阿尔兹海默病

精神病学，阿尔兹海默病是一种常见的神经系统变性疾病；病理特征：老年斑、神经元纤维缠结、海马锥体细胞颗粒空泡变性及神经元缺失。

阿尔兹海默病

• 定义
  • 是一种常见的神经系统变性疾病
  • 病理特征：老年斑、神经元纤维缠结、海马锥体细胞颗粒空泡变性及神经元缺失
  • 临床特征：隐袭起病，进行性智能衰退，多伴有人格改变
• 流行病学
  • AD 常见于65岁以上的老年人，患病率随着年龄的增长而升高，65岁以上患病率约5%，而85岁以上的老年人中20%~50％患有阿尔茨海默病。本病通常为散发，女性多于男性。
• 病因和发病机制
  • 遗传因素
    • 约5％的患者有明确的家族史，患者一级亲属中 AD 的发病率是一般人群的4.3倍
  • β﹣淀粉样蛋白代谢异常
    • 目前认为 AB 的生成和清除失衡是神经元变性和痴呆发生的始动因素
  • 神经递质障碍
    • AD 患者大脑中存在广泛的神经递质异常，其中比较明显的是乙酰胆碱
• 病理改变
  • 大体病理
    • 呈弥漫性脑萎缩，重量较正常大脑轻。脑回变窄，脑沟增宽，尤以颢、顶、前额叶萎缩更明显，第三脑室和侧脑室异常扩大，海马萎缩明显
  • 镜下病理
    • 老年斑
      • 正常老年人脑组织也可出现 SP ，但数量比 AD 患者明显为少
    • 神经元纤维缠结
      • 电镜下呈螺旋样细丝，主要组分是高度磷酸化的微管相关蛋白，即 tau 蛋白。在正常成人脑中也可观察到一定比例的高度磷酸化的 tau 蛋白，但这一比例远低于 AD 脑组织。
    • 广泛神经元缺失
      • 神经毡广泛，神经元缺失，代之以星形胶质细胞增生和小胶质细胞增生。
    • 其他病理特征
      • 海马锥体细胞的颗粒空泡变性，轴索、突触异常断裂和血管淀粉样变等
• 临床表现
  • 疾病早期
    • 患者症状轻微，典型临床表现是记忆障碍，以近记忆力受损为主，也可伴有相对较轻的远记忆力障碍
  • 疾病中期
    • 患者认知障碍加重，表现为掌握运用新知识及社交能力下降。严重时出现定向力障碍，一般先出现时间定向障碍再出现空间定向障碍。
  • 疾病晚期
    • 患者判断力、认知力几乎消失殆尽，幻觉和妄想亦更显著。行为愈发难以被理解。自我约束能力的丧失还会使患者显得好斗，或完全处于远离社会状态。患者自理能力和社会功能极差
• 诊断
  • 首先应根据临床表现做出重度或轻度神经认知障碍的判断，然后对病史、病程的特点、体格检查及神经系统检查、心理测查与辅助检查的资料进行综合分析，排除其他原因引起的神经认知障碍，才能诊断为 AD
  • 辅助检查
    • 影像学检查磁共振扫描中发现海马回和颢顶叶皮层萎缩， PET 、 SPECT 、 fMRI 提示颢顶叶代谢降低， PET 扫描显示淀粉样蛋白影像阳性；
    • 脑脊液检查脑脊液中淀粉样 AB 蛋白水平下降，总 tau 蛋白和磷酸化 tau 蛋白水平升高
    • 遗传学检查可以对于早期发生的常染色体显性遗传案例进行基因突变的检测
    • 神经心理学测试包括注意力、执行功能、记忆力、语言、知觉运动、社会认知
    • 脑电图早期通常是正常的，以后可逐渐出现 a 节律丧失及电位降低，可见弥漫性慢波
  • ICD -10的诊断要点
    • 存在痴呆
    • 潜隐起病，缓慢衰退
    • 无临床证据或特殊检查结果能够提示精神障碍是由其他可引起痴呆的全身疾病或脑部疾病所致
    • 缺乏卒中样发作，在疾病早期无局限性神经系统损害的体征
• 鉴别诊断
  • 血管性神经认知障碍
    • 急性起病，偶可亚急性甚至慢性起病，症状波动性进展或阶梯性恶化，有神经系定位体征，既往有高血压或动脉粥样硬化或糖尿病病史，可能有多次脑卒中史，影像学可发现多发的脑血管性病灶。
  • 额颢叶神经认知障碍
    • 早期出现人格和行为改变，精神异常突出，遗忘出现较晚，影像学显示额叶和颢叶萎缩，与阿尔茨海默病的弥漫性脑萎缩不同
  • 神经认知障碍伴路易体痴呆
    • 表现为波动性认知功能障碍、反复发生的视幻觉和自发性锥体外系功能障碍。患者一般对镇静药异常敏感
  • 克﹣雅病
    • 急性或亚急性起病，迅速进行性智力丧失伴肌阵挛，脑电图在慢波背景上出现广泛双侧同步双相或三相周期性尖﹣慢复合波
  • 抑郁症
    • 有明显的抑郁倾向，表现为心境恶劣，对各种事物缺乏兴趣，易疲劳无力，注意力难以集中而导致近记忆力减退，但抑郁症所致的"假性痴呆"通常不是进行性的。患者抗抑郁治疗有效。
• 治疗
  • 目前尚无法逆转或阻止阿尔茨海默病的病情进展，但早期在支持、对症治疗策略基础上进行针对病因的干预治疗，可延缓患者日常生活质量减退。
  • 心理社会治疗
    • 鼓励患者尽可能地参加各种社会活动，处理自己的日常生活；提供职业训练、音乐治疗和群体治疗等
  • 一般支持治疗
    • 给予扩张血管、改善脑血液供应、神经营养和抗氧化等辅助用药
  • 药物治疗
    • 胆碱酯酶抑制剂
      • 多奈哌齐、卡巴拉汀
    • NMDA 受体拮抗剂
      • 美金刚，被推荐用于中、重度 AD
    • 精神症状无改善时可酌情使用抗精神病药物
    • 用药原则是低剂量起始，缓慢增量，增量间隔时间稍长，尽量使用最小有效剂量，治疗个体化，注意药物间的相互作用