流病总结（2）（第九章~第十八章）

思维导图主要是包括流行病学课本的第二部分——关于流行病学的应用，重点主要是传染病流行病学（各种概念）和突发公共卫生时间（暴发调查等)，也需要认真学习哦~

流病总结（2）

• 第九章 预防策略
  • 健康
    • 个体健康
      • 1948年：健康（health）是身体、心理和社会幸福的完好状态，而不仅是没有疾病和虚弱
      • 1986年：要实现身体、心理和社会幸福的完好状态，人们必须要有能力识别和实现愿望、满足需求以及改善或适应环境
    • 人群健康
      • 健康不仅是每个个体的特征，也可以作为一个场所、一个地区或一个国家中整个人群的特征，即人群健康（population health）或集体健康（collective health）
      • 特点
        • 1、人群健康特征可以由个体特征直接衍生而来
          • 例如，人群的平均血胆固醇水平是个体血胆固醇水平的一个算术平均数
        • 2、有一些人群特征，虽然源自个体特征，但被看作是一种全新的属性
          • 如群体免疫力（herd immunity）
    • 影响健康的因素
      • 健康是众多因素综合作用的结果
      • 人类生态系统模型
        • 模型的中心表示个体健康，包括生理、心理和精神三个层面
        • 影响个体健康的因素用三个嵌套的环形表示，即家庭、社区和人造环境、文化和生物圈
        • 在家庭和社区水平，影响因素又被分为四组，即个体行为（生活方式）、人体生物学、物质环境和心理社会经济环境
        • 上述四组因素之间还有三个特别的联系
          • 一是以诊疗疾病为目的的医疗体系，主要关注人体生物学和个体行为
          • 二是工作场所中的物质环境和心理社会经济环境对个体健康的影响
          • 三是生活方式，它是在特定社区和文化背景下个体行为与心理社会经济环境交互作用的结果
      • 健康的决定因素（determinants of health）
        • 包括：收入和社会状况，受教育水平，饮用水、空气、工作场所、住宅、社区和道路等各种环境，社会支持网络，个体遗传特征，卫生服务，性别等
      • 三大类
        • 个体因素
          • 遗传和生物学因素
            • 如遗传基因、性别、年龄
          • 生活方式因素
            • 如个体的卫生习惯，对饮食、烟草
          • 社会经济状况因素
            • 如收入、受教育程度
        • 环境因素
          • 自然环境
            • 如空气、水、土壤、食物等
          • 建成环境（built environment）
            • 指人为建设或改造的建筑物、场所、设施等
          • 社会和经济环境
            • 如由家庭成员、朋友、同事和社区成员构成的社会支持网络
        • 卫生服务因素
          • 如卫生服务的质量、可获得性、可及性和可负担性，服务提供者的能力等
    • 医学模式
      • 生物医学模式
        • 生物医学模式（bionedical model）是建立在经典的西方医学基础之上，尤其是细菌论基础之上的医学模式
        • 在生物医学模式下，所谓健康就是没有疾病。而疾病是由生物学因素作用的结果
        • 治疗的是疾病而不是病人
      • 生物-心理-社会医学模式
        • 是从生物、心理和社会等方面来观察、分析和思考，并且处理疾病和健康问题的科学观和方法论
        • 健康是一个积极的概念，涵盖生理、心理、精神和社会四个层面
        • 影响健康的因素不只是个体生物学因素，还包括生活方式因素及外界各种环境因素，是多种因素综合作用的结果。
        • 在这种认识的基础上，疾病的预防、管理和康复及促进健康要比疾病治疗更为重要
  • 预防策略与措施
    • 策略与措施
      • 策略（strategy）：是为了实现某一特定目标而制定的引领全局的指导思想、行动方针，属于战略性和全局性的
      • 措施：是为了实现预期目标所采取的具体方法、步骤、是具体防制手段、是战术性和局部的
      • 只有在有效策略的指导下，采取对疾病或健康问题行之有效的一系列必要的措施，才能达到预期的效果
    • 疾病预防
      • 概述
        • 疾病预防（disease prevention）：预防疾病（或伤害）和残疾发生，阻止或延缓其发展的一系列活动
        • 主要目的：消灭或消除疾病（或伤害），或将疾病（或伤害）和残疾对生活质量的影响降到最低，如果这些难以实现，至少推迟疾病的发生，或延缓疾病和残疾的发展
        • 消灭（eradication）：是指通过监测和围堵等措施，消灭传染病病原体，从而终止所有的疾病传播
          • 全球只有天花一种疾病得以消灭
        • 消除（elimination）：是将疾病的传播减少到事先规定的一个非常低的水平，但不是消灭某一疾病
      • 疾病自然史
        • 易感期（stage of susceptibility）
        • 亚临床疾病期（stage of subclinical disease，preclinicalphase）
          • 传染病中常用潜伏期（incubation period）表示病原体侵入机体至开始出现临床症状和体征的一段时间
          • 而在慢性非传染性疾病中，则用诱导期（induction period）表示从暴露于病因因子到疾病开始所经历的时间
          • 用潜隐期（latency period）表示从暴露于病因因子到出现疾病表现所经历的时间
            • 关于潜隐期，还有另外一种常用的定义，即从疾病开始到出现疾病表现所经历的时间，这时潜隐期紧接着诱导期之后，两个阶段不重叠
          • 潜隐期包含诱导期
        • 临床疾病期（stage of clinical disease）
        • 康复期（stage of recovery）
      • 疾病的三级预防
        • 三级预防是以全民为对象，以健康为目标，以预防疾病为中心的预防保健原则，是预防医学工作的基本原则与核心策略
        • 第一级预防（primary prevention）/病因预防
          • 是在疾病（或伤害）尚未发生时针对病因或危险因素采取措施，降低有害暴露的水平，增强个体对抗有害暴露的能力，预防疾病（或伤害）的发生，或至少推迟疾病的发生
          • 第一级预防应该是消灭或消除疾病（或伤害）的根本措施
          • 高危人群策略：是以临床医学思维为导向的实现第一级预防的策略。高危策略是对未来发病风险高的一小部分个体，针对致病危险因素采取有针对性的措施，降低危险暴露水平及其未来发病的风险
            • 高危策略对资源的利用可能更符合成本效益原则
            • 高危策略在本质上就是要求少数人在行为上必须与众不同，这无疑限制了这种策略的效果
          • 全人群策略：是以公共卫生思维为导向的实现第一级预防的策略。是通过消除有害暴露，尤其是那些个体难以觉察或控制的环境暴露，或针对人群中有害暴露的决定因素，即病因的原因采取措施，降低整个人群有害暴露的水平，进而降低人群总的疾病负担
            • Geoffrey Rose的风险悖论理论，大部分的病例是出自低或中等暴露水平的人群，仅小部分病例来自高暴露、高风险人群。换句话说，分布曲线中段的大部分人仅暴露于小幅增加的风险，但是相比那些位于分布尾端、风险很高的小部分人，前者贡献的病例更多
            • 采取全人群策略时，由于更大多数的人受益，即使平均每个人因预防而获得的收益微不足道，但是给整个人群带来的总健康收益非常可观，也就是我们说的商业中的薄利多销的原则
            • 相应的预防悖论就是，一项预防措施可以为整个社区带来巨大的收益，而平均每个个体却所得甚少
          • 进一步划分
            • 根本预防或初始预防（primordial prevention）：根本预防是公共卫生和健康促进的任务，即采取行动和措施以阻止来自环境、经济、社会、行为、文化生活等方面能够增加疾病危险性的因素的出现和流行
            • 零级预防：是指以政府为主体，多部门参与，通过制定法规、政策或指南，并采取措施，防止可能引发公共卫生事件的各种不良因素的出现
              • 其核心是通过制定科学的政策、立法和有效的实施，改变危险因素赖以产生和发 展的自然和社会环境，从而避免或限制这些因素的发生
        • 第二级预防（secondary prevention）/“三早”预防
          • 早发现、早诊断、早治疗。第二级预防是在疾病早期，症状体征尚未表现出来或难以觉察，通过及早发现并诊断疾病，及时给予适当的治疗，有更大的机会实现治愈；或者如果疾病无法治愈，可以通过治疗阻止疾病发展到更严重的阶段或至少减缓发展进程，减少对更复杂的治疗措施的需要
          • 疾病的早发现可通过筛检、病例发现、定期体检等实现
        • 第三级预防（tertiary prevention）/临床预防或疾病管理（disease management）
          • 第三级预防发生在疾病的症状体征明显表现出来之后。早期，通过适当的治疗缓解症状，预防疾病进一步恶化，预防急性事件的发生和复发，预防合并症和残疾的发生。到了疾病晚期，通过早期发现和管理合并症，对已经发生的残疾进行康复治疗，最大限度的恢复个体的机体功能和社会功能，提高生活质量，延长寿命
          • 第三级预防旨在降低疾病和残疾给个体、家庭和社会带来的负担
  • 健康保护与健康促进
    • 健康保护
      • 健康保护（health protection）又称健康防护，即采取有针对性的措施保护个体或人群免受来自外界环境的有害物质（如生物、物理、化学类有害物质）对健康的威胁
      • 健康保护措施
        • 医学类措施、环境工程措施、经济措施、法律措施
        • （1）消除外界环境中的有害物质或将其控制到不会对人体健康造成有害影响的水平
          • 巴氏杀菌
        • （2）为个体提供保护屏障
          • 使用个人防护用品如防护服
        • （3）增强个体对抗有害物质的能力，或暴露后采取措施以预防发病或减轻发病时的症状
          • 疫苗
    • 健康教育
      • 健康教育（health education）是通过信息传播和行为干预，帮助个体和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，在获得信息、提升认识的前提下，自愿采纳有利于健康的行为和生活方式的教育活动与过程
      • 健康教育更注重使受教育的对象产生内化的过程，突出了个体在改变行为方面的自愿性。健康教育在三级预防中都可以发挥作用
    • 健康管理
      • 健康管理是对个人或人群的健康危险因素进行全面监管的过程，其目的是以最小的投入获取最大的健康目的
      • 与一般健康教育不同的是，健康管理是根据个人的健康状况来进行评价，即根据个人的疾病危险因素，由医生进行个体指导，动态追踪危险因素并及时进行干预
      • 健康管理服务的主要内容包括：健康体检，健康检测、健康风险评估与干预，健康教育与咨询服务，健康监测与医学物联网服务，慢性病风险筛查与跟踪管理
    • 健康促进
      • 健康促进（health promotion）是增强人们控制影响健康的因素，改善自身健康的能力的过程
      • 是一个综合的社会和政治活动过程，不仅包括直接加强个体行为和生活技能的健康教育，使人们知道如何保持健康；还包括通过政策、立法、经济手段和其他形式的环境工程，改善社会、经济和环境条件以减少它们对大众和个体健康的不利影响的社会行动，从而营造社会支持性的环境，促使人们实施维护和改善健康的行为
  • 国内外疾病预防策略与实践
    • 中国预防为主卫生工作方针的发展
      • 我国朴素的预防医学思想起源很早
        • 《黄帝内经》之《素问·四气调神大论》中这样描述："……是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。“
      • 秦汉时期，已应用狂犬脑敷于被狂犬咬伤的伤口，预防狂犬病
      • 1932——1937年间陈志潜教授在晏阳初的密切配合下，在河北省定县开展了一项农村卫生项目
      • 新中国成立后，预防为主一贯作为新中国卫生工作的方针之一
      • 1950年第一届全国卫生工作会议上确定了“面向工农兵、预防为主、团结中西医”为新中国卫生工作的方针
      • 1991年七届全国人民代表大会四次会议通过的《国民经济和社会发展十年规划和第八个五年计划纲要》中，再次确立了我国新时期卫生工作方针为"预防为主、依靠科技进步、动员全社会参与、中西医并重、为人民健康服务"，同时把医疗卫生工作的重点放在农村
      • 1997年发布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出新时期卫生工作的方针为：“以农村为重点、预防为主、中西医并重、依靠科技与教育、动员全社会参与、为人民健康服务、为社会主义现代化建设服务”
      • "2016年8月19日至20日召开的全国卫生与健康大会上，提出了新时期我国卫生与健康工作新方针："以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。”
    • 当代全球主要健康策略
      • 实现“2000年人人享有健康”这一战略目标的基本策略和关键途径是：初级卫生保健
      • 1977年第30届世界卫生大会上，WHO的成员国一致通过了一项全球性战略目标："2000年人人享有健康“
        • ①人们在其生活和工作的家庭、学校和单位中都能保持健康
        • ②人们将运用更有效的方法预防疾病，减轻不可避免的疾病和伤残所带来的痛苦，并且更好地成长、变老，最后安乐地死去
        • ③所有卫生资源在全体社会成员中均等分配
        • ④所有个体和家庭，通过自身积极地参与，以可接受和可负担的方式享受基本的卫生保健
        • ⑤人们将意识到自己有能力摆脱可以避免的疾病负担，塑造自己和家人的生活，赢得健康，并且明白疾病不是不可避免的
      • 1981年第34届世界卫生大会上通过了"2000年人人享有健康的全球策略"（global strategy for heall by the year 2000）。其中还增加了“使用一切可能的方法，通过影响生活方式、控制物质和心理社会环境来预防和控制非传染性疾病和促进心理健康"的内容。
      • 1986年在渥太华召开了首届国际健康促进大会（lnternational Conference on Health Promotion），通过了《渥太华宣言》（Otaua Charter for Henlah Promotion），正式提出了健康促进的基本概念和理论，对于健康促进的发展具有里程碑意义
        • 三个手段：①倡导（advocate）；②增权（enable）；③协调（mediate）
        • 五个行动策略包括：①制订促进健康的公共政策（build healthy public policy）；②创造支持性环境（create supportive environments）；③加强社区的行动（strengthen community actions）；④发展个人技能（develop personal skills）；⑤调整卫生服务方向(reorient health services)
    • 健康中国战略
      • 2008年，为积极应对我国主要健康问题和挑战，原卫生部启动了"健康中国2020"战略
      • “健康中国”战略是一项旨在全面提高全民健康水平的国家战略，是在准确判断世界和中国卫生改革发展大势的基础上，在深化医药卫生体制改革实践中形成的一项需求牵引型的国民健康发展战略
      • 2016年8月26日，中共中央政治局召开会议，审议通过"健康中国2030"规划纲要。会议强调，“健康中国2030”规划纲要是今后15年推进健康中国建设的行动纲领
• 第十章 公共卫生监测
  • 概述
    • 基本概念
      • 公共卫生监测（public health surveillance）是指长期、连续、系统地收集人群中有关公共卫生问题的资料，经过科学分析和解释后获得重要的公共卫生信息，并及时反馈给需要这些信息的人或机构，用以指导制定、完善和评价公共卫生干预措施与策略的过程
        • 简单地说，公共卫生监测就是长期、连续、系统地收集、分析、解释、反馈及利用公共卫生信息的过程
    • 三个基本特征/三阶段工作任务
      • 1、连续且系统地收集与健康相关的资料，以便发现公共卫生问题的分布特征与变化趋势
      • 2、对所收集的原始资料，进行科学的整理、分析和解释，使其转化为有价值的、重要的公共卫生信息
      • 3、及时地将公共卫生信息反馈给有关部门和人员，并充分合理地利用，从而实现监测的最终目的
    • 相关的基本概念和术语
  • 目的与应用
    • 目的
      • 1、描述与健康相关事件的分布特征和变化趋势
        • （1）定量评估公共卫生问题的严重性，确定主要公共卫生问题
        • （2）发现健康相关事件分布中的异常情况，及时调查原因并采取干预措施，有效遏制不良健康事件的发展和蔓延
        • （3）预测健康相关事件的发展趋势，正确估计卫生服务需求
        • （4）研究疾病的影响因素，确定高危人群
      • 2、评价公共卫生干预策略和措施的效果
    • 应用
      • 1.确认一个或多个案例并进行干预，以便预防传染或者减少发病率和死亡率
      • 2.评价卫生事件对公共卫生的影响或判断和测定它的趋势
      • 3.论证公共卫生干预项目和资源的需要，并在制定的公共卫生计划中合理地分配资源
      • 4.监测预防和控制方法及干预措施的有效性
      • 5.辨析高风险人群和地理区域以便进行干预和指导分析研究
      • 6.建立假说，引导疾病发生的原因、传播和进展的危险因素的分析性研究
  • 种类与内容
    • 疾病监测
      • 传染病监测
        • WHO规定了4种在任何情况下都必须通报的疾病及其相应的病例定义，这4种疾病是天花、由野毒株引起的脊髓灰质炎、新亚型病毒引起的人类流感和严重急性呼吸综合征（SARS）
        • 我国目前法定报告传染病分为甲类（2种，强制管理传染病）、乙类（25种，严格管理传染病）和丙类（12种，监测管理传染病），共39种
        • 主要内容及用途
          • 1.及时发现并诊断病例，以便追踪和控制；发现新发传染病或新的公共卫生问题
          • 2.了解病例三间分布情况，及时确定流行或暴发的存在，以便启动暴发调查并控制疫情
          • 3.监测人群免疫水平、病原体的血清型和（或）基因型、毒力、耐药性及其变异，以及动物宿主和媒介昆虫的种类、分布、病原体携带状况等，了解疾病的变化趋势，识别高危人群或地区，为干预策略与措施的制定和调整提供信息
          • 4.监测公共卫生干预项目（策略与措施）的进展与效果
      • 慢性非传染病监测
        • 主要包括恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病、精神性疾病、职业病、出生缺陷等
      • 医院感染监测
        • 医院感染监测包括全院综合性监测、目标性监测以及细菌耐药性监测和抗菌药物使用监测
      • 死因监测
        • 目的是了解人群的死亡率和死因分布，通过死因统计分析，可反映监测人群健康水平，并确定不同时期主要死因及疾病防制重点
    • 症状监测
      • 症状监测（syndromic surveillance）又称为综合征监测或症候群监测，是指通过长期、连续、系统地收集特定临床症候群或与疾病相关现象的发生频率，从而对某类疾病的发生或流行进行早期探查、预警和做出快速反应的监测方法
        • 流感样病例（ILI）的监测
      • 常用的症状监测主要有：流感症状（咳嗽、喷嚏等）监测、发热监测、腹泻病监测等
      • 与疾病相关的现象
        • （1）医院急诊室或门诊病人就医情况
        • （2）药店非处方药（如维生素C、感冒药、止泻药等）的销售情况
        • （3）医疗相关用品（如医用口罩、卫生纸巾等）的销售量
        • （4）学校或单位的缺勤率
        • （5）动物患病或死亡情况
        • （6）生物媒介变化情况等
    • 行为及行为危险因素监测
      • 行为及行为危险因素监测是针对公共卫生事件原因的监测
    • 其他公共卫生监测
      • 环境监测（针对大气、水、土壤、生活居住环境、劳动生产环境等
      • 食品卫生监测、营养监测、学校卫生监测、药品不良反应监测、计划生育药具使用及不良反应监测
  • 方式与步骤
    • 监测方式
    • 监测方法与技术
      • 1.病例登记（case registry）
        • 是指日常工作中对监测相关病例的发现、检测、诊断及信息登记，是监测工作的基础，也是疾病及死因监测中必不可少的重要环节
      • 2.无关联匿名监测（unrelated surveilance）
        • 当监测的目的仅仅是了解人群中某病的流行状况，而不是要发现具体病例，此时可利用其他研究所收集的资料，在不识别个体的情况下开展监测，称为无关联匿名监测
          • 这样的监测可在一定程度上减少伦理学问题
      • 3.记录连接（record linkages）
        • 把两个不同来源的资料连接起来，组成一个新的数据库，进行统计分析，以便获得更多有价值的监测信息，这种分析技术称为记录连接
      • 4.在线收集监测信息
        • 利用计算机辅助电话调查系统（CATI）和网络调查，使调查者可以用更短的时间和更少的费用，得到更加优质的访问数据，而且所得数据可被各种统计软件直接使用，进行自动化数据管理和自动统计分析，从而迅速简便地完成监测信息的收集和分析
      • 5.网络直报系统
        • 随着计算机网络技术的飞速发展和普及，公共卫生监测中越来越多地建立和采用网络直报系统
      • 6.自动预警技术
        • 预警是指根据监测中所发现的异常信息，如某种疾病病例的异常增加，而发出警报，以便相关部门和可能受事件影响的人群及时做出响应
      • 7.地理信息系统（geographic information system，GIS）的利用
        • 利用GIS可使公共卫生监测数据在地区分布上更加形象化，有助于分析地理环境及气候因素对公共卫生问题的影响
    • 公共卫生监测中的注意点
      • 1.病例定义和监测病例
        • 确定一个统一的、操作性强的监测标准极为重要，采用监测标准定义的病例称为监测病例
      • 2.静态人群和动态人群
        • 监测过程中无人口迁出、迁入的人群称静态人群（fixed population）。计算率时，可采用观察期的平均人口数作为分母
        • 如果监测过程中人口频繁地迁出、迁人，则为动态人群（dynamic population）。针对动态人群计算率时，需要采用观察总人时数作为分母
      • 3.监测信息的深入、及时分析和交流与共享
        • 不同的监测系统间实现一定权限内的数据信息共享和交流，可极大地提高监测工作的效益
      • 4.保密制度
    • 公共卫生监测的基本程序
  • 公共卫生监测系统的评价
    • 监测系统的质量评价
      • 1.完整性（completeness）是指监测系统所包含的监测内容或指标的多样性，它包括报告哨点与监测形式的完整性、病例报告的完整性以及监测数据的完整
      • 2.敏感性（sensitivity） 是指监测系统发现和确认公共卫生问题的能力。它主要包括两个方面，一是指监测系统报告的监测病例占实际病例的比例；二是指监测系统判断疾病或其他公共卫生事件暴发或流行的能力
      • 3.特异性（specificity） 是指监测系统排除非公共卫生问题的能力，如监测系统能够正确识别疾病群体现象的随机性波动，从而避免或减少发生预警误报的能力
      • 4.及时性（timeliness） 是指从某公共卫生事件发生到监测系统发现并反馈给有关部门的时间间隔，它反映了监测系统的信息上报和反馈速度
      • 5.代表性（representativeness） 是指监测系统发现的公共卫生问题能在多大程度上代表目标人群的实际发生情况
      • 6.简单性（simplicity） 是指监测系统的资料收集、监测方法和系统运作简便易行，具有较高的工作效率，省时且节约卫生资源
      • 7.灵活性（flexibility） 是指监测系统能针对新的公共卫生问题、操作程序或技术要求进行及时的调整或改变的能力，以适应新的需要
    • 监测系统的效益评价
      • 1.卫生经济学评价
      • 2.阳性预测值（positive predictive value）是指监测系统报告的病例中，真正的病例所占的比例
      • 3.可接受性（acceptability） 是指监测系统各个环节的工作人员对监测工作的参与意愿程度，它由工作人员能否持续、及时地提供准确、完整的信息来反映
      • 4.监测系统间的互联与共享性 多数监测系统是针对某一特定目的而开展监测工作的，在获取信息和信息利用上都可能存在一定的局限性，因此建立监测系统间的互联与共享，可极大地提高各监测系统的工作效率和信息利用率，减少资源浪费
  • 公共卫生/疾病监测
    • 应用
      • (1）确认一个或多个案例并进行干预，以便预防传染或者减少发病率和死亡率
        • 控制疾病的发生（√）
      • (2）评价卫生事件对公共卫生的影响或判断和测定它的趋势
        • 预测预报疾病（√）
      • (3）论证公共卫生干预项目和资源的需要，并在制定的公共卫生计划中合理地分配资源
        • 为卫生行政决策提供依据（√）
      • (4）监测预防和控制方法及干预措施的有效性
      • (5）辨析高风险人群和地理区域以便进行干预和指导分析研究
      • (6）建立假说，开展疾病发生的原因、传播和进展的危险因素的分析性研究
        • 了解疾病现状（√）
    • 传染病监测的内容
      • 1、疾病的病例发生情况
      • 2、疾病的三间分布情况
      • 3、监测人群的免疫水平
      • 4、病原体的血清型或基因型
      • 5、病原体毒力耐力及其变异
      • 6、动物宿主与媒介昆虫的种类、分布和病原体的携带情况
• 第十一章 传染病流行病学
  • 概述
    • 传染病流行病学旨在研究人群中传染病的发生、发展规律及其影响因素，并制定预防、控制和消灭传染病的策略和措施
    • 定义
      • 传染病（infectious disease 或 communicable disease）是由病原体引起的，能在人与人、动物与动物以及人与动物之间相互传播的疾病
    • 我国传染病流行概况
      • 目前，我国传染病危害呈现以下特点：
        • ①艾滋病危害严重，艾滋病病毒感染模式正在发生从高危人群向一般人群播散的变化，报告的死亡人数和死亡率高居榜首
        • ②病毒性肝炎防制形势依然严峻。虽然我国乙肝病毒表面抗原携带率已从1992年的9.75%降至7.18%，5岁以下儿童的乙肝病毒表面抗原携带率为0.96%，人群发病率有所下降但仍不容乐观
        • ③结核病卷土重来，近年来，肺结核发病率和死亡率在法定报告的甲乙类传染病中位居第二，且出现耐多药结核病的流行
        • ④新发和再发传染病频发，在全球40多种新发传染病中，我国有20余种
        • ⑤手足口病、感染性腹泻、流感等常见传染病发病率仍处于较高水平
  • 传染过程
    • 传染过程（infectious process）是指病原体进入宿主机体后，与机体相互作用、相互斗争的过程. 传染过程是个体现象，也是传染病发生、发展、直至结束的整个过程
    • 病原体
      • 病原体（pathogen）是指能够引起宿主致病的各类生物，包括病毒、细菌、立克次体、支原体、衣原体、螺旋体、真菌以及阮病毒等各种微生物以及寄生虫等
      • 病原体侵入宿主机体后能否致病，与病原体的特征、数量、侵入的门户以及在机体内的定位密切相关
      • 1、病原体的特性
      • 2、病原体变异
        • 病原体在与环境相互作用的过程中，能够发生变异，甚至出现新型病原体
      • 3、病原体在宿主体外的生存力
        • 病原体在宿主体外的生存能力对传染病的流行产生影响
        • 大多数病原体在外界的生存力较弱，但也有一些病原体有较强的生存力（如能形成芽胸的细菌、乙肝病毒等）
        • 外环境中的诸多因素如光、热、干燥、氧、放射性、声波、化学物质等不利于病原体的生长繁殖
    • 宿主
      • 宿主（host）是指在自然条件下能被传染性病原体寄生的人或动物
      • 宿主不仅能受到损害，也能通过自身的防御机制来抵御、中和外来人侵。当机体具有足够的免疫力时，则病原体难以侵入，或难以在宿主体内生存、繁殖、引起感染和疾病
      • 1、宿主的防御机制
        • 皮肤黏膜屏障
          • 机体的皮肤和内脏腔壁黏膜形成完整的屏障，作为人体的第一道防线，阻拦病原体侵入体内，起到保护层的作用
        • 内部屏障
          • （1）吞噬作用
          • （2）正常的体液屏障作用
        • 特异性免疫反应
          • 体液免疫
          • 细胞免疫
      • 2、宿主的遗传易感性
        • 传染病遗传易感性的研究有望从基因水平揭示感染性疾病的发病机制，并为传染病的防制提供新的思路
      • 3、宿主的其他因素
        • 宿主的年龄、免疫水平、营养状况、职业、个人习惯和生活方式等都可以影响宿主对病原体的反应
        • 预防接种能使机体产生特异性抗体或细胞免疫反应，提高宿主对某种传染病的抵抗能力
    • 传染过程
      • 宿主暴露于病原体后，经过传染过程，可以产生不同的结局。传染过程的结局可以通过感染谱反映。
      • 感染谱（spectrum of infection）又称感染梯度（gradient of infection），是指宿主对病原体传染过程反应的轻重程度，包括隐性感染、显性感染、严重临床症状或死亡
  • 流行过程
    • 流行过程（epidemic process）是指病原体从传染源排出，经过一定的传播途径，侵入易感者机体而形成新的感染，并不断发生、发展的过程。与传染过程的个体现象不同，流行过程是在人群中发生的群体现象
    • 流行过程必须具备传染源、传播途径和易感人群三个基本环节，这三个环节相互依赖，协同作用，共同影响传染病的流行
    • 传染病的流行环节
      • 传染源
        • 定义：是指体内有病原体生长、繁殖，并能排出病原体的人和动物
        • 包括
          • 传染病病人
            • 病人体内存在大量病原体，又具有某些有利于病原体排出的临床症状
            • 传染期
              • 病人排出病原体的整个时期称为传染期（communicable period）
              • 传染期的长短可影响疾病的流行特征
                • 传染期短的疾病，续发病例常成组成簇出现
                • 传染期长的疾病，续发病例陆续出现，持续时间可能较长
              • 传染期是决定传染病病人隔离期限的重要依据
              • 宿主感染病原体之后，并不是立即具有传染性，而需经过一定的时间
            • （1）潜伏期（incubation period）
              • 是指从病原体侵入机体到最早临床症状或体征出现的这段时间
              • 不同传染病的潜伏期长短不等
              • 同一种传染病有固定的潜伏期。通常所说的潜伏期是指平均（或常见）潜伏期
              • 潜伏期的长短主要与进入机体的病原体数量、毒力、繁殖能力、侵入途径和机体抵抗力有关
              • 有些病原携带者在潜伏期末即可排出病原体，具有传染性
              • 潜伏期的流行病学意义
                • (1)判断病人受感染的时间，用于追溯传染源和确定传播途径
                • (2)确定接触者的留验、检疫和医学观察期限，一般为平均潜伏期加1~2天，危害严重的传染病可按该病的最长潜伏期予以留验和检疫
                • (3)确定免疫接种的时间
                • (4)评价防治措施的效果，采取一项预防措施之后，如果发病数经过一个潜伏期明显下降， 则可认为该措施可能有效
                • (5)影响疾病的流行特征，一般潜伏期短的传染病常以暴发形式出现，潜伏期长的传染病流行持续时间较长
            • （2）临床症状期（clinical stage
              • 指病人出现特异性临床症状和体征的时期
              • 此时病人体内有大量病原体生长繁殖，又有许多利于病原体排出的临床症状，这是传染性最强的时期
            • （3）恢复期（convalescence period）
              • 此时病人的临床症状已消失，机体处于逐渐恢复的时期
              • 此期病人开始产生免疫力、清除体内病原体，一般不再具有传染性
          • 病原携带者
            • 病原携带者（carrier）是指感染病原体无临床症状但能排出病原体的人，包括带菌者、带毒者和带虫者
            • 分类
              • （1）潜伏期病原携带者（incubatory carrier）
                • 指潜伏期内携带并可向体外排出病原体的人
                • 白喉、麻疹、痢疾、霍乱等。这类携带者一般在潜伏期末就可以排出病原体
              • （2）恢复期病原携带者（convalescent carrier）
                • 指临床症状消失后仍能在一定时间内向外排出病原体的人
                • 如乙型肝炎、伤寒、霍乱等
                • 分类
                  • 临床症状消失后三个月内仍能排出病原体的人称为暂时性病原携带者
                  • 临床症状消失后超过三个月者称为慢性病原携带者
                    • 慢性病原携带者常出现间歇性排出病原体的现象，因此，一般连续三次检查阴性时，才能确定病原携带状态解除
              • （3）健康病原携带者（healthy carier）
                • 指从未患过传染病，但能排出病原体的人
                • 这种携带者只有通过实验室检查才能证实
                • 如乙型肝炎、流行性脑脊髓膜炎等
            • 病原携带者作为传染源的意义取决于携带者的类型、排出病原体的数量及持续时间、携带者的职业、行为习惯、生活环境、活动范围和卫生防疫措施等
          • 受感染的动物
            • 脊椎动物与人类之间可以自然传播的疾病和感染称为人畜共患疾病（xxonosis）
            • 分类
            • 动物作为传染源的流行病学意义，主要取决于人与受感染动物的接触机会和密切程度、受感染动物的种类和密度，以及环境中是否有适宜该疾病传播的条件等
            • 动物源性传染病的流行病学特征
              • ①在人群中多呈散发性，但也有些传染病传到人群后，原有的传播方式发生改变，造成人传人的流行
              • ②多数动物源性传染病有较明显的地区分布，此类传染病在人间流行之前通常先有动物间的流行
              • ③有些动物源性传染病有严格的季节性
      • 传播途径
        • 定义：是指病原体从传染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外环境所经历的全过程
        • 在外界的病原体必须借助一定的媒介物
          • 传播因素（如水、空气、食物、土壤等无生命物质）
          • 传播媒介（如虫媒等活的生物）
        • 传播方式
          • 水平传播
            • 是指病原体在外环境中借助传播因素实现人与人之间的传播
          • 垂直传播
            • 是指病原体通过母体直接传给子代
        • 传播途径
          • 水平传播
            • • 从节肢动物吸入病原体到具有传染性的这段时间，称为“外潜伏期（extrinsic incubation period）”
          • 垂直传播
      • 易感人群
        • 易感性
          • 定义：人群作为一个整体，对传染病的易感程度称为人群易感性
          • 人群易感性的高低取决于该人群中易感个体所占的比例
            • 免疫屏障：如果人群中有足够的免疫个体，对易感者与感染者的接触可以起到阻挡的作用，即形成免疫屏障
            • 另外，由于易感者相对较少，即使发生流行，其规模也较小
            • 人群中易感者比例越大，则人群易感性越高
            • 当人群免疫力足够高时，免疫人口不仅自身不发病，而且能够在人群中形成免疫屏障，阻断或终止传染病的流行
          • 群体免疫力在传染病流行中有重要的影响，可以通过预防接种来提高人群的免疫水平
          • 引起人群易感性升高的原因
            • 新生儿增加、易感人群迁入、免疫人口免疫力自然消退、免疫人口死亡
              • 不包括：传染病的流行
          • 导致人群易感性降低
            • ①预防接种：
            • ②传染病流行：一次传染病流行之后，有相当数量的易感者因患病或隐性感染而获得免疫力，使人群在传染病流行后的一段时间内对该病的易感性降低。传染病的病后或隐性感染后免疫力的强弱及持续时间因病种而异
        • 人群免疫力（herd immunity），即人群对于传染病病原体的侵入和传播的抵抗力，可以用人群中免疫人口所占比例来衡量
    • 疫源地与流行过程
      • 疫源地
        • 定义：疫源地（epidemic focus）是指传染源及其排出的病原体向周围播散所能波及的范围
        • 疫源地是构成传染病流行过程的基本单位
        • 每个传染源可单独构成一个疫源地，但在一个疫源地内也可同时存在一个以上的传染源
        • 类型
          • 通常将范围较小的疫源地或单个传染源所构成的疫源地称为疫点
          • 范围较大的疫源地或若干疫源地连成片时称为疫区，如一个或几个村、居委会或街道
        • 疫源地范围的大小取决于三个因素
          • 1、传染源的存在时间和活动范围
          • 2、传播途径的特点
          • 3、周围人群的免疫状况
        • 疫源地消灭的条件
          • ①传染源被移走（住院、死亡或移至他处）或不再排出病原体（治愈）
          • ②通过各种措施消灭了传染源排到外环境的病原体
          • ③传染源周围的所有易感接触者经过该病最长潜伏期没有出现新病例或新感染者
          • 当同时具备这三个条件时，针对疫源地的各种防疫措施可以结束
      • 流行过程
        • 一系列相互联系、相继发生的疫源地构成了传染病的流行过程
        • 传染病的流行过程取决于传染源、传播途径和易感人群三个环节相互作用后产生的总体效应
        • 当总效应有利于形成新的疫源地时，流行过程才能延续。每个疫源地都是由前一个疫源地引起的，它本身又是形成新的疫源地的基础
        • 疫源地是构成流行过程的基本单位，一旦疫源地被消灭，流行过程就宣告结束
      • 表现类型
        • 同源传播
          • 定义：共同载体传播，指由共同传播因素引起的暴发
          • 单次暴露是指易感者同时暴露于某传播因素而发生的流行
            • 流行曲线呈单峰型
            • 持续时间较短，在暴发停止或污染来源消除以后，经过一个最长潜伏期病例即不再出现
            • 多见于一次性食物污染所造成的暴发
          • 污染源清除后，有些传染病的流行并不是立刻平息，还可以通过病人与易感者之间的接触传播，使流行持续一段时间，在流行曲线上表现为拖尾现象
      • 影响因素
        • 自然因素
          • 气候、地理、土壤和动植物
            • 气候和地理因素的影响较为显著
          • 地方性和季节性特点
            • 自然疫源性疾病
            • 虫媒传染病
          • 自然因素可以通过影响人类的生活习性和机体抵抗力等而改变传染病的流行特征
        • 社会因素
          • 比自然因素影响更大
          • 生产和生活条件对传染病有明显的影响
          • 生活方式、风俗习惯、宗教信仰等
          • 医疗卫生条件对传染病有着重要作用
          • 经济危机、战争或动乱、难民潮等因素
          • 抗生素和杀虫剂的滥用使病原体和传播媒介耐药性日益增强
          • 政府对传染病预防与控制的重视程度
  • 预防策略与措施
    • 预防策略
      • 我国对传染病防治一直实行预防为主的方针，坚持防治结合、分类管理、依靠科学、全社会参与
      • 全人群策略（population strategy）
        • 全人群策略是以整个人群为对象，采取预防措施，旨在降低整个人群对疾病危险因素的暴露水平，如儿童常规预防接种
      • 高危人群策略（high-risk strategy）
        • 高危人群策略是将有限的卫生资源进行再次分配，用于重点人群，更加符合成本效益原理，如重点人群预防接种
      • 双向策略（two pronged strategy）
        • 针对全人群的普遍预防和对高危人群的重点预防联合起来使用
    • 预防措施
      • 传染病监测
        • 法定报告传染病病种
          • WHO规定的国际监测传染病为流行性感冒、脊髓灰质炎、疟疾、流行性斑疹伤寒和回归热等5种
          • 我国目前法定报告传染病为3类39种，其中甲类2种、乙类26种、丙类11种
          • 甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱
        • 我国传染病监测的内容主要有：
          • ①人口学资料；②传染病发病和死亡及其分布；③病原体型别、器力、抗药性变异情况：④人群免疫水平的测定：⑤动物宿主和媒介昆虫种群分布及病原体携带状况；⑥传播动力学及其影响因素的调查；⑦防制措施效果的评价；⑧疫情预测；⑨专题调查（如暴发调查、漏报调查）等。卫生行政部门可增加传染病监测报告病种和内容
        • 责任报告单位及报告人
        • 诊断与分类
          • 责任报告人应按照传染病诊断标准及时对传染病病人或疑似病人进行诊断
          • 分类
            • 疑似病例
            • 临床诊断病例
            • 实验室确诊病例
            • 病原携带者（包括霍乱、脊髓灰质炎以及国家卫生计生委规定的其他传染病）
            • 阳性检测结果者（仅采供血机构填写）
        • 登记与报告
          • 诊医生在诊疗过程中发现传染病病人、疑似病人和规定报告的病原携带者后应按照要求规范填写《中华人民共和国传染病报告卡》
        • 报告程序与方式
          • 传染病报告实行属地化管理
        • 报告时限
          • 甲类、乙类的肺炭疽、传染性非典型肺炎的传染病病人或疑似病人、其他传染病或不明原因疾病爆发时——2小时内网络报告。其他，24小时内
      • 针对传染源的措施
      • 针对传播途径的措施
        • 针对传染源污染的环境采取有效措施消除或杀灭病原体
        • 消毒
          • 消毒：是采用化学，物理，生物等方法消除或杀灭外界环境中病原体的一种措施
            • 消毒就是杀灭或消除传播因素上的病原体，使其无害化
          • 消灭：是指通过监测和围堵等措施，消灭传染病病原体，从而终止所有疾病传播，截止目前，全球只有天花一种疾病得以消灭
          • 分类
            • 预防性消毒（preventive disinfection）：在没有发现明确传染源的情况下，对可能被传染病病原体污染的场所和物品进行消毒。如乳制品消毒、饮水消毒、餐具消毒等
            • 疫源地消毒（disinfection of epidemic focus）：对现有或曾经有传染源存在的场所进行消毒
              • 目的是消灭传染源排出的病原体
              • 分类
                • 随时消毒（current disinfection）：是指当传染源还在疫源地时，对其排泄物、分泌物、被污染的物品及场所进行的及时消毒
                • 终末消毒（terminal disinfection）：是当传染源痊愈、死亡或离开后对疫源地进行的彻底消毒，从而清除传染源所播散在外界环境中的病原体
        • 杀虫
          • 杀虫：指使用物理、化学、生物等方法杀灭有害昆虫，尤其是传播病原体的媒介节肢动物，如蚊子、苍蝇、跳蚤等
      • 针对易感人群的措施
        • 预防接种
          • 在传染病流行之前，通过预防接种提高机体免疫力，降低人群易感性，从而有效地预防相应传染病
          • 主动免疫和被动免疫
          • 提高免疫力、降低人群易感性
        • 药物预防
          • 对某些有特效防治药物的传染病，在传染病流行时对易感人群采取药物预防可作为一种应急预防措施
          • 作用时间短、效果不巩固、易产生耐药性
        • 个人防护
          • 在传染病流行时，易感者的个人防护措施对预防感染有着重要作用
    • 传染病暴发、流行时的紧急措施
      • 立即上报当地卫生行政部门
      • 立即组织力量，按照预防、控制预案进行防治，切断传染病的传播途径
      • 必要时，经上一级人民政府决定后，可以采取下列紧急措施并予以公告：
        • （1）限制或者停止集市、影剧院演出或者其他人群聚集的活动、
        • （2）停工、停业、停课
        • （3）临时征用房屋、交通工具以及相关设施、设备
        • （4）封闭或者封存被传染病病原体污染的公共饮用水源、食品及相关物品
        • （5）控制或者扑杀染疫野生动物、家畜家禽
        • （6）封闭可能造成传染病扩散的场所
      • 专业技术机构开展传染病暴发调查、现场处理及效果评价
      • 现场处理（疫源地、传播知识、抢救病人）
      • 公布信息
  • 免疫规划及其效果评价
    • 预防接种
      • 预防接种（immunization，vaccination）是利用人工制备的抗原或抗体通过适宜的途径对机体进行接种，使机体获得对某种传染病的特异免疫力，以提高个体或群体的免疫水平，预防和控制相关传染病的发生和流行
      • 分类
        • 人工自动免疫
          • 人工自动免疫（artificial active immunization）指采用人工免疫的方法将疫（菌）苗和类毒素等抗原接种到人体，使机体自身的免疫系统产生对相关传染病的特异性免疫力
          • 疫苗（vaccine）是指病原微生物或其代谢产物经处理后，使其失去毒性但保留抗原性，用于预防接种的生物制品。其中细菌或螺旋体制作的疫苗也称为菌苗
          • 疫苗的分类
            • 减毒活疫苗：如卡介苗、脊髓灰质炎疫苗
            • 灭活疫苗：如百日咳菌苗、伤寒菌苗
            • 类毒素：如白喉类毒素、破伤风类毒素
            • 亚单位疫苗：如流感亚单位疫苗
            • 合成肽疫苗
            • 结合疫苗：如肺炎球菌结合疫苗
            • 基因工程疫苗：如乙肝疫苗
        • 人工被动免疫
          • 人工被动免疫（artificial passive immunization）是将含有特异性抗体的血清或制剂接种人体，使机体被动地获得特异性免疫力而受到保护
          • 见效快，但维持时间较短，主要用于紧急预防或免疫治疗
          • 分类
            • 免疫血清：抗毒素+抗菌血清+抗病毒血清
            • 免疫球蛋白/丙种球蛋白：正常人血浆或健康产妇胎盘与脐带血提取
        • 人工被动自动免疫
          • 人工被动自动免疫（artificial passive and active immunity）是指同时给机体接种抗原物质和抗体，使机体迅速获得特异性抗体，并刺激机体产生持久的免疫力
          • 通常是在疫情发生时用于保护婴幼儿或体弱接触者的免疫方法，但只能用于少数传染病
    • 免疫规划
      • 免疫规划的概念
        • 计划免疫
          • 根据疫情监测和人群免疫状况分析，按照规定的免疫程序，有计划、有组织地利用疫苗进行预防接种，以提高人群的免疫水平，达到控制或最终消灭相应传染病的目的
        • 扩大计划免疫
          • WHO提出1990年对全世界儿童进行白喉、百日咳、破伤风、麻疹、脊髓灰质炎、结核病六种儿童传染病的预防接种
        • 免疫规划
          • 指根据国家传染病防制规划，使用有效疫苗对易感人群进行预防接种所制定的规划、计划和策略，按照国家或者省、自治区、直辖市确定的疫苗品种、免疫程序或者接种方案，在人群中有计划地进行预防接种
      • 免疫规划内容——扩大免疫规划
      • 免疫程序
        • 免疫程序（immunization schedules）是指儿童应该接种疫苗的先后次序、起始月（年）龄、剂量、间隔时间和要求，以达到合理使用疫苗的目的
      • 预防接种的组织形式
        • 常规接种：是指预防接种单位按照国家免疫规划疫苗的免疫程序和预防接种服务周期，为适龄儿童和目标人群提供的预防接种服务
        • 群体性预防接种 ：是指在特定范围和时间内，针对可能受某种传染病威胁的特定人群，有组织地集中实施的预防接种活动
        • 应急接种 ：在传染病流行开始或有流行趋势时，为控制疫情蔓延，对易感人群开展的预防接种活动
        • 第一类疫苗是指政府免费向公民提供，公民应依照政府的规定接种的疫苗，包括国家免疫规划的疫苗、群体性预防接种或应急接种所使用的疫苗
        • 第二类疫苗是指公民自费并自愿接种的其他疫苗
      • 预防接种的注意事项
        • 1、预防接种禁忌症
        • 2、疑似预防接种异常反应
          • 疑似预防接种异常反应（adverse event following immunization）是在预防接种后发生的怀疑与预防接种有关的反应或事件
        • 3、冷链及冷链系统
          • 冷链（cold chain）是指为保证疫苗从疫苗生产企业到接种单位运转过程中的质量而装备的储存、运输冷藏设施、设备
    • 免疫规划的效果评价
      • 免疫学效果评价
      • 流行病学效果评价
      • 免疫规划管理评价
• 第十四章 突发公共卫生事件流行病学
  • 概述
    • 突发事件的定义和分类
      • 定义：突然发生造成或可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害，事故灾难，公共卫生事件和社会安全事件
      • 分类
        • 自然灾害
        • 事故灾难
        • 社会安全事件
        • 公共卫生事件
    • 突发公共卫生事件的定义和特征
      • 定义：突然发生造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件
      • 突发公共事件界定条件
        • 1、范围为一个社区（城市的居委会，农村的自然村）或以上
        • 2、伤亡人数较多或者可能危及居民生命安全和财产损失
        • 3、如不采用有效控制措施，事态可能进一步扩大
        • 4、需要政府协调多个部门参与，统一调配社会整体资源
        • 5、必须动员公众群策、群防、群控，需要启动应急措施或预案
      • 特征
        • 突发性
        • 准备和预防的困难性
        • 表现呈多样性
        • 处置和结局复杂
        • 群体性
        • 后果的严重性
      • 突发事件造成的公共卫生问题
        • 生态环境破坏
        • 水源污染
        • 食品污染
        • 媒介生物滋生
        • 传染病流行
    • 突发公共卫生事件的分期
    • 突发公共卫生事件的分类
      • 重大传染病疫情
      • 群体不明原因疾病
      • 重大食物和职业中毒
      • 其他严重影响公众健康的事件
    • 突发公共卫生事件的分级
  • 突发公共卫生事件的风险评估
    • 突发公共卫生事件风险评估的内容
      • 事件的类型和性质
      • 发展趋势分析
      • 影响范围及严重程度
      • 防控措施效果评价
      • 事件分级和启动响应
    • 突发公共卫生事件风险评估过程
      • 风险识别：风险识别是要有规律的贯穿于整个公共卫生保障实施的过程中
      • 风险分析：对损失概率和损失程度进行量化分析的过程
      • 风险评价：确定风险的严重程度并作出决策
  • 突发公共卫生事件的流行病学调查
    • 意义
      • 1、查明原因
      • 2、控制疾病进一步发展
      • 3、终止暴发或流行
      • 4、提高疾病的检测能力
    • 暴发调查
  • 突发公共卫生事件的处置
    • 信息收集与报告
      • 信息收集与报告
      • 信息报告范围与标准
    • 现场卫生学评价
      • 评价目的
      • 评价对象与内容
      • 资料收集
      • 评价报告
    • 传染病防控
      • 病人隔离与疫区划分
      • 疫源地消毒
      • 媒介生物控制
      • 个人防护
    • 其他控制
      • 医疗救治
      • 食品，饮用水卫生措施
      • 环境卫生处理
      • 卫生宣传和风险沟通
      • 心理援助
• 第十六章 分子流行病学
  • 概述
    • 分子流行病学的定义
      • 分子流行病学：分子流行病学中的“分子”是指应用分子生物学理论和技术来解决流行病学的问题。而“流行病学”则是从流行病学的观点出发，运用流行病学研究方法探讨分子生物学技术在人群生物样本中所检测到的结果，将实验室数据转化为对人群中疾病病因、发病机制的诠释
      • 分子流行病学是研究人群和生物群体中医学相关生物标志的分布及其与健康/疾病的关系和影响因素。并探究防治疾病、促进健康的策略和措施的科学
      • 流行病学：是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病疾，促进健康的策略和措施的科学
    • 发展简史
      • 产生背景
        • 疾病防治中出现的新问题
        • 分子生物学理论和技术的迅速发展
      • 发展历程
        • 分子流行病学概念的演变
        • 人类基因组流行病学的产生发展
        • 分子流行病学在我国的发展
        • 分子流行病学的应用现状
      • 与传统流行病学的关系
        • 1、传统流行病学以观察病例发生或死亡为基础进行描述和分析，这种以“病例为基础”的研究只能涉及冰山的顶部，而更大的、隐没在海水下面的“冰山”。则具有更重要的流行病学和公共卫生意义，分子流行病学的发展使得探索并阐明“海水下面的冰山”成为可能。
        • 2、传统流行病学在研究暴露与疾病关系时，通常从宏观出发，观察人群是否暴露于某病因或危险因素，然后根据最终发病、死亡或其他事件的结果来推断疾病病因，但由于“黑匣子”的存在，难以得到暴露和疾病之间关联的直接证据。而应用分子生物学技术从分子和基因水平阐明生物标志在人群中的分布及其与健康/疾病的关系和影响因素，可以全面阐明疾病自然史，打开传统流行病学中的“黑匣子”，为病因学研究和防治措施评价开辟新的途径
        • 3、分子流行病学不是一门独立，而是传统流行病学的发展和深入，从课题设计和资料分析仍沿用了传统流行病学的基本方法
      • 冰山现象：疾病的冰山现象是指医生诊断不出和用社区人群疾病监测的方法也未能发现的疾病。包括传染病和慢性非传染性疾病，淹没在水下的部分，包括：未能就医，虽就医但未能正确诊断，诊断了但未报告的疾病
  • 生物标志
    • 暴露标志
      • 定义：指与疾病或健康状态有关的暴露因素的生物标志
      • 分类
        • 外暴露标志
          • 定义：只暴露因素进入机器之前的标志和剂量，可分为生物性和非生物性的
          • 分类
            • 生物性因素：有细菌，病毒，寄生虫和毒素
            • 非生物性因素：化学，物理因素
        • 内暴露剂量标志
          • 指被宿主吸收的外源性暴露物质的梁，这是外源性物质进入人体的可靠依据
          • 不仅能反映多种途径暴露的总水平，而且能避免机体在吸收、代谢的生物转运过程中个体差异的影响，定量的显示体内组织和器官的实际暴露水平和分布
        • 生物有效剂量标志
          • 是经吸收，代谢，活化，转运，最终与靶组织细胞内DNA或蛋白质相互作用的外源性物质或反应产物的含量
          • 反应靶细胞分子内接触剂量
          • 主要包括DNA加合物，蛋白质加合物，DNA蛋白交联物等
    • 效应生物标志
      • 定义：是指宿主暴露后产生功能性或结构性变化，并进一步引起疾病亚临床阶段和疾病发生过程的生物标志
      • 分类
        • 早期生物效应标志
          • 由于结合到靶组织上的外源性物质的持续作用，引起组织细胞的生物改变，从而产生疾病前期的生物标志
          • 应用此类标志物可以更好的研究不同暴露因素的作用强度和作用机制
          • 主要包括细胞毒性反应，染色体畸变，DNA、RNA和蛋白质表达，DNA甲基化水平以及细胞功能的一些早期变化（如DNA修复以及免疫的功能改变）等
        • 结构和（或）功能改变标志
          • 主要指形态学或功能学的改变，是指在暴露-疾病连续带中更接近观察终点，即疾病发生的标志物
          • 如增生或癌前病变
          • 通常来自靶器官的组织
        • 临床疾病标志
          • 是疾病发生后特有的分子生物标志，对于了解发病机制、早期诊断及选取个体化治疗方案等方面有着重大意义
          • 如血清甲胎蛋白，癌胚抗原
    • 易感生物标志
      • 易感性标志：是指在暴露因素作用下，宿主对疾病发生、发展易感程度的生物标志
  • 研究主要方法
    • 研究设计
      • 病例对照研究
      • 病例病例研究
      • 巢式病例对照研究
      • 基于家系设计的连锁分析
    • 生物标本库的采集
      • 生物标本库的概念
      • 分子流行病学研究中常见的生物标本
        • 血液
        • 口腔脱落细胞
        • 尿液
        • 肿瘤组织、
      • 大型人群队生物标本库
    • 生物标志的选择和检测
      • 生物标志的选择
        • 原则
          • 1、生物标志应特异、稳定
          • 2、标本采集、储存方便
          • 3、检测方法简单、实用，而且操作规范，便于与同类研究结果比较
          • 4、检测方法灵敏度和特异度高
        • 测量指标选择
          • 暴露指标
          • 效应指标
          • 易感性指标
      • 生物标志的检测
      • 实验中的质量控制
• 第十八章 循证医学与系统综述
  • 循证医学
    • 概述
      • 循证医学：遵循证据的医学，又称实证医学。其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验
    • 循证医学实践的基础
      • 最佳的研究证据
      • 高素质的临床医师
      • 临床流行病学的基础知识和基本方法
      • 病人的参与
  • 系统综述
    • 概念：运用一定的标准化方法，针一特定问题的相关研究报告进行全面、系统的收集，并对他们鉴定、选择和严格评价，从符合纳入标准的研究报告中提取相关资料，做整合性分析，最终得出综合性的结论
    • 系统综述与传统综述的比较
    • 步骤和方法
      • 1、选题和制定研究方案
      • 2、检索和收集原始文献
      • 3、根据入选标准选择合格的研究
      • 4、评估入选研究的质量
      • 5、提取信息，填写摘录表，建立数据库
      • 6、汇总结果
        • 异质性检验
        • meta分析
        • 敏感性分析和亚组分析
      • 7、总结报告
    • 偏倚