内科学：糖尿病

内科学：糖尿病。包括病因，临床表现，实验室检查，诊断标准，治疗，并发症等等。结合人民卫生出版社第九版教材和昭昭网课归纳。

糖尿病

• 一、病因
  • 糖尿病的病因和发病机制极其复杂，至今未完全阐明。
  • 总体来说是由遗传和环境因素共同作用，导致发病。
  • 胰岛素由胰腺β细胞合成和分泌，通过血液循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异性受体结合并引发细胞内物质代谢反应。该过程中，任何一个环节发生异常均可导致糖尿病。
• 二、临床表现
  • 1.基本临床表现
    • 代谢紊乱症候群。血糖升高后引起渗透性利尿，导致多尿，继而出现口渴多饮。外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡，患者逐渐出现乏力、消瘦，儿童生长发育受阻，患者常有易饥、多食。患者出现典型的“三多一少”症状，即多尿、多饮、多食和体重减轻。
  • 2.常见各型糖尿病的临床特点
    • (1)具体分型
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    • (2) 1型和2型糖尿病的对比
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• 三、实验室检查
  • 1.常用检查
    • 尿糖
      • 尿糖阳性只是提示血糖超过了肾糖阙，因而尿糖阴性不能排除糖尿病
    • 血糖
      • ①反应瞬间血糖，空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L, OGTT (2小时)≥11.1mmol/L(成人口服75g无水葡萄糖，儿童1.75g/kg, 2小时后查血糖)
      • ②手指血→全血糖快速血糖测定：静脉血-血浆血糖生化检查；血浆血糖比全血糖高15%(昭昭老师提示：血浆血糖更准确)
      • ③噻嗪类利尿剂、糖皮质激素等可影响血糖，测血糖前要停用3~7天
    • 糖化血红蛋葡白
      • 萄糖与血红蛋白结合产生，与血糖浓度呈正相关，可反映患者近8~12周的血糖水平，正常值为3%~6%
    • 糖化血浆白葡蛋白
      • 萄糖与白蛋白结合产生果糖胺，与血糖浓度呈正相关，可反映患 者近2~3周的血糖水平，正常值为1.7~2.8mmol/L
    • 胰岛β细胞
      • ①胰岛素释放试验:空腹血浆胰岛素35 ~ 145pmol/L, 30~ 60分钟内达高峰:测定受胰岛素抗体和外源性胰岛素的干扰
      • ②C肽释放试验:空腹≥400pmol/L,峰值为基础值的5~6倍:测定不受胰岛素抗体所干扰，与测定胰岛素无交
  • 2.影响因素
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• 四、诊断标准
  • 1.血糖水平及意义
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  • 2.糖尿病的诊断标准
    • 1.糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L，或FPG>7.0 mmol/L，或OGTT中2小时PG≥11.1mmol/L.
    • 2.症状不典型者，需另一天再次证实。
    • 3.糖化血红蛋白(HBA1c)≥6.5%作为诊断标准(国际标准，我国不推荐)。
• 五、治疗
  • 1.治疗目标
    • (1)通过“五架马车”——糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测和药物治疗，达到目标。
      • 近期目标
        • 通过控制高血糖和相关代谢紊乱，以消除糖尿病症状和防止出现急性严重代谢紊乱
      • 远期目标
        • 通过良好的代谢控制达到预防及(或)延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，维持良好健康和学习、劳动能力，保障儿童生长发育，提高患者的生活质量、降低死亡率和延长寿命
    • (2)糖尿病的健康教育：重要的基础管理措施,决定糖尿病管理成败的关键。
    • (3)医学营养治疗：糖尿病的基础管理措施，是综合管理的重要组成部分。
      • ①计算总热卡成年人休息状态下为25~30kcal/kg•d；轻体力劳动30~ 35kcal/kg•d；中度体力劳动35~ 40kcal/kg•d；重体力劳动>40kcal/kg •d。儿童、孕妇、乳母、营养不良者应酌情增加。
      • ②营养物质含量：膳食中糖所提供的能量古50%~60%，蛋白质10%~ 15%，脂肪不超过30%。
      • ③合理分配每日三餐按1/5，2/5， 2/5或1/3、 1/3、 1/3 分配。
    • (4)运动治疗：在糖尿病管理中占重要地位，尤其对肥胖的2型糖尿病患者，运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖和体重。1型糖尿病患者为避免血糖波动过大，体育锻炼宜在餐后进行。
  • 2.控制目标
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  • 3.药物治疗
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    • (1)双胍类:代表药物为二甲双胍。
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    • (2)磺脲类:代表药物为格列苯脲、格列美脲等
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    • (3)格列奈类:瑞格列奈、那格列奈等
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    • (4) α葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖等
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    • (5)噻唑烷二酮类(格列酮类) :罗格列酮、比格列酮等
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    • (6)胰岛素治疗
      • (手术的、妊娠的、并发症的统统胰岛素)
      • ①适应证:所有1型糖尿病:各种严重的糖尿病急性或慢性并发症:手术、妊娠和分娩。
      • ②胰岛素分类(重点记住每一一种药物的代表药)
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      • ③胰岛素所致两种特殊现象
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    • (7) GLP-1 受体激动剂和DPP-IV抑制剂
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    • (8)妊娠期糖尿病的治疗：严禁口服降糖药，应选用短、中效胰岛素。
    • (9)糖尿病慢性并发症的防治原则
      • 血压
        • ①首选ACEI或ARB, 一般控制在< 130/80mmHgg
        • ②若尿蛋白>lg/d,则应<125/75mmH
      • 血脂
        • 首要目标是控制LDL-C<2.6mmol/L,极高危患者应<2.07mmol/L,首选他汀类;若TG>5.7 mmol/L,应首选贝特类，以减少发生急性胰腺炎的风险
      • 控制血糖
        • ①严格的血糖控制可预防或延缓蛋白尿的发生和进展
        • ②已有微量白蛋白尿而血压正常者，应用ACEI或ARB,也可延缓肾病进展
        • ③旦进展至临床糖尿病肾病期，治疗的重点是矫正高血压和减慢肾小球滤过率的下降速度
      • 视网膜病变
        • ①视网膜病变重度NPDR应尽早接受视网膜光凝治疗
        • ②PDR患者存在威胁视力情况时，应尽早行玻璃体切割手术，争取保存视力
• 六、并发症
  • 1.急性并发症
    • (1)糖尿病酮症酸中毒
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    • (2)高渗性非酮症性糖尿病昏迷
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  • 2.慢性并发症
    • (1)微血管病变
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    • (2)大血管病变:主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉等，心脑血管疾病是2型糖尿病最主要的死亡原因。
    • (3)神经系统并发症:远端对称性多发性神经病变是最常见类型，以手足远端感觉运动神经受累最多见，通常呈对称性，典型者呈手套或袜套样分布。