血液系统-淋巴瘤

血液系统-淋巴瘤的思维导图，淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。

血液系统-淋巴瘤

• 【概念】
  • 1）淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤
  • 2）淋巴结和淋巴组织遍布全身且与单核-巨噬细胞系统、血液系统相互沟通，所以淋巴瘤可发生于身体任何部位
• 【分类】
  • 1）霍奇金淋巴瘤（HL）
  • 2）非霍奇金淋巴瘤（NHL）
• 【病因和发病机制】
  • I 病毒感染
    • 1）EB病毒：Burkitt淋巴瘤、HL、移植后淋巴瘤、AIDS相关淋巴瘤
    • 2）人类T淋巴细胞病毒I 型（HTLV-I）：成人T细胞白血病/淋巴瘤
    • 3）HTLV-II：T细胞皮肤淋巴瘤（蕈样肉芽肿病）
    • 4）Kaposi肉瘤病毒：原发于体腔的淋巴瘤
    • 5）HCV：边缘区淋巴瘤
  • II 细菌感染
    • 幽门螺杆菌（Hp）抗原的存在与胃黏膜相关性淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤（胃MALT淋巴瘤）
  • III 免疫因素
    • 1）遗传性或获得性免疫缺陷病人伴发淋巴瘤者较正常人为多
    • 2）器官移植后长期应用免疫抑制剂而发生恶性肿瘤者，其中1/3为淋巴瘤
    • 3）干燥综合征病人中淋巴瘤的发病率比一般人高
  • 抗原➡️刺激机体产生免疫应答，机体缺乏自动调节和反馈控制➡️淋巴细胞恶变、无限增殖➡️淋巴瘤
• 第一节 霍奇金淋巴瘤／HL
  • 【概念】
    • 1）HL主要原发于淋巴结
    • 2）特点
      • a 结构破坏，淋巴结进行性肿大
      • b R-S细胞存在于不同类型反应性炎症细胞的特征背景中
      • c 伴有不同程度纤维化
      • 病理特征
    • 3）R-S细胞的典型表现
      • 为巨大双核和多核细胞，核仁巨大而明显，可伴毛细血管增生和不同程度的纤维化
    • 4）几乎所有的HL细胞均来源于B细胞，仅少数来源于T细胞
  • 【病理和分型】
    • （一）结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）
      • 占HL的5%
      • 1）镜下以单一小淋巴细胞增生为主，其内散在大瘤细胞（呈爆米花样）
      • 2）免疫学表型为大量CD20+的小B细胞，形成结节或结节样结构
      • 3）CD20+的大B细胞称作淋巴和组织细胞（L/H型R-S细胞（CD15-、CD30-））
    • （二）经典HL（CHL）
      • 占HL的95%
      • I 结节硬化型
        • 光镜下三大特点
          • 1）双折光胶原纤维束分隔
          • 2）病变组织呈结节状
          • 3）“腔隙型”R-S细胞
      • II 富于淋巴细胞型
        • 大量成熟淋巴细胞，R-S细胞少见
      • III 混合细胞型
        • 最常见
        • 1）可见嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、原纤维细胞等
        • 2）在多种细胞成分中出现多个R-S细胞伴坏死
        • 3）免疫组化瘤细胞CD30、CD15、PAX-5呈阳性
      • IV 淋巴细胞消减型
        • 1）淋巴细胞显著减
        • 2）大量R-S细胞
        • 3）弥漫性纤维化及坏死灶
  • 【临床表现及分期】
    • （一）临床表现
      • 多见于青年，儿童少见
      • I 淋巴结肿大
        • 1）首发症状常是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大，其次为腋下淋巴结肿大
        • 2）触诊有软骨样感觉
      • II 淋巴结外器官受累
        • 常以高热或各器官、系统症状为主要临床表现
      • III 全身症状
        • 1）发热
          • a 以原因不明的持续发热为起病症状
          • b 周期性发热也可见
        • 2）盗汗
        • 3）瘙痒
          • a 可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻女性
          • b 瘙痒可为HL的唯一全身症状
        • 4）消瘦等
      • IV 其他
        • 1）带状疱疹
        • 2）饮酒后引起的淋巴结疼痛是HL病人所特有
    • （二）临床分期
      • I Ann Arbor分期
        • 1）I 期：单个淋巴结区域（I）或局灶性单个结外器官（I E）受侵犯
        • 2）II 期：在膈肌同侧的两组或多组淋巴结受侵犯（II）或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵犯，伴或不伴横膈同侧其他淋巴结区域受侵犯（II E）
        • 3）III 期：横膈上下淋巴结区域同时受侵犯（III），可伴有局灶性相关结外器官（III E）、脾受侵犯（III S）或两者均有（III E+S）
        • 4）IV 期：弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴相关淋巴结肿大，或孤立性结外器官受侵犯伴远处（非区域性）淋巴结肿大；如肝或骨髓受累，即使局限也属IV期
        • 脾和韦氏环淋巴组织分别记为一个淋巴结区域； 结外病变包括骨髓、肺、骨或肝脏受侵犯
      • II 全身症状分组
        • 1）不明原因发热大于38℃
        • 2）盗汗
        • 3）半年内体重下降10%以上
        • 凡无以下症状者为A组； 有以下症状之一者为B组
  • 【实验室检查】
    • I 血液和骨髓检查
      • 骨髓涂片找到R-S细胞是HL骨髓浸润的依据，活检可提高阳性率
    • II 影像学及病理学检查
      • 见NHL
  • 【诊断与鉴别诊断】
    • 见NHL
  • 【治疗】
    • 1）HL是第一种用化疗能治愈的恶性肿瘤
    • 2）MOPP方案化疗
    • 3）ABVD方案：HL的首选化疗方案
    • 4）放疗
      • a 斗篷式照射
        • 包括两侧从乳突端至锁骨上下，腋下、肺门、纵隔以至膈的淋巴结；要保护肱骨头、喉部及肺部免受照射
      • b 倒“Y”式照射
        • 包括从膈下淋巴结至腹主动脉旁、盆腔及腹股沟淋巴结， 同时照射脾区
• 第二节 非霍奇金淋巴瘤／NHL
  • 【概念】
    • 1）NHL是一组具有不同组织学特点和起病部位的淋巴瘤，易发生早期远处扩散
    • 2）特点
      • a 淋巴结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦可消失
      • b 增生或浸润的淋巴细胞成分单一，大部分为B细胞
  • 【WHO分型】
    • I 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）
      • 最常见
    • II 边缘区淋巴瘤（MZL）
      • 边缘区指淋巴滤泡及滤泡外套之间的结构，从此部位发生的淋巴瘤系B细胞来源
      • 1）结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤（MALT）
      • 2）脾B细胞边缘区淋巴瘤
      • 3）淋巴结边缘区淋巴瘤
    • III 滤泡性淋巴瘤（FL）
    • IV 套细胞淋巴瘤（MCL）
    • V Burkitt淋巴瘤／白血病（BL）
    • B细胞淋巴瘤
    • VI 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）
    • VII 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）
    • VIII 外周T细胞淋巴瘤（非特指型）（PTCL）
    • IX 蕈样肉芽肿／Sezary综合征（MF／SS）
    • T/NK细胞淋巴瘤
  • 【临床表现】
    • 1）无痛性进行性的淋巴结肿大或局部肿块是淋巴瘤共同的临床表现
    • 2）特点
      • a 全身性
        • 淋巴结和淋巴组织遍布全身且与单核-巨噬细胞系统相互沟通，故淋巴瘤可发生在身体的任何部位
      • b 多样性
        • 组织器官不同，受压迫或浸润的范围和程度不同，引起的症状也不同
      • c 随年龄增长而发病增多，男较女为多
      • d NHL对各器官的压迫和浸润较HL多见
        • 常以高热或各器官、系统症状为主要临床表现
          • 咽淋巴环：吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结肿大
          • 胸部（肺门及纵隔受累最多）：咳嗽、胸闷、气促、肺不张及上腔静脉压迫综合征
          • 胃肠道（回肠为多，其次为胃）：腹痛、腹泻和腹部肿块
          • 肾：肾肿大、高血压、肾功能不全及肾病综合征
          • 骨骼（胸椎、腰椎最常见）：骨痛、腰椎或胸椎破坏、脊髓压迫征等
          • 骨髓：淋巴瘤白血病
          • 皮肤：肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等
  • 【实验室检查和特殊检查】
    • （一）血液和骨髓检查
    • （二）化验检查
      • 1）疾病活动期有血沉增速，血清LDH升高提示预后不良
      • 2）血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示累及骨骼
      • 3）必要时进行脑脊液检查（中枢神经系统淋巴瘤）
    • （三）影像学检查
      • I 浅表淋巴结的检查
        • B超检查和放射性核素显像，可以发现触诊的遗漏
      • II 纵隔与肺的检查
        • 1）胸部摄片：了解纵隔增宽、肺门增大、胸腔积液及肺部病灶等情况
        • 2）胸部CT：可确定纵隔与肺门淋巴结肿大
      • III 腹腔、盆腔淋巴结的检查
        • 1）CT是腹部检查的首选方法
        • 2）B超检查的准确性不及CT，重复性差，受肠气干扰较严重
      • IV 肝、脾的检查
        • CT、B超、放射性核素显像及MRI只能查出单反或多发结节，对弥漫性浸润或粟粒样小病灶难以发现
      • V 正电子发射计算机体层显像CT（PET/CT）
        • 可以显示淋巴瘤病灶及部位
    • （四）病理学检查
      • 淋巴结印片、淋巴结切片、淋巴结穿刺涂片
        • 确诊淋巴瘤的主要依据
    • （五）免疫表型、细胞遗传学和分子生物学检查
      • I 免疫表型
        • 区分B细胞或T细胞的免疫表型，NHL大部分为B细胞型细胞表面分化抗原
      • II 染色体易位检查
        • t(14;18)是滤泡细胞淋巴瘤的标记，(8;14)是 Burkitt淋巴瘤的标记
      • III PCR技术
        • T细胞受体（TCR）的基因重排和B细胞H连的基因重排；bcl-2基因等
    • （六）破腹探查术
  • 【诊断与鉴别诊断】
    • （一）诊断
      • 1）进行性、无痛性淋巴结肿大者，应做淋巴结印片及病理切片或淋巴结穿刺物涂片检查
      • 2）骨髓活检和涂片寻找R-S细胞或NHL细胞
      • 3）根据组织病理学检查结果，作出淋巴瘤的诊断和分类分型诊断
    • （三）鉴别诊断
      • I 与其他淋巴结肿大疾病相区别
        • 1）局部淋巴结肿大需排除淋巴结炎和恶性肿瘤转移
        • 2）结核性淋巴结炎多局限于颈的两侧，晚期由于软化、破溃而形成窦道
      • II 以发热为主要表现的淋巴瘤
        • 与结核病、败血症、结缔组织病、坏死性淋巴结炎和嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症等鉴别
      • III 结外淋巴瘤
        • 与相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别
      • IV R-S细胞
        • 1）对HL的病理组织学诊断有重要价值
        • 2）也可见于传染性单核细胞增多症、结缔组织病及其他恶性肿瘤
  • 【治疗】
    • （一）以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗
      • NHL不是沿淋巴结区依次转移，而是跳跃性播散且有较多节外侵犯，临床分期和扩大照射的治疗作用不如HL
      • I 惰性淋巴瘤
        • 1）I期和II期放疗或化疗后存活可达10年，故主张观察和等待的姑息治疗原则
        • 2）III期和IV期病人化疗后虽会多次复发，但中位生存时间也可达10年，联合化疗可用COP方案或CHOP方案，进展不能控制者可试用FC（氟达拉滨、环磷酰胺）方案
      • II 侵袭性淋巴瘤
        • 1）不论分期均应以化疗为主，对化疗残留肿块、局部巨大肿块或中枢神经系统累及者，可行局部放疗扩大照射（25Gy）作为化疗的补充
        • 2）CHOP方案为侵袭性NHL的标准治疗方案
        • 3）血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤及Burkitt淋巴瘤进展较快，应采用强烈的化疗方案予以治疗
      • III 新药
        • 1）免疫调节剂来那度胺联合化疗
        • 2）西达本胺为HDAC抑制剂，治疗T细胞淋巴瘤
        • 3）伊布替尼是BTK抑制剂，治疗MCL及CLL
    • （二）生物治疗
      • 1）单克隆抗体
        • CD20阳性的B细胞淋巴瘤均可用CD20单抗（利妥昔单抗）治疗
      • 2）干扰素
        • 对蕈样肉芽肿和滤泡性小裂细胞有部分缓解
      • 3）抗Hp药物
        • 胃MALT淋巴瘤经抗Hp治疗后部分病人症状改善，淋巴瘤消失
      • 4）CAR-T细胞免疫治疗
        • 治疗复发性难治B细胞淋巴瘤
    • （三）HSCT
      • 55岁以下、重要器官功能正常、如属缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤、4个CHOP方案能使淋巴结缩小超过3/4者，可行大剂量联合化疗后进行自体或allo-HSCT
    • （四）手术治疗
      • 合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行脾切除术以提高血象，为以后化疗创造有利条件
  • 【预后】
    • HL是化疗可治愈的肿瘤之一，其预后与组织类型及临床分期紧密 相关