预防医学

总结了预防医学中实验性研究的具体内容，包括其概述、设计与实施、资料的整理与分析、常见的偏倚及控制、优缺点和应注意的问题。

实验性研究

• 概述
  • 概念
    • 实验性研究是将符合研究目的的人群随机分为实验组和对照组，实验组给予干预措施，对照组不给予干预措施，随访观察一段时间并比较两组健康或疾病结局，从而判断干预措施是否有效及效果大小的一种前瞻性研究方法，又称干预研究(intervention study)。
  • 基本原理
    • 目标人群
      • 样本
        • 随机分组
          • 试验组 （干预措施）
            • 有效
            • 无效
          • 对照组 （对照措施）
            • 有效
            • 无效
      • 随访观察
  • 特征
    • 1.有干预措施，这是与观察性研究的一个根本不同点
    • 2.属于前瞻性研究，干预措施在前，研究结局出现在后
    • 3.随机化分组
    • 4.有均衡可比的平行对照
    • 将实验分为 真实验与类实验
      • 真实验：具备四个特征
      • 类实验：缺少一个或几个特征
  • 用途
    • 1.通过干预疾病的危险因素，验证病因
    • 2.评价药物、疫苗、健康保健等预防性干预措施的效果
    • 3.评价临床治疗方法的预后研究等
  • 设计类型
    • 现场试验
      • 又称个体试验（ingividual trial)，因为接受干预措施的基本单位是个体，常用于评价免疫接种、药物预防等措施的效果。
    • 社区实验
      • 社区试验也称生活方式干预试验、以社区为基础的公共卫生试验等，是以完整的社区或行政区为基本单位进行试验观察，有时也可以是某个人群的各个亚群，如街道的住宅小区、幼儿园的某个年级等。社区试验干预措施施加于群体，而不是个体，常用于生活方式干预、环境改善等措施的效果评价，如食盐加碘预防碘缺乏病。
    • 临床试验
      • 随机对照试验
        • 采用随机方法将研究对象分为试验组和对照组，然后各组给予相应的干预措施，在一致的条件或环境下同步地进行研究，以观察试验的效应，并用客观的效应指标对试验结果进行测量和评价的一种方法。RCT 是临床试验中判断干预措施效应论证强度最高、应用最广泛的一种类型。
      • 交叉设计试验
        • 将研究对象随机分为两组，试验分为两个阶段，第一阶段一组人群给予干预措施，另一组给予对照措施，治疗一段时间，观察并测量两组效应，然后经过一定时间的洗脱期，两组干预措施对换进行第二阶段试验。该设计用于病情较稳定的慢性病干预措施效果评价。
      • 非随机同期对照试验
        • 指试验组与对照组同时开展试验，但研究对象的分组为非随机分配。该法简便易行，但其均衡性较差，会影响临床试验的结论。
  • 科学研究的基本要素
    • 研究因素
      • 施加给研究对象的各种干预措施，如某药物、手术方法、护理方案等。试验中应注意研究因素的标准化
    • 研究对象
      • 1.使用统一的诊断标准
      • 2.尽量选择具有代表性的研究对象
      • 3.严格执行纳人标准与排除标准
      • 4.选择依从性好能坚持试验的人群
      • 5.医学伦理学问题
    • 效应指标
      • 最好选定量、客观、经济可行且有较高的灵敏度与特异度。
  • 科学研究的基本准则
    • 随机化原则
    • 对照原则
    • 盲法原则
• 设计与实施
  • 确定研究目的
    • 明确研究是评价某种干预措施效果
  • 确定研究对象
    • 所选择的研究对象 应能从试验中受益
      • 预防性干预措施：在所研究疾病的高发人群中选择
      • 治疗性干预措施：制定严格的纳入和排除标准，在已确诊的患者中选择
  • 确定样本含量
    • 计数资料样本量估计
    • 计量资料样本量估计
  • 随机化分组
    • 提高组间可比性
    • 简单随机分组
    • 分层随机分组
    • 区组随机分组
    • 当于预措施为健康教育或健康促进时，为防止组间干预措施“沾染”，通常采用整群随机分组。
  • 确定对照的方式
    • 1.标准对照
    • 2.安慰剂对照
    • 3.自身对照
  • 盲法
    • 单盲
    • 双盲
    • 三盲
  • 资料的收集
  • 临床试验研究的注意事项
    • 伦理问题
    • 临床依从性
    • 临床不一致性
    • 沾染与干扰问题
    • 不良事件观察、记录与分析
• 资料的整理与分析
  • 有效率
  • 治愈率
• 常见的偏倚及其控制
  • 选择偏倚
    • 发生在选择和分配研究对象时，因随机方法不完善造成组间基线不可比可夸大或缩小干预措施的疗效
    • 采用真正的随机方法并对随机分配方案进行完善的隐藏可避免这类偏倚的影响
  • 实施偏倚
    • 发生在干预措施的实施过程中，指除比较的措施外，向试验组和对照组研究对象提供的其他干预措施不一样
    • 标化治疗方案和对研究对象及实施研究措施者采用盲法可避免实施偏倚
  • 沾染性偏倚
    • 此种偏倚亦发生在临床研究的观察阶段。由于对照组成员意外地服用了观察组的药物，导致两组最后的结果差异缩小。亦可能因观察者已知哪些是观察组的患者，而给予了更多的关照和咨询，导致直接提高了诊疗的反应。或由此关照使被观察者会采用一些影响疗效的协同措施，导致疗效的提高而偏离了真实的结果。对后一类情况称之为干扰性偏倚
  • 测量偏倚
    • 测量试验组和对照组结果的方法不一致所造成的系统差异，特别是主观判断研究结果时
    • 采用统一、标准化测量方法和对研究对象 及结果测量者实施盲法可避免其影响
  • 随访偏倚
    • 指在试验随访过程中，试验组或对照组因退出、失访、违背治疗方案的人数或情况不-样造成的系统差异
    • 尽量获得失访者的信息和对失访人员采用恰当的统计学处理，如意向性分析可减少其影响
  • 报告偏倚
    • 指报告的结果与已测定但未报告的结果间存在的系统差异
• 优缺点及 应该注意的问题
  • 优点
    • 1.属于前瞻性研究，研究者可随访观察研究对象的反应结局及干预措施的实施情况，不存在回忆偏倚。
    • 2.采用随机分组两组间均衡性好，减少了混杂偏倚。
    • 3.试验组和对照组同步进行比较，外来因素的干扰对两组同时起作用，对研究结局影响小。
  • 缺点
    • 1.实验性研究设计和实施条件要求高、控制严、实施难度大，在实际工作中有时难以做到。
    • 2.由于受干预措施适用范围的限制，研究对象的代表性差，因此，不同程度的影响实验结果推论到总体。
    • 3.样本含量大，研究实施要求严格，随访时间长，影响研究对象的依从性，易出现失访
    • 4.有时会涉及医学伦理学问题
  • 应该注意的事项
    • 1.干预措施必须有充分的科学依据，应在动物实验初步验证干预措施合理、效果良好、无危害性的基础上才能开展人群试验，要有严格的设计和充分的准备，从而保证实验能获得有科学价值的结果
    • 2.要获得研究对象的知情同意，以最易理解的方式向研究对象解释试验目的、可能的受益和风险、试验的程序及退出的权利等
    • 3.公平选择研究对象，要公平地分配所有研究对象的风险和利益
    • 4.受益原则，研究者对研究对象的身心健康负责，实验性研究不应给研究对象造成机体或心理上的伤害