儿科学 营养和营养障碍性疾病

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营养和营养障碍性疾病

• 儿童营养基础
  • 特点
    • 年龄越小，相对能量、水量需要越多
    • 婴儿能量需要
      • 100kcal/kg.d
    • 婴儿水需要
      • 150ml/kg.d
  • 为什么年龄越小能量需求越多
    • 1.基础代谢——年龄越小基础代谢率越高！婴儿最高！
      • 婴儿需热量高的原因
    • 2.食物热力作用——蛋白质最高！婴儿最高！
    • 3.活动所需
    • 4.排泄丢失
    • 5.生长发育所需——小儿特有！成人没有！
      • 婴儿每天需热量比成人高的原因
  • 膳食营养素参考摄入量（DRIs）
    • 平均需要量（EAR）
      • 满足群体中50%个体的需要
    • 推荐摄入量（RNI）
      • 满足某一特定性别、年龄、生理状况群体中绝大多数（97%-98%）的需要
    • 适宜摄入量（AI）
      • 母乳中的营养素含量属于此类
      • 记忆
        • 母亲给的就是AI（爱）
    • 可耐受最高摄入量（UL）
      • 平均每日可摄入最高
  • 最能反映小儿近期营养状态指标
    • 体重
• 婴儿喂养
  • 母乳喂养（首选）
    • 健康母亲可听过足月儿正常生长到6个月所需的营养素、能量、体液量
    • 优点
      • 营养丰富，比例适当，易消化吸收
        • 人乳中白蛋白多，而酪蛋白少
        • 含不饱和脂肪酸多
        • 乙型乳糖（β－双糖）含量丰富
        • 含微量元素如锌、铜、碘较多，铁含量与牛乳相似，但吸收率更高
        • 钙磷比例适宜（2：1），易于吸收
        • 含较多的消化酶，如淀粉酶、乳脂酶，有助消化
        • 牛乳特点与母乳相反
        • 维生素含量低，母乳喂养需补充维生素D
      • 母乳pH为3.6（牛乳pH为5.3），对胃酸中和作用弱，有利于食物消化
      • 母乳含有增进婴儿免疫力的物质
        • 含有SIgA，尤以初乳中为高，有抗感染和抗过敏作用。
        • 含有少量IgG和IgM抗体，B细胞、T细胞、巨噬细胞和中性粒细胞等免疫活性细胞，调节免疫功能。
        • 牛乳，配方奶粉中没有
        • 含有的催乳素，可促进新生儿免疫功能的成熟。
        • 含较多的乳铁蛋白，可抑制大肠杆菌和白色念珠菌生长。
        • 其他：如双歧因子、补体、溶菌酶…可促进双歧杆菌、乳酸杆菌生长，减少肠道感染
        • 乳铁蛋白，双歧因子牛乳没有，配方奶粉可加
        • 低聚糖：人乳特有，阻止细菌黏附于肠粘膜、促进双歧杆菌、乳酸杆菌生长
      • 乳量温度适宜、简便经济无菌
      • 母子密切接触：增进感情、随时照料
      • 母亲受益：促进复旧、推迟月经、不得肿瘤
    • 成分变化
      • 初乳（产后4-5天内）
        • 对新生儿生长发育和抗感染十分重要
        • 含脂肪较少而球蛋白最多
        • 微量元素锌、白细胞、SIgA等免疫物质及生长因子、牛磺酸等都比较多
      • 过渡乳（（5-14天）
        • 含脂肪最高
      • 成熟乳（15天-9个月）
      • 晚乳（十个月以上）
    • 母乳喂养方法
      • 产前准备
        • 母亲身心健康
        • 母亲合理营养、适当增重（12-14kg）
      • 乳头保健
        • 妊娠后期每日清水（忌用酒精、肥皂）擦洗乳头
        • 乳头内陷
          • 拇指不同角度按捺乳头两侧并向周围牵拉
          • 每日1到数次
        • 哺乳后可挤出少量乳汁在乳头上起保护作用
          • 可防止乳头皲裂
      • 母婴同室，尽早开奶
        • 尽早开奶——是指产后15分钟～2小时内哺乳
      • 按需哺乳，吃饱为准
        • 按需不是按时
      • 轮流吸空，充分包含
        • 左右乳房轮流吸空，如有残留需用吸奶器吸出，利于后续哺乳
        • 婴儿吮吸需充分包含乳晕，只吸乳头可能会导致乳头皲裂影响后续哺乳
    • 不宜哺乳的情况
      • HIV、严重疾病——停止哺乳、人工喂养
      • 乙肝携带、静止结核——不是禁忌，可以哺乳
      • 流行感冒、急性传染——挤出乳汁，消毒喂哺
    • 断奶
      • 4～6个月添辅食
      • 一般一岁可断奶
      • 乳量充分到2岁
      • 骤然断奶要切忌
  • 人工喂养
    • 母亲因各种原因不能喂哺＜6个月婴儿时，可选用牛乳、羊乳、其他兽乳或配方奶等喂哺，称为人工喂养
    • 人工喂养食品
      • 配方奶粉
        • 0～6个月婴儿人工喂养的首选
        • 奶量计算：配方奶粉——20g/kg·d
      • 牛乳
        • 牛乳成分缺点
          • 缺点
            • 宏量营养素比例不当
              • 缺糖（所含乳糖较人乳少）
              • 改善措施：加糖
            • 微量营养素比例不当
              • 牛乳含锌、铜较少
              • 铁、钙等含量虽高，但吸收率低
            • 肾负荷重
              • 矿物质含量高，加重肾溶质负荷，不利于新生儿
              • 改善措施：加水
            • 牛乳缺乏各种免疫因子
              • 牛乳与人乳的最大区别
          • 奶量计算
            • 8%塘牛奶 100ml/kg.d
          • 改善措施
            • 加糖、加水、加热
      • 羊乳
        • 缺点
          • 叶酸、vitB12含量很低
            • 诱发巨幼贫
            • 改善措施：添加叶酸和VitB12
      • 奶量计算
        • 例题
  • 过渡期食物（辅食）添加
    • 添加原则
      • 应在小儿健康、消化功能正常时逐步添加。
      • 由少到多、由稀到稠
      • 由细到粗、由一种到多种
    • 添加时间
      • 4-6个月开始添加
    • 添加步骤
      • 汁、泥、末、碎（支离破碎谐音）
    • 最先添加
      • 含加强铁米粉
        • 老试题可见
• VD缺乏性佝偻病和手足搐搦症
  • 病因
    • VD的来源：外源性（食物） 、内源性（紫外线）
    • VD的活化：肾脏、肝脏
    • VD的活性形式：1，25 －（OH）2 D3
    • VD的生理功能：“钙、磷的载体”
    • VD的缺乏的原因：吃得不够、晒得不够、丢得太多
  • 发病相关因素
    • 冬春季、城市高发与晒太阳有关
    • 2岁以上少见是因为生长变迟缓
    • 二苯地米
      • 苯巴比妥
      • 苯妥因那
      • 地塞米松
  • 病理生理
    • 手足抽搐6个月内婴儿更常见
  • 佝偻病
    • 定义
      • 由于儿童体内VD不足，使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的，全身慢性营养性疾病
      • 主要见于2岁以下婴幼儿
    • 临床表现
      • 主要表现
        • 快速生长部位的骨骼改变
        • 肌肉松弛
        • 非特异性的神经兴奋症状
      • 典型病程
        • 初（早）期→激（活动）期→恢复期→后遗症期
        • 初期
          • 多见于6个月以内小儿，特别是＜3个月的婴儿
          • 有症状，无体征（骨头没事）
          • 症状
            • 非特异性神经兴奋性增高
              • 闹、惊、汗、痒、秃
          • 体征
            • 枕秃（+）、无骨骼改变
          • 辅助检查
            • X线：正常，或临时钙化带稍模糊
            • 血生化
              • 血钙正常或稍低，血磷降低
              • 钙磷乘积稍低（30-40）
              • 碱性磷酸酶（AKP）正常或稍高
                • 骨头有问题AKP会升高，如骨肿瘤
            • 最早灵敏指标
              • 25-（OH）D3下降
        • 活动期（激期）
          • 症状
            • 脑惊汗痒秃持续加重
          • 体征
            • 不同月龄不同骨骼表现
              • 骨样组织增生表现：方颅，佝偻病串珠 其他为骨软化表现
              • 骨骼
                • 头部
                  • 颅骨软化3-6个月（乒乓球样改变）
                  • 方颅7-8个月以上
                  • 前囟增大、闭合延迟、出牙延迟
                • 四肢
                  • 手镯、脚镯（6月以上）
                  • X /O型腿（1岁以上）
                • 胸廓
                  • 肋骨串珠
                  • 肋膈沟
                  • 鸡胸漏斗胸
                  • 一岁以上
                • 其他
                  • 脊柱后凸或侧弯、扁平骨盆
                • 3～6月乒乓球 7～8月方脑袋 6月以上戴手镯 1岁以上胸和腿
            • 肌肉松弛、肌张力低下（软、蔫）
              • 头、项软无力，坐立行等运动功能发育落后
              • 腹肌张力低下、致腹部膨隆、状如蛙腹
              • 条件反射形成慢、表情淡漠、言语发育迟缓
              • 免疫低下、常伴感染贫血
            • 生长发育迟缓、差、较晚
          • 辅助检查
            • 口诀
              • 皮质变薄密度稀 激期杯口和毛刷 钙磷乘积低三十 AKP 值已升高
        • 恢复期
        • 后遗症期
    • 诊断
      • 病史——日光照射不足、喂养不当、腹泻…
      • 临床表现——闹、惊、汗、秃、痒 + 骨畸形
      • 血生化检测——钙×磷？AKP？
      • 骨骼X线检查——钙化带…干骺端…骨皮质…骨密度…
      • 25－（OH）D3和1，25－（OH）D3——在初期就已明显降低，为可靠的早期诊断指标
    • 治疗
      • 原则
        • 控制活动期、防止骨骼畸形
      • 一般治疗
        • 坚持母乳
        • 合理喂养
        • 按时添加辅食
        • 户外活动
          • 6个月以下的婴儿避免直晒
        • 激期不久坐
      • 补充维生素D
        • 口服
          • VD3 2000-4000IU/d
          • 补一个月
        • 肌注
          • VD3 20-30w IU一次
          • 仅注射一次
        • 注意事项
          • 服一个月治疗量后，改为预防量，恢复期可用预防量维持
          • 需长期大量服用维生素D时，宜用纯维生素D制剂，而不宜用鱼肝油，以防维生素A中毒
          • 重症、有并发症、不能口服患儿肌注，一次即可，1个月后复查，好转则改预防量口服
      • 补充钙剂
        • 3个月以内小婴儿或有过手足搐搦症病史者
        • 肌注前VD3前宜先服钙剂2～3日，肌注后再继续服至2周
      • 后遗症治疗
        • 轻度畸形，功能锻炼
        • 重度畸形，外科矫治
    • 预防
      • 出生2周后
        • 补充VD，连续服用
      • VD每日生理需要量为——400IU
      • 不能坚持补充者，可维生素D 10万～20万IU一次肌肉注射（可维持2个月）
  • 手足搐搦症
    • 概述
      • 因维生素D缺乏，而甲状旁腺代偿不足，导致血钙下降而发病
      • 多见于6个月内婴儿
      • 表现为：全身惊厥，手足痉挛或喉痉挛
    • 发病机制
      • 血中钙离子浓度降低，神经肌肉兴奋性增高
        • 抽搐
      • 血总钙
        • ＜1.75～1.88mmol/L（7～7.5mg/dl）
        • 结合钙
        • 枸橼酸钙
        • 离子钙
          • 抽搐主要取决于离子钙
          • ＜1mmol/L（4mg/dl）
    • 临床表现
      • 典型发作
        • 惊厥（最常见）
          • 无热惊厥
          • 发作时间数秒至数分钟
          • 数日一次或一日数次
          • 抽后意识恢复，精神萎靡而入睡，醒后活动如常
        • 手足抽搐（最典型）
          • 助产士手、芭蕾足
        • 喉痉挛（最危险）
          • 小婴儿多见
          • 声门痉挛——吸气性呼吸困难，可窒息
      • 隐匿性发作
        • 面神经征（低钙击面征）
          • 操作方法：以指尖或叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部
          • 阳性表现：出现眼睑及口角抽动
        • 腓反射
          • 操作方法：以叩诊锤，叩击膝下外侧腓骨小头处的腓神经
          • 阳性表现：引起足向外侧收缩
        • 陶瑟征（Trousseau征）（低钙束臂征）
          • 操作方法：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间
          • 阳性表现：5分钟内该手出现痉挛
    • 诊断
      • 病史
        • 佝偻病的症状或体征——闹、惊、汗、秃、痒
        • 不当喂养史
        • 缺乏户外活动、冬末春初发病
      • 临床表现
        • 抽＋抽后玩耍如常＋无热
      • 血生化
        • 血清钙低于1.75～1.88mmol/L或离子钙低于1.0mmol/L
      • 诊断性治疗：钙剂治疗后抽搐停止
    • 治疗
      • 原则
        • 先治标后治本，不可颠倒
      • 方法
        • 第一步 急救——控制惊厥
          • 迅速控制惊厥和喉痉挛
            • 10%水合氯醛、地西泮、苯巴比妥
          • 保持呼吸道通畅
            • 必要时插管，吸氧
        • 第二步 补充钙剂
          • 给药方法
            • 10%葡萄糖酸钙5～10ml加入葡萄糖10～20ml中缓慢静脉注射（10分钟以上）或静脉滴注
          • 注意事项
            • 钙剂注射不可过快，否则有引起心跳骤停的危险
            • 每日2～3次，至惊厥停止，然后改口服
            • 口服钙剂不宜与乳类同服，以免形成凝块影响其吸收
        • 第三步 补充维生素D
          • 同前
• 蛋白质-能量营养不良
  • 概述
    • 简称营养不良，是因缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症（供不应求）
    • 主要见于3岁以下婴幼儿
  • 病因
    • 喂养或饮食不当
    • 疾病诱发
      • 最常见为消化系统疾病
        • 如：迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等
      • 先天消化道畸形
        • 如：唇腭裂、幽门梗阻、先天性巨结肠等
  • 临床类型
    • 能量（糖和脂）供应不足为主——消瘦型
    • 蛋白质供应不足为主——水肿型
      • 低蛋白血症引起水肿
    • 介于两者之间的——消瘦－水肿型（混合型）
  • 临床表现
    • 体重不增
      • 最先最早症状
      • 继而体重下降
      • 反应急性应用不良
    • 皮下脂肪消失
      • 消失顺序
        • 腹部（最先）→躯干→臀部→四肢→面颊部
      • 腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一
        • 小于0.4cm说明中度营养不良
    • 升高低于正常
      • 生长迟缓，见于久病者
      • 判断慢性营养不良指标
    • 精神状态
      • 轻度可正常
      • 重度见精神萎靡、反应差
    • 重要脏器受损
      • 重度营养不良时可伴有重要脏器功能损害（体温偏低、脉搏细数无力、食欲差）
      • 心电图呈低电压、T波可低平
  • 分型分度标准（适用于5岁以下儿童）
    • 体重低下
      • 体重同年龄、同性别的人相比＜2SD
      • 急性、慢性营养不良
    • 生长迟缓
      • 跟同年龄、同性别的人比身高＜2SD
      • 慢性营养不良
    • 消瘦
      • 体重跟同性别、同身高的人比＜2SD
      • 急性营养不良
    • 三者满足一条说明营养不良
  • 诊断
    • 病史
      • 不良喂养史
      • 长期腹泻
      • 消化道畸形
    • 临床表现
      • 体重不增或下降
      • 消瘦
      • 皮下脂肪消失
      • 精神萎靡
    • 体格测量
      • 见分型标准
  • 并发症
    • 营养性贫血
      • 缺铁贫最常见
    • 各种维生素缺乏
      • VA缺乏最常见
        • 夜盲
      • 维D缺乏症状不明显
        • 因为生长迟缓
    • 感染
      • 肠炎腹泻→营养不良→腹泻（恶性循环）
    • 自发性低血糖
      • 最严重
      • 突然发生、面色灰白、神志不清、脉搏减弱、呼吸暂停、体温不升→呼吸麻痹死亡
  • 治疗
    • 治标
      • 积极处理各种危及生命的合并症、并发症
    • 治本
      • 祛除病因
    • 补（调整饮食）
      • 补什么
        • 宏量营养素：能量=糖+脂肪、蛋白质
        • 微量元素（如锌、铁等）、维生素（如A 、B 、C 、 D）
      • 怎么补
        • 从慢从缓
      • 补多少
        • 轻度：热卡起始80－100kcal/kg/天；蛋白质3g/（kg·d）
        • 中度：热卡起始60－80kcal/kg/天；蛋白质2g/（kg·d）；脂肪1g/（kg·d）
        • 重度：热卡起始40－60kcal/kg/天；蛋白均1.5－2g/（kg·d）；脂肪1g/（kg·d）
      • 帮（助消化）
        • 给予各种消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）
        • 口服1%硫酸锌糖浆，补充锌剂摄入可促进食欲、改善代谢
        • 必须
        • 必要时可肌注蛋白质同化类固醇制剂，如苯丙酸诺龙。以促进机体对蛋白质的合成、增进食欲
        • 对进食极少或拒绝进食者可试用“胰岛素葡萄糖疗法”
        • 病情严重者、伴有明显低蛋白血症或严重贫血者，可考虑成分输血或输注白蛋白
        • 酌情给予要素饮食或进行静脉高营养
        • 按需选择
• 单纯性肥胖
  • 病因
    • 遗传因素
    • 营养过度
    • 活动过少
    • 饮食习惯
    • 精神心理等
  • 临床表现
    • 患儿食欲旺盛、喜食甜食和高脂肪食物
    • 肥胖体型，但全身皮下脂肪分布均匀
    • 可出现皮纹
    • 易误诊为阴茎发育不良或乳房发育
    • 明显肥胖儿常有疲劳感，用力时气短或腿痛
    • 心理障碍（如自卑、孤独、胆怯等）
    • 肥胖-换气不良综合征
      • 是指过度肥胖时，由于脂肪堆积限制了胸廓和膈肌的运动，导致通气量不足
      • 表现为：呼吸浅快、低氧血症、气急发绀、红细胞增多、心脏扩大、心力衰竭
  • 诊断
    • 体重（同性别、同身高均值比较）
      • ≥ 10%～19%为超重
      • ≥ 20%～29%为轻度肥胖
      • ≥ 30%～49%为中度肥胖
      • ≥ 50%为重度肥胖
    • BMI（体质指数）
      • 体质指数（BMI）＝体重（kg）/身高的平方（m2）
      • BMI ≥ 同年龄、同性别的第95百分位数为肥胖症
    • 辅助检查
      • 血甘油三酯、胆固醇大多增高
      • 可有糖耐量曲线异常，高胰岛素血症
      • 血生长激素水平减低，生长激素刺激试验的峰值也较正常小儿为低
      • 肝脏超声波检查常有脂肪肝
  • 治疗
    • 控制饮食
      • 不建议使用减肥药
    • 增加运动
    • 心理治疗
  • 预防
    • 加强宣传、纠正越肥胖越健康的错误观念
    • 孕后期适当控制饮食，防止胎儿体重增加过度
    • 强调母乳喂养、科学饮食
    • 养成良好饮食习惯和运动习惯
    • 定期监测体重