻力时不可用力插入
  • 下肢缺血
    • 发生原因
      • 1）股动脉粥样硬化狭窄，血栓脱落，造成动脉栓塞； 2）气囊导管或鞘管粗，股动脉细，阻塞股动脉； 3）气囊导管或鞘管周围血栓形成
    • 临床表现
      • 患侧肢体皮肤花斑、皮温低，足背动脉搏动减弱或消失；严重时发绀，肌肉痉挛强直，直至肌肉坏死
    • 预防及处理
      • ① 选择气囊管要合适，应用无鞘管穿刺气囊导管。 ② 积极抗凝治疗。 ③ 持续反搏，不能停、搏交替，以防停搏时在气囊表面形成血栓，在搏动时脱落。 ④ 确属股动脉内腔细小、硬化钙化，末端血流不畅的及时终止IABP并拔除导管，必要时更换导管置入部位，重新开始辅助。 ⑤ 观察下肢脉搏、温度、颜色变化，发现情况及时处理。 ⑥ 处理：用Forgaly导管拉出脱落的栓子；如心功能稳定，拔出气囊导管；如病情不稳定，采用人工血管搭桥术。
  • 出血
    • 发生原因
      • 凝血功能不良或抗凝不当
    • 临床表现
      • 穿刺部位渗血，严重者可致全身出血
    • 预防及处理
      • 密切观察穿刺处有无渗血、周围有无血肿及皮下瘀斑，监测凝血功能，根据病情补充凝血因子，维持适宜的抗凝水平
  • 气囊破裂
    • 发生原因
      • 气囊壁被尖锐物或动脉粥样硬化斑块刺破
    • 临床表现
      • 顽固性低反搏压或气体管腔内出现血液，反搏波形消失，同时机器会出现连续的报警并停搏
    • 预防及处理
      • ① 术前血管造影了解有无动脉粥样斑块，术中及时了解置管是否困难，仔细观察每条管道。 ② 术前常规检查气囊有无破裂，气囊不要接触尖锐、粗糙的物品。 ③ 一旦发现有反搏压低平且血液从反搏管流出，立即停止并撤管，必要时更换新管重新置入。
• 关注要点
• 协助比率降低到拔管之间的护理
  • 若循环动力学稳定，可以逐渐降低IABP对输出的辅助率并减少支持。可将1:1改为1:2、1:3,然后撤机
  • 低血压/低心输出量综合征
    • IABP常用于心源性休克患者，并且减少支撑可能会导致血压降低和循环衰竭。在使用降压药等药物维持血压后，我们将继续戒断。在这种情况下，将监测循环指标，例如自身压力，心脏指数，肺动脉楔压和混合静脉血氧饱和度。
  • 心力衰竭加重
    • 由于IABP减少后负荷并维持血压，因此在减少支持的过程中心力衰竭可能会恶化。通过循环指标，SpO 2，呼吸困难症状和胸部X线检查确认病情没有恶化。我们会向医生报告数值的变化，并在必要时恢复IABP辅助比或调整药物。撤药后，如果低血压/ 低心输出量综合症或心力衰竭如上所述恶化，则可以重新插入
  • 缺血性发作
    • 停药时，冠状动脉中的血流减少，这可能导致缺血性发作。注意心绞痛发作，如胸痛和生命体征变化。
  • 严重心律失常
    • 严重的心律失常可能伴有心力衰竭加重或缺血性发作。彻底监测心律不齐，并向医生报告室性前收缩的任何增加。
  • 血栓形成
    • 降低辅助比率会增加气球放气的时间，并可能引起血栓。注意动脉血栓栓塞症状（脑梗塞，器官缺血，下肢缺血等）。血栓可能附着在球囊上，因此在抽血的同时进行抽血。广泛铺开防水布以防止血液污染。