人卫第8版《流行病学》——第十一章《传染病流行病学》

是后面各论比较重点的章节了！！很多概念要区分，要记牢哦~~后面的分子流病、公共卫生监测还有循证医学考得不多，可能就整合成一个导图啦

第十一章 传染病流行病学

• 概述
  • 传染病流行病学旨在研究人群中传染病的发生、发展规律及其影响因素，并制定预防、控制和消灭传染病的策略和措施
  • 定义
    • 传染病（infectious disease 或 communicable disease）是由病原体引起的，能在人与人、动物与动物以及人与动物之间相互传播的疾病
  • 我国传染病流行概况
    • 目前，我国传染病危害呈现以下特点：
      • ①艾滋病危害严重，艾滋病病毒感染模式正在发生从高危人群向一般人群播散的变化，报告的死亡人数和死亡率高居榜首
      • ②病毒性肝炎防制形势依然严峻。虽然我国乙肝病毒表面抗原携带率已从1992年的9.75%降至7.18%，5岁以下儿童的乙肝病毒表面抗原携带率为0.96%，人群发病率有所下降但仍不容乐观
      • ③结核病卷土重来，近年来，肺结核发病率和死亡率在法定报告的甲乙类传染病中位居第二，且出现耐多药结核病的流行
      • ④新发和再发传染病频发，在全球40多种新发传染病中，我国有20余种
      • ⑤手足口病、感染性腹泻、流感等常见传染病发病率仍处于较高水平
• 传染过程
  • 传染过程（infectious process）是指病原体进入宿主机体后，与机体相互作用、相互斗争的过程. 传染过程是个体现象，也是传染病发生、发展、直至结束的整个过程
  • 病原体
    • 病原体（pathogen）是指能够引起宿主致病的各类生物，包括病毒、细菌、立克次体、支原体、衣原体、螺旋体、真菌以及阮病毒等各种微生物以及寄生虫等
    • 病原体侵入宿主机体后能否致病，与病原体的特征、数量、侵入的门户以及在机体内的定位密切相关
    • 1、病原体的特性
    • 2、病原体变异
      • 病原体在与环境相互作用的过程中，能够发生变异，甚至出现新型病原体
    • 3、病原体在宿主体外的生存力
      • 病原体在宿主体外的生存能力对传染病的流行产生影响
      • 大多数病原体在外界的生存力较弱，但也有一些病原体有较强的生存力（如能形成芽胸的细菌、乙肝病毒等）
      • 外环境中的诸多因素如光、热、干燥、氧、放射性、声波、化学物质等不利于病原体的生长繁殖
  • 宿主
    • 宿主（host）是指在自然条件下能被传染性病原体寄生的人或动物
    • 宿主不仅能受到损害，也能通过自身的防御机制来抵御、中和外来人侵。当机体具有足够的免疫力时，则病原体难以侵入，或难以在宿主体内生存、繁殖、引起感染和疾病
    • 1、宿主的防御机制
      • 皮肤黏膜屏障
        • 机体的皮肤和内脏腔壁黏膜形成完整的屏障，作为人体的第一道防线，阻拦病原体侵入体内，起到保护层的作用
      • 内部屏障
        • （1）吞噬作用
        • （2）正常的体液屏障作用
      • 特异性免疫反应
        • 体液免疫
        • 细胞免疫
    • 2、宿主的遗传易感性
      • 传染病遗传易感性的研究有望从基因水平揭示感染性疾病的发病机制，并为传染病的防制提供新的思路
    • 3、宿主的其他因素
      • 宿主的年龄、免疫水平、营养状况、职业、个人习惯和生活方式等都可以影响宿主对病原体的反应
      • 预防接种能使机体产生特异性抗体或细胞免疫反应，提高宿主对某种传染病的抵抗能力
  • 传染过程
    • 宿主暴露于病原体后，经过传染过程，可以产生不同的结局。传染过程的结局可以通过感染谱反映。
    • 感染谱（spectrum of infection）又称感染梯度（gradient of infection），是指宿主对病原体传染过程反应的轻重程度，包括隐性感染、显性感染、严重临床症状或死亡
• 流行过程
  • 流行过程（epidemic process）是指病原体从传染源排出，经过一定的传播途径，侵入易感者机体而形成新的感染，并不断发生、发展的过程。与传染过程的个体现象不同，流行过程是在人群中发生的群体现象
  • 流行过程必须具备传染源、传播途径和易感人群三个基本环节，这三个环节相互依赖，协同作用，共同影响传染病的流行
  • 传染病的流行环节
    • 传染源
      • 定义：是指体内有病原体生长、繁殖，并能排出病原体的人和动物
      • 包括
        • 传染病病人
          • 病人体内存在大量病原体，又具有某些有利于病原体排出的临床症状
          • 传染期
            • 病人排出病原体的整个时期称为传染期（communicable period）
            • 传染期的长短可影响疾病的流行特征
              • 传染期短的疾病，续发病例常成组成簇出现
              • 传染期长的疾病，续发病例陆续出现，持续时间可能较长
            • 传染期是决定传染病病人隔离期限的重要依据
            • 宿主感染病原体之后，并不是立即具有传染性，而需经过一定的时间
          • （1）潜伏期（incubation period）
            • 是指从病原体侵入机体到最早临床症状或体征出现的这段时间
            • 不同传染病的潜伏期长短不等
            • 同一种传染病有固定的潜伏期。通常所说的潜伏期是指平均（或常见）潜伏期
            • 潜伏期的长短主要与进入机体的病原体数量、毒力、繁殖能力、侵入途径和机体抵抗力有关
            • 有些病原携带者在潜伏期末即可排出病原体，具有传染性
            • 潜伏期的流行病学意义
              • (1)判断病人受感染的时间，用于追溯传染源和确定传播途径
              • (2)确定接触者的留验、检疫和医学观察期限，一般为平均潜伏期加1~2天，危害严重的传染病可按该病的最长潜伏期予以留验和检疫
              • (3)确定免疫接种的时间
              • (4)评价防治措施的效果，采取一项预防措施之后，如果发病数经过一个潜伏期明显下降， 则可认为该措施可能有效
              • (5)影响疾病的流行特征，一般潜伏期短的传染病常以暴发形式出现，潜伏期长的传染病流行持续时间较长
          • （2）临床症状期（clinical stage
            • 指病人出现特异性临床症状和体征的时期
            • 此时病人体内有大量病原体生长繁殖，又有许多利于病原体排出的临床症状，这是传染性最强的时期
          • （3）恢复期（convalescence period）
            • 此时病人的临床症状已消失，机体处于逐渐恢复的时期
            • 此期病人开始产生免疫力、清除体内病原体，一般不再具有传染性
        • 病原携带者
          • 病原携带者（carrier）是指感染病原体无临床症状但能排出病原体的人，包括带菌者、带毒者和带虫者
          • 分类
            • （1）潜伏期病原携带者（incubatory carrier）
              • 指潜伏期内携带并可向体外排出病原体的人
              • 白喉、麻疹、痢疾、霍乱等。这类携带者一般在潜伏期末就可以排出病原体
            • （2）恢复期病原携带者（convalescent carrier）
              • 指临床症状消失后仍能在一定时间内向外排出病原体的人
              • 如乙型肝炎、伤寒、霍乱等
              • 分类
                • 临床症状消失后三个月内仍能排出病原体的人称为暂时性病原携带者
                • 临床症状消失后超过三个月者称为慢性病原携带者
                  • 慢性病原携带者常出现间歇性排出病原体的现象，因此，一般连续三次检查阴性时，才能确定病原携带状态解除
            • （3）健康病原携带者（healthy carier）
              • 指从未患过传染病，但能排出病原体的人
              • 这种携带者只有通过实验室检查才能证实
              • 如乙型肝炎、流行性脑脊髓膜炎等
          • 病原携带者作为传染源的意义取决于携带者的类型、排出病原体的数量及持续时间、携带者的职业、行为习惯、生活环境、活动范围和卫生防疫措施等
        • 受感染的动物
          • 脊椎动物与人类之间可以自然传播的疾病和感染称为人畜共患疾病（xxonosis）
          • 分类
          • 动物作为传染源的流行病学意义，主要取决于人与受感染动物的接触机会和密切程度、受感染动物的种类和密度，以及环境中是否有适宜该疾病传播的条件等
          • 动物源性传染病的流行病学特征
            • ①在人群中多呈散发性，但也有些传染病传到人群后，原有的传播方式发生改变，造成人传人的流行
            • ②多数动物源性传染病有较明显的地区分布，此类传染病在人间流行之前通常先有动物间的流行
            • ③有些动物源性传染病有严格的季节性
    • 传播途径
      • 定义：是指病原体从传染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外环境所经历的全过程
      • 在外界的病原体必须借助一定的媒介物
        • 传播因素（如水、空气、食物、土壤等无生命物质）
        • 传播媒介（如虫媒等活的生物）
      • 传播方式
        • 水平传播
          • 是指病原体在外环境中借助传播因素实现人与人之间的传播
        • 垂直传播
          • 是指病原体通过母体直接传给子代
      • 传播途径
        • 水平传播
          • • 从节肢动物吸入病原体到具有传染性的这段时间，称为“外潜伏期（extrinsic incubation period）”
        • 垂直传播
    • 易感人群
      • 易感性
        • 定义：人群作为一个整体，对传染病的易感程度称为人群易感性
        • 人群易感性的高低取决于该人群中易感个体所占的比例
          • 免疫屏障：如果人群中有足够的免疫个体，对易感者与感染者的接触可以起到阻挡的作用，即形成免疫屏障
          • 另外，由于易感者相对较少，即使发生流行，其规模也较小
          • 人群中易感者比例越大，则人群易感性越高
          • 当人群免疫力足够高时，免疫人口不仅自身不发病，而且能够在人群中形成免疫屏障，阻断或终止传染病的流行
        • 群体免疫力在传染病流行中有重要的影响，可以通过预防接种来提高人群的免疫水平
        • 引起人群易感性升高的原因
          • 新生儿增加、易感人群迁入、免疫人口免疫力自然消退、免疫人口死亡
            • 不包括：传染病的流行
        • 导致人群易感性降低
          • ①预防接种：
          • ②传染病流行：一次传染病流行之后，有相当数量的易感者因患病或隐性感染而获得免疫力，使人群在传染病流行后的一段时间内对该病的易感性降低。传染病的病后或隐性感染后免疫力的强弱及持续时间因病种而异
      • 人群免疫力（herd immunity），即人群对于传染病病原体的侵入和传播的抵抗力，可以用人群中免疫人口所占比例来衡量
  • 疫源地与流行过程
    • 疫源地
      • 定义：疫源地（epidemic focus）是指传染源及其排出的病原体向周围播散所能波及的范围
      • 疫源地是构成传染病流行过程的基本单位
      • 每个传染源可单独构成一个疫源地，但在一个疫源地内也可同时存在一个以上的传染源
      • 类型
        • 通常将范围较小的疫源地或单个传染源所构成的疫源地称为疫点
        • 范围较大的疫源地或若干疫源地连成片时称为疫区，如一个或几个村、居委会或街道
      • 疫源地范围的大小取决于三个因素
        • 1、传染源的存在时间和活动范围
        • 2、传播途径的特点
        • 3、周围人群的免疫状况
      • 疫源地消灭的条件
        • ①传染源被移走（住院、死亡或移至他处）或不再排出病原体（治愈）
        • ②通过各种措施消灭了传染源排到外环境的病原体
        • ③传染源周围的所有易感接触者经过该病最长潜伏期没有出现新病例或新感染者
        • 当同时具备这三个条件时，针对疫源地的各种防疫措施可以结束
    • 流行过程
      • 一系列相互联系、相继发生的疫源地构成了传染病的流行过程
      • 传染病的流行过程取决于传染源、传播途径和易感人群三个环节相互作用后产生的总体效应
      • 当总效应有利于形成新的疫源地时，流行过程才能延续。每个疫源地都是由前一个疫源地引起的，它本身又是形成新的疫源地的基础
      • 疫源地是构成流行过程的基本单位，一旦疫源地被消灭，流行过程就宣告结束
    • 表现类型
      • 同源传播
        • 定义：共同载体传播，指由共同传播因素引起的暴发
        • 单次暴露是指易感者同时暴露于某传播因素而发生的流行
          • 流行曲线呈单峰型
          • 持续时间较短，在暴发停止或污染来源消除以后，经过一个最长潜伏期病例即不再出现
          • 多见于一次性食物污染所造成的暴发
        • 污染源清除后，有些传染病的流行并不是立刻平息，还可以通过病人与易感者之间的接触传播，使流行持续一段时间，在流行曲线上表现为拖尾现象
    • 影响因素
      • 自然因素
        • 气候、地理、土壤和动植物
          • 气候和地理因素的影响较为显著
        • 地方性和季节性特点
          • 自然疫源性疾病
          • 虫媒传染病
        • 自然因素可以通过影响人类的生活习性和机体抵抗力等而改变传染病的流行特征
      • 社会因素
        • 比自然因素影响更大
        • 生产和生活条件对传染病有明显的影响
        • 生活方式、风俗习惯、宗教信仰等
        • 医疗卫生条件对传染病有着重要作用
        • 经济危机、战争或动乱、难民潮等因素
        • 抗生素和杀虫剂的滥用使病原体和传播媒介耐药性日益增强
        • 政府对传染病预防与控制的重视程度
• 预防策略与措施
  • 预防策略
    • 我国对传染病防治一直实行预防为主的方针，坚持防治结合、分类管理、依靠科学、全社会参与
    • 全人群策略（population strategy）
      • 全人群策略是以整个人群为对象，采取预防措施，旨在降低整个人群对疾病危险因素的暴露水平，如儿童常规预防接种
    • 高危人群策略（high-risk strategy）
      • 高危人群策略是将有限的卫生资源进行再次分配，用于重点人群，更加符合成本效益原理，如重点人群预防接种
    • 双向策略（two pronged strategy）
      • 针对全人群的普遍预防和对高危人群的重点预防联合起来使用
  • 预防措施
    • 传染病监测
      • 法定报告传染病病种
        • WHO规定的国际监测传染病为流行性感冒、脊髓灰质炎、疟疾、流行性斑疹伤寒和回归热等5种
        • 我国目前法定报告传染病为3类39种，其中甲类2种、乙类26种、丙类11种
        • 甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱
      • 我国传染病监测的内容主要有：
        • ①人口学资料；②传染病发病和死亡及其分布；③病原体型别、器力、抗药性变异情况：④人群免疫水平的测定：⑤动物宿主和媒介昆虫种群分布及病原体携带状况；⑥传播动力学及其影响因素的调查；⑦防制措施效果的评价；⑧疫情预测；⑨专题调查（如暴发调查、漏报调查）等。卫生行政部门可增加传染病监测报告病种和内容
      • 责任报告单位及报告人
      • 诊断与分类
        • 责任报告人应按照传染病诊断标准及时对传染病病人或疑似病人进行诊断
        • 分类
          • 疑似病例
          • 临床诊断病例
          • 实验室确诊病例
          • 病原携带者（包括霍乱、脊髓灰质炎以及国家卫生计生委规定的其他传染病）
          • 阳性检测结果者（仅采供血机构填写）
      • 登记与报告
        • 诊医生在诊疗过程中发现传染病病人、疑似病人和规定报告的病原携带者后应按照要求规范填写《中华人民共和国传染病报告卡》
      • 报告程序与方式
        • 传染病报告实行属地化管理
      • 报告时限
        • 甲类、乙类的肺炭疽、传染性非典型肺炎的传染病病人或疑似病人、其他传染病或不明原因疾病爆发时——2小时内网络报告。其他，24小时内
    • 针对传染源的措施
    • 针对传播途径的措施
      • 针对传染源污染的环境采取有效措施消除或杀灭病原体
      • 消毒
        • 消毒：是采用化学，物理，生物等方法消除或杀灭外界环境中病原体的一种措施
          • 消毒就是杀灭或消除传播因素上的病原体，使其无害化
        • 消灭：是指通过监测和围堵等措施，消灭传染病病原体，从而终止所有疾病传播，截止目前，全球只有天花一种疾病得以消灭
        • 分类
          • 预防性消毒（preventive disinfection）：在没有发现明确传染源的情况下，对可能被传染病病原体污染的场所和物品进行消毒。如乳制品消毒、饮水消毒、餐具消毒等
          • 疫源地消毒（disinfection of epidemic focus）：对现有或曾经有传染源存在的场所进行消毒
            • 目的是消灭传染源排出的病原体
            • 分类
              • 随时消毒（current disinfection）：是指当传染源还在疫源地时，对其排泄物、分泌物、被污染的物品及场所进行的及时消毒
              • 终末消毒（terminal disinfection）：是当传染源痊愈、死亡或离开后对疫源地进行的彻底消毒，从而清除传染源所播散在外界环境中的病原体
      • 杀虫
        • 杀虫：指使用物理、化学、生物等方法杀灭有害昆虫，尤其是传播病原体的媒介节肢动物，如蚊子、苍蝇、跳蚤等
    • 针对易感人群的措施
      • 预防接种
        • 在传染病流行之前，通过预防接种提高机体免疫力，降低人群易感性，从而有效地预防相应传染病
        • 主动免疫和被动免疫
        • 提高免疫力、降低人群易感性
      • 药物预防
        • 对某些有特效防治药物的传染病，在传染病流行时对易感人群采取药物预防可作为一种应急预防措施
        • 作用时间短、效果不巩固、易产生耐药性
      • 个人防护
        • 在传染病流行时，易感者的个人防护措施对预防感染有着重要作用
  • 传染病暴发、流行时的紧急措施
    • 立即上报当地卫生行政部门
    • 立即组织力量，按照预防、控制预案进行防治，切断传染病的传播途径
    • 必要时，经上一级人民政府决定后，可以采取下列紧急措施并予以公告：
      • （1）限制或者停止集市、影剧院演出或者其他人群聚集的活动、
      • （2）停工、停业、停课
      • （3）临时征用房屋、交通工具以及相关设施、设备
      • （4）封闭或者封存被传染病病原体污染的公共饮用水源、食品及相关物品
      • （5）控制或者扑杀染疫野生动物、家畜家禽
      • （6）封闭可能造成传染病扩散的场所
    • 专业技术机构开展传染病暴发调查、现场处理及效果评价
    • 现场处理（疫源地、传播知识、抢救病人）
    • 公布信息
• 免疫规划及其效果评价
  • 预防接种
    • 预防接种（immunization，vaccination）是利用人工制备的抗原或抗体通过适宜的途径对机体进行接种，使机体获得对某种传染病的特异免疫力，以提高个体或群体的免疫水平，预防和控制相关传染病的发生和流行
    • 分类
      • 人工自动免疫
        • 人工自动免疫（artificial active immunization）指采用人工免疫的方法将疫（菌）苗和类毒素等抗原接种到人体，使机体自身的免疫系统产生对相关传染病的特异性免疫力
        • 疫苗（vaccine）是指病原微生物或其代谢产物经处理后，使其失去毒性但保留抗原性，用于预防接种的生物制品。其中细菌或螺旋体制作的疫苗也称为菌苗
        • 疫苗的分类
          • 减毒活疫苗：如卡介苗、脊髓灰质炎疫苗
          • 灭活疫苗：如百日咳菌苗、伤寒菌苗
          • 类毒素：如白喉类毒素、破伤风类毒素
          • 亚单位疫苗：如流感亚单位疫苗
          • 合成肽疫苗
          • 结合疫苗：如肺炎球菌结合疫苗
          • 基因工程疫苗：如乙肝疫苗
      • 人工被动免疫
        • 人工被动免疫（artificial passive immunization）是将含有特异性抗体的血清或制剂接种人体，使机体被动地获得特异性免疫力而受到保护
        • 见效快，但维持时间较短，主要用于紧急预防或免疫治疗
        • 分类
          • 免疫血清：抗毒素+抗菌血清+抗病毒血清
          • 免疫球蛋白/丙种球蛋白：正常人血浆或健康产妇胎盘与脐带血提取
      • 人工被动自动免疫
        • 人工被动自动免疫（artificial passive and active immunity）是指同时给机体接种抗原物质和抗体，使机体迅速获得特异性抗体，并刺激机体产生持久的免疫力
        • 通常是在疫情发生时用于保护婴幼儿或体弱接触者的免疫方法，但只能用于少数传染病
  • 免疫规划
    • 免疫规划的概念
      • 计划免疫
        • 根据疫情监测和人群免疫状况分析，按照规定的免疫程序，有计划、有组织地利用疫苗进行预防接种，以提高人群的免疫水平，达到控制或最终消灭相应传染病的目的
      • 扩大计划免疫
        • WHO提出1990年对全世界儿童进行白喉、百日咳、破伤风、麻疹、脊髓灰质炎、结核病六种儿童传染病的预防接种
      • 免疫规划
        • 指根据国家传染病防制规划，使用有效疫苗对易感人群进行预防接种所制定的规划、计划和策略，按照国家或者省、自治区、直辖市确定的疫苗品种、免疫程序或者接种方案，在人群中有计划地进行预防接种
    • 免疫规划内容——扩大免疫规划
    • 免疫程序
      • 免疫程序（immunization schedules）是指儿童应该接种疫苗的先后次序、起始月（年）龄、剂量、间隔时间和要求，以达到合理使用疫苗的目的
    • 预防接种的组织形式
      • 常规接种：是指预防接种单位按照国家免疫规划疫苗的免疫程序和预防接种服务周期，为适龄儿童和目标人群提供的预防接种服务
      • 群体性预防接种 ：是指在特定范围和时间内，针对可能受某种传染病威胁的特定人群，有组织地集中实施的预防接种活动
      • 应急接种 ：在传染病流行开始或有流行趋势时，为控制疫情蔓延，对易感人群开展的预防接种活动
      • 第一类疫苗是指政府免费向公民提供，公民应依照政府的规定接种的疫苗，包括国家免疫规划的疫苗、群体性预防接种或应急接种所使用的疫苗
      • 第二类疫苗是指公民自费并自愿接种的其他疫苗
    • 预防接种的注意事项
      • 1、预防接种禁忌症
      • 2、疑似预防接种异常反应
        • 疑似预防接种异常反应（adverse event following immunization）是在预防接种后发生的怀疑与预防接种有关的反应或事件
      • 3、冷链及冷链系统
        • 冷链（cold chain）是指为保证疫苗从疫苗生产企业到接种单位运转过程中的质量而装备的储存、运输冷藏设施、设备
  • 免疫规划的效果评价
    • 免疫学效果评价
    • 流行病学效果评价
    • 免疫规划管理评价