头颈部

头颈部指颅底至胸廓入口的区域，包括眼、耳、鼻和鼻窦、咽部、喉部、涎腺、口腔颌面部、甲状腺、甲状旁腺、颈部淋巴结和颈部间隙等，是人体头部与体部神经、血管的交通枢纽，解剖结构精细复杂，生理功能重要，可发生多种类型病变。 当前，随着影像检查技术的快速发展，使头颈部解剖结构及其病变的显示能力不断提高，不但能客观反映头颈部精细解剖及其变异，且可敏感检出头颈部病变并确定其部位、大小和范围，还可对大部分病变做出定性诊断。头颈部影像学检查方法有X线平片、造影、超声、CT、MRI等，不同器官和不同病变应选择不同的成像技术和检查方法，部分病变还需行多种检查方法相互补充。

头颈部

• 眼部
  • 概述
    • 超声是眼球病变的首选检查技术
    • 泪囊泪道造影
    • CT:眼部疾病的主要影像检查技术：常规容积扫描，薄层多方位重组技术，软组织窗观察；外伤时采用薄层骨算法重组，即高分辨力CT技术，并行软组织窗和骨窗观察
    • MRI是眼部病变诊断的常规检查技术，同时也是神经眼科疾病、海绵窦或视路病变的首选检查技术
    • 眼球：包括眼环、玻璃体、晶状体
      • 1、眼环：由巩膜、脉络膜、视网膜组成， 厚0.2-0.4cm。
      • 2、玻璃体：位于眼环内，呈低密度
      • 3、晶状体：玻璃体前方双凸透镜状高密度。
    • 球后脂肪：球后锥形低密度区，其中有视神经 通过。
    • 眼外肌：可显示内外、上下直肌、上下斜肌、 上睑提肌
    • 视神经：自球后向眶尖走行的带状软组织密度 影，宽0.3-0.6cm。
    • 泪腺：位眼眶外上方泪腺囊内，呈杏仁大小的 软组织影。
  • 基本病变表现
    • 眼球突出：见于球后占位性病变、Graves眼病、动静脉瘘、眶内血肿等。
    • 眼外肌增粗见于炎症、 Graves眼病、动静脉瘘、外伤等。其中炎性病变累及眼外肌全程，包括肌腹及肌腱，而Graves眼病常累及多条眼外肌，肌腹受累明显。
    • 眼睑弥漫性增厚见于炎症、 Graves眼病、眼静脉回流障碍
  • 疾病
    • 炎性假瘤（inflammatory pseudotumor）
      • 病因不清，可能与免疫功能异常有关 根据病变累及的范围，分为七型：
        • 1、眶隔前型
        • 2、肌炎型
        • 3、泪腺炎型
        • 4、巩膜周围炎型
        • 5、视神经束膜炎型
        • 6、肿块型
        • 7、弥漫型
      • CT
        • 1、眶隔前型：眼睑肿胀增厚
        • 2、肌炎型：眼外肌增粗，典型表现为肌腹和肌腱同时增粗，以上直肌和内直肌最易受累
        • 3、泪腺炎型：泪腺增大，一般为单侧，也可为双侧
        • 4、巩膜周围炎型：眼环增厚
        • 5、视神经束膜炎型：视神经增粗，边缘模糊
        • 6、肿块型：眶内软组织肿块，多以广基连于一侧眶壁，随诊观察病变变化明显
        • 7、弥漫型：患侧眶内弥漫软组织影，可累及眶隔前软组织、肌锥内外间隙、眼外肌、泪腺以及视神经等，眼外肌与病变无明确分界，视神经可被病变包绕。
        • 增强扫描：病变强化，呈高密度，而视神经不强化，呈低密度。
    • 泪腺良性混合瘤(benign mixed tumor)
      • 又称良性多形性腺瘤，因病变组织中含中胚叶和外胚叶的间质成分及形态多样而得名
      • 肿瘤多位于泪腺眶部，呈类圆形，有包膜，生长缓慢，可发生恶变（20%）
      • 临床表现：眼眶前外上方相对固定、无压痛的肿块，眼球向前下方突出，肿瘤较大时可引起继发性视力下降等。
      • CT：泪腺区软组织肿块，密度均匀，边界光整；钙化少见；泪腺窝扩大，骨皮质受压，无骨质破坏征象；常合并眼球、眼外肌及视神经受压移位改变；增强扫描，肿块明显强化。
    • 视神经胶质瘤
      • 来源于视神经胶质细胞的肿瘤。
      • 儿童多见，发生在成人则具有恶变倾向，女性多于男性。
      • 约15-50%伴有神经纤维瘤病。
      • 临床最初症状为视野盲点，但因患者多为儿童而被忽视；95%患者以视力减退就诊，还可有眼球突出，视神经盘水肿或萎缩
      • 影像
        • 视神经呈条状或梭形增粗，边界光整；
        • 密度均匀，CT值在40-60HU之间；侵及视神经管内段引起视神经管扩大；增强扫描呈轻度强化。
        • MRI呈T1等或略低信号，T2为高信号；部分肿瘤周围蛛网膜下腔明显增宽，信号强度与脑脊液相同；增强后肿瘤明显强化。
        • MRI易于确定肿瘤累及视神经的球壁段、管内段或颅内段，并有利于区别肿瘤与蛛网膜下腔增宽，为首选影像检查方法
    • 海绵状血管瘤
      • 成人眶内最常见的良性肿瘤。女性多见
      • 多单侧发病，生长缓慢，视力一般不受影响。临床常表现为轴性眼球突出，呈渐进性，肿瘤较大时可引起眼球运动障碍。
      • CT：多位于肌锥内（83%），肿瘤呈圆形、椭圆形或梨形，边界光整，密度均匀，CT值平均55HU；可有眼外肌、视神经、眼球受压移位及眶腔扩大等表现。有时可见静脉石，对定性帮助较大。
        • • 左侧眶尖海绵状血管瘤
      • 增强扫描：1）特征性“扩散性强化”，即肿瘤内首先出现小点状强化，逐渐扩大，随时间延长形成均匀的显著强化；2）强化出现时间早、持续时间长。
  • 眼部外伤与异物
    • 软组织改变：软组织肿胀，撕裂、软组织内 积气。
    • 骨折：
      • 直接征象：骨断线、分离、变形；
      • 间接征象：眶内积气。
    • 眶内软组织：
      • 1.眼球破裂，晶状体脱位，球内出血
      • 2.肌肉：挫裂伤
      • 3.球后肌肉圆锥内出血、血肿
      • 4.视神经挫伤（均匀增粗）
    • 周围改变：
      • 颅内积气；
      • 副鼻窦积液；
      • 眶内容物疝入副鼻窦。
    • 眶内异物：
      • 球内;
      • 球壁;
      • 球外；
    • 按异物性质分为金属和非金属异物。前者包括钢、铁、铜、铅及其合金颗粒物等；后者包括玻璃、橡胶、沙石、骨质和木质碎片等。
    • 金属异物表现为高密度影，周围有明显的放射状伪影。
    • 非金属异物又分为高密度或低密度异物；前者包括沙石、玻璃和骨片等，CT值多在300HU以上，一般无伪影；后者包括植物类、塑料类等物，CT值在-199至50HU之间。
    • CT能准确显示金属异物和高密度非金属异物，还可显示少数较大的低密度非金属异物如木质异物，但对于较小的木质异物或其他低密度非金属异物常难以显示。
    • MRI：铁磁性异物在强磁场内会发生移位而导致眼部结构再度损伤，故为MRI检查的禁忌症。非金属异物含氢质子少，在T1WI、T2WI和质子密度像上均为低信号，可清楚显示。
• 耳部
  • 疾病
    • 中耳乳突炎
      • 最常见的耳部感染性疾病。多由鼻咽经耳咽管逆行感染致中耳炎-乳突炎
      • 临床表现为耳部疼痛、耳道分泌物及传导性耳聋。
      • 分为：单纯型、肉芽肿型、胆脂瘤型
      • 鼓室和乳突气房内无气，密度增高
      • 可见软组织密度影充填；
      • 少数可见骨质破坏或增生硬化；
      • 累及周围结构时出现相应并发症改变；
      • 若鼓室内软组织影合并钙化，提示鼓室硬化症;若鼓室内软组织肿块并有强化，伴周围骨质侵蚀及听小骨破坏，提示胆固醇肉芽肿；无强化则提示胆脂瘤。
    • 搏动性耳鸣
      • 约占全部耳鸣的4%，主要与头颈部异常血流被内耳所感知有关。
      • 应用双期增强高分辨CT可 “一站式”较好发现的检出病变。常见病变包括乙状窦或颈内静脉憩室、乙状窦沟或颈静脉窝骨壁缺损，硬脑膜动静脉瘘（患侧颈内静脉或乙状窦提前显影；回流至硬脑膜窦的小静脉迂曲、扩张并提前显影）、颈内动脉粥样硬化
      • CT是耳镜检查发现鼓膜后肿块后的首选检查方法，以副神经节瘤最常见，增强后肿块明显强化。
• 咽部
  • 概述
  • 疾病
    • 鼻咽癌
      • 咽部最多见的原发恶性肿瘤。
      • 大多数为低分化鳞癌。男性多见，40-60岁为发病高峰
      • 临床表现：涕血、鼻出血、耳鸣、听力减退、鼻塞、头痛
      • CT
        • 是鼻咽癌首选影像检查方法
        • 病侧咽隐窝变浅、消失、隆起；
        • 咽顶、后、侧壁肿块突向鼻咽腔；
        • 常可见颈深部淋巴结肿大；
        • 不均匀明显强化。
        • 随肿瘤进展，可向不同方向延伸、侵犯
        • • 软组织肿块充满鼻咽腔，突入右侧后鼻孔，
        • 鼻咽后壁肿胀增厚，侵犯头长肌，鼻咽腔缩窄
        • 右侧咽隐窝消失，累及右侧颈动脉鞘，翼内外肌
      • MRI
        • T1WI呈低至等信号；T2WI呈等至高信号
        • 病侧乳突气房呈高信号表现，为分泌性中耳乳突炎
        • 增强扫描：不均匀强化。
        • 能敏感的发现斜坡和海绵窦受累和下颌神经受侵等。
      • 结构改变
        • 鼻咽腔内软组织肿块
        • 咽后壁软组织增厚；
        • 咽隐窝闭塞；
        • 鼻咽腔缩窄
        • 咽旁间隙结构紊乱；
        • 颅底及咽旁骨质破坏及脑内侵犯转移
        • 多发颈部淋巴结转移。
    • 鼻咽血管纤维瘤
      • 又称为青少年出血性纤维瘤，多见于10-25岁男性。是鼻咽部常见的良性肿瘤。
      • 临床症状：进行性鼻塞和反复顽固性鼻出血为主，肿瘤较大时可压迫邻近鼻腔、鼻窦、耳、眼等结构而出现相应症状。
      • 鼻咽检查可见突向鼻咽腔的粉红色肿块，易出血。
      • CT：
        • 鼻咽腔内软组织肿块，呈分叶状或不规则形，境界清楚，密度均匀
        • 鼻咽腔狭窄变形；肿瘤可经后鼻孔长入鼻腔、鼻窦、眼眶、翼腭窝及颞下窝等；
        • 周围骨质可受压、吸收，蝶腭孔及翼腭窝开大。
      • MRI
        • 肿块呈T1略低T2高信号影
        • 瘤内可见低信号流空条状或点状影，称为“椒盐征”。
        • 增强扫描：明显强化
• 喉部
  • 概述
    • 正常表现
  • 疾病
    • 喉癌
      • 多为鳞癌；
      • 多见于40岁以上男性
      • 声门区癌：分化程度最好，转移至区域淋巴结最少；
      • 声门上区癌：分化程度差，容易出现转移
      • 声门下区癌：少见，分化差，容易转移。
      • CT是喉癌的主要影像检查技术
      • CT
        • 软组织密度肿块，突向喉腔内；
        • 压迫梨状窝使其变小消失；
        • 向前通过前联合侵犯对侧声带；
        • 向外侵及喉旁间隙，进而破坏甲状软骨板，侵犯喉外肌群；
        • 颈部间隙内可有增大的淋巴结
        • 增强检查：明显强化。
        • 喉腔右侧壁软组织肿块影，向内突入喉腔，右侧梨状窝受压变窄。喉软骨未见明显破坏。
        • 喉腔右侧壁软组织肿块影，边缘不规则，向内突入喉腔，向外累及喉旁间隙，甲状软骨、环状软骨局部受侵，经前联合侵犯左侧声带。
• 颈部
  • 概述
    • 超声检查是甲状腺疾病的首选和主要影像检查技术
    • CT是颈部的主要影像检查技术，但对显示和诊断局限于甲状腺内的病变不及超声检查
    • 增强CT为颈部及其病变的常规检查方法。增强扫描可以显示颈部血管，有利于与淋巴结鉴别，也可以了解肿块的血供状态及与颈部大血管的关系。
  • 疾病
    • 甲状腺肿瘤
      • 甲状腺肿瘤分为良性、恶性两种
      • 良性者主要为腺瘤。
      • 恶性者为甲状腺癌，乳头状癌多见。
      • 恶性肿瘤易发生淋巴结转移。
      • 女性多见，常为20-40岁。
      • 声嘶、呼吸困难。
      • 甲状腺腺瘤CT：
        • 圆形、类圆形的低密度影；
        • 大小不等，轮廓光滑，边界清楚
        • 密度均匀或不均匀；
        • 病灶多不强化，或仅轻度强化
      • 甲状腺癌CT：
        • 形态不规则、边界不清楚的不均匀低密度影，其内可见散在小灶性钙化及更低密度坏死区；
        • 病变与周围组织分界不清；
        • 可有颈部淋巴结肿大；
        • 增强后不均匀明显强化，转移淋巴结多呈环状强化。
        • 右侧甲状腺肿大，其内见不规则低密度肿块影，密度不均匀，边界不清楚。肿块自右侧、后部侵及气管，与食管分界不清。
    • 颈动脉体瘤
      • 颈动脉体位于颈动脉分叉部后上方，椭圆形，纵径5mm。
      • 颈动脉体瘤为副神经节瘤，好发于中年女性，少见。
      • 临床表现：
        • 颈部肿块，头晕、头痛；
        • 可合并迷走神经压迫症状，如声嘶、呛咳；
        • 也可有交感神经压迫症状，如霍纳综合征或舌下神经功能障碍
      • CT：颈动脉分叉处边界清楚的圆形软组织密度肿块
      • MRI：T1WI等或略低信号；T2WI高信号。肿瘤较大时信号不均，其内可见多发流空信号影，称为“椒盐征”；
      • CTA、MRA上颈内、外动脉分叉角度增大，呈“高脚杯”样改变。CTA可见颈动静脉受压移位。
      • 增强扫描后明显强化。