第1章 细胞和组织的适应和损伤

细胞和组织损伤的原因和机制，机体内外环境的改变程度超过正常组织细胞的适应能力后，可引起受损组织细胞的物质代谢，组织化学，超微结构乃至肉眼可见的异常变化。

细胞和组织的适应和损伤

• 适应
  • 萎缩
    • 定义：
      • 已经发育正常 的细胞和组织或器官的体积缩小，可伴有细胞数量的减少
        • 未曾发育，发育不全的组织不属于萎缩
    • 分类
      • 生理性萎缩
        • 机体不再需要某组织功能导致，主要通过细胞凋亡产生
        • 典例：胸腺在青春期的萎缩，性腺在更年期后的萎缩
      • 病理性萎缩
        • 分类
          • 营养不良性萎缩
            • 全身性营养不良萎缩：
              • 慢性消耗性疾病，导致全身糖类，蛋白质消耗过多，肌肉萎缩（恶病质）
              • 典例：肿瘤，糖尿病，结核病
            • 局部营养不良性萎缩：
              • 血管的阻塞，狭窄，导致局部组织血供减少，养分不足
              • 典例：心/脑动脉粥样硬化
            • 萎缩顺序
              • 优先不重要的部位
              • 脂肪组织 —— 纤维组织/肌肉组织 —— 心/脑
          • 压迫性萎缩
            • 由组织器官长期受压而产生的缺血缺氧
            • 典例
              • 肿瘤 压迫临近组织
              • 肾盂积水 压迫（肾脏体积变大，但实质组织缩小）
              • 肝淤血 时肝血窦压迫导致周围肝细胞萎缩
          • 失用性萎缩
            • 组织器官长期的工作负荷/功能代谢减少
            • 典例：长期卧床/失重环境导致肌肉萎缩
          • 去神经性萎缩
            • 运动神经元的神经营养作用减弱，导致其支配的肌肉/腺体萎缩
            • 典例：脊髓灰质炎导致的肌肉萎缩
          • 内分泌性萎缩
            • 内分泌功能下降导致的靶器官萎缩
            • 典例：下丘脑-腺垂体缺血坏死，导致其支配的三大轴系（甲状腺，肾上腺，性腺）均萎缩
              • 又称 希恩综合症
          • 老化/损伤性萎缩
            • 机体组织细胞自然老化导致的萎缩，或是多种病原体导致的慢性炎症
            • 典例：慢性胃炎/肠炎时黏膜萎缩
        • 总体病理变化
          • 实质细胞体积均匀缩小，间质细胞可增生
            • 组织/器官重量减轻，功能下降，色泽加深
              • 出现细胞色素沉积，即脂褐素
          • 心肌细胞/肝细胞胞浆中出现大量的脂褐素
            • 脂褐素：未被溶酶体完全分解的含磷脂的细胞膜残片（又称自噬小体）
          • 改变主要发生在胞浆，细胞核改变较少
        • 特殊器官的萎缩
          • 心脏萎缩
            • 心脏冠状动脉 蛇形扭曲
              • 是最重要的心脏萎缩的诊断表现
              • 心脏的体积缩小，形态不变，但心脏表面的冠状动脉长度不变
                • 仅观察心脏大小变化不能判定是否为发育不全
          • 脑萎缩
            • 类似心脏，出现脑回变窄，脑沟变深
  • 肥大
    • 定义：由于功能增加，合成代谢旺盛，使细胞/组织/器官的体积增大
    • 肥大时细胞/器官体积均匀增大，细胞核肥大深染，细胞器增多，可伴有实质细胞的数量增多
    • 假性肥大：实质细胞萎缩的同时存在间质细胞的增生肥大，导致组织器官体积不变甚至增大
  • 增生
    • 定义：细胞有丝分裂活跃而导致组织内细胞数目增多
    • 细胞数量增多，可伴肥大
    • 增生与肥大的关系
      • 分属不同的病理变化，但因诱导因素常同时出现，故增生/肥大也常同时出现
        • 机体的调控并不精确，增生/肥大都在一条信号通路上
      • 只能出现肥大的组织（无分裂能力）：心肌组织，骨骼肌组织，神经组织
  • 化生
    • 定义：一种发育成熟的细胞类型被另一种细胞类型取代的过程
    • 机制：
      • 该处组织中具有分裂分化功能的干细胞/间充质细胞发生转分化
        • 并非成熟细胞直接转变
      • 环境因素引起细胞的某些基因活化或受到抑制而重编程
    • 发生条件
      • 常发生在同源细胞之间，上皮尚可逆，间叶组织则多不可逆
      • 仅能发生在增殖活动较活跃的细胞中
    • 分类
      • 上皮组织化生
        • 包括：鳞状上皮，移行上皮，柱状上皮
        • 鳞状上皮化生
          • 耐摩擦：阴道/阴茎，消化道始末（口鼻，咽喉，食管，肛门），皮肤
          • 肺支气管上皮鳞状化生：吸烟者 —— 肺鳞癌
            • 正常的柱状上皮不足以抵挡吸烟的损伤
          • 胰腺，肾盂，膀胱，肝胆鳞状上皮化生：维生素A缺乏，结石
        • 柱状上皮化生
          • 气管，消化道中部（胃/小肠/大肠）
          • 食管下段柱状上皮化生：反流性食管炎 —— 食管腺癌
            • 胃酸刺激，形成胃粘膜上皮的抗酸结构
          • 胃黏膜肠上皮化生：慢性胃炎 —— 胃腺癌
      • 间叶组织化生
        • 包括：结缔组织，脂肪组织，脉管，骨/软骨，肌肉，淋巴组织，造血组织
        • 多见于创伤后修复或某些肿瘤刺激，由成纤维细胞转为软骨/骨细胞
          • 多见于肘关节，损伤后出现骨化性肌炎
    • 意义：
      • 可增强局部的抵抗外界刺激的能力，但也会导致癌变的几率上升
    • 化生与其他改变
      • 化生与癌变
      • 化生与异位
        • 子宫内膜异位症：子宫内膜出现在子宫的各个部位
          • 出现巧克力囊肿
        • 甲状腺异位症：甲状腺组织出现在舌根部
      • 化生与损伤修复/慢性炎症
        • 不完全修复（机化）：出现肉芽组织（新生毛细血管，成纤维细胞，炎症细胞）
        • 慢性炎症：出现肉芽肿（上皮样细胞，多核巨细胞，巨噬细胞）
• 细胞和组织损伤的原因和机制
  • 定义：机体内外环境的改变程度超过正常组织细胞的适应能力后，可引起受损组织细胞的物质代谢，组织化学，超微结构乃至肉眼可见的异常变化
  • 机制
    • 核心：细胞的能量供应出现异常
      • 正常细胞的耗能过程
        • 离子通道
          • 钠钾泵：细胞内钠离子聚集，细胞/细胞器水肿
          • 钙泵：细胞内钙离子浓度上升
            • 积蓄于线粒体内，干扰正常线粒体功能，产能进一步下降
            • 打乱正常的钙调蛋白信号通路，导致多种水解酶异常激活
        • 合成还原性物质
          • 如谷胱甘肽，导致细胞内自由基含量上升
        • 蛋白质合成
          • 正常蛋白合成减少，生理功能减弱
• 可逆性损伤/变性
  • 定义：细胞可逆性损伤的形态学变化，细胞损伤后，由于代谢障碍，而使细胞内或细胞间出现异常物质或正常物质异常积蓄的现象
  • 分类
    • 仅发生于细胞内
      • 细胞水肿（水样变性）
        • 机制：缺血缺氧，钠钾泵功能下降，细胞内钠离子上升，细胞内晶体渗透压上升，水分进入
        • 好发
          • 病毒性肝炎，心，肾
        • 病理改变
          • 早期：细胞内线粒体/内质网肿胀，形成红染细颗粒状物
          • 极期：胞质高度疏松水肿，细胞肿大明显（空泡样变）
      • 脂肪变性
        • 定义：甘油三酯积蓄于非脂肪细胞的胞质内
          • 脂质代谢过程 经脂肪酸形式进入小肠上皮 在小肠内合成组装成乳糜微粒（CM），经血液/淋巴液转运至肝 在肝内利用，多余的甘油三脂组装成VLDL进入血液，供机体组织利用 VLDL内甘油三酯逐渐被摄取利用，剩余的胆固醇成为LDL
        • 病因：感染，中毒，缺氧，营养不良，糖尿病，肥胖
          • 营养不良脂肪肝主要是蛋白质摄入不足，导致脂肪代谢障碍（如相关酶，载脂蛋白）
        • 病理改变
          • 细胞内出现大小不等的脂滴，HE染色呈空泡状
        • 好发部位
          • 肝脏（最常见）
            • 慢性肝淤血：先出现在中央静脉周围，逐渐向外扩展
              • 严重肝淤血时，肝小叶中心严重淤血暗红色，周围则因脂肪变呈黄色，切面呈红黄相间的条纹状，称为摈榔肝
            • 磷中毒：先出现于小叶周边区
            • 肝病：丙肝易出现脂肪肝，乙肝则不易出现
          • 心脏
          • 肾小管上皮
            • 肾小球滤过功能异常时（脂性肾病），肾小管上皮细胞吞噬增强
              • 吞噬脂肪：脂肪变
              • 吞噬蛋白质：玻璃样变
    • 细胞内/细胞间
      • 玻璃样变
        • 定义：细胞内/细胞间质出现半透明的蛋白质积蓄，称为玻璃样变/透明变
        • 病理变化
          • 细胞内
            • 肝细胞：胞质中的细胞中间丝前角蛋白变性（Mallory 小体）
            • 浆细胞：粗面内质网上免疫球蛋白积蓄 （ RuSell 小体）
            • 肾小管上皮细胞：细胞重吸收蛋白质增多
          • 细胞外
            • 纤维结缔组织玻璃样变
              • 为纤维组织老化的表现
              • 胶原蛋白相互交联，变性，融合
            • 动脉壁玻璃样变:
              • 见于缓进型高血压，糖尿病血管
              • 血浆蛋白沉积于血管壁，最终导致动脉壁的玻璃样变（小动脉硬化）
                • 可理解为升高的血压将蛋白质压入血管内壁
      • 淀粉样变
        • 定义：细胞间质内淀粉样蛋白质和黏多糖复合物积蓄
        • 病理变化
          • 局部性：甲状腺髓样癌（降钙素前体蛋白），阿兹海默症脑组织，霍奇金病（免疫球蛋白轻链），多发性骨髓瘤
          • 全身性
            • 原发性：血清α免疫球蛋白轻链 —— 沉积于多个组织（肝，脾，肾，心，脑）
            • 继发性：非免疫球蛋白，见于老年人和结核病
      • 病理性色素沉着
        • 含铁血黄素：
          • 即铁离子与蛋白质结合形成的黄色颗粒，系巨噬细胞吞噬红细胞形成
          • 典例
            • 慢性左心衰 —— 慢性肺淤血 —— 巨噬细胞吞噬RBC —— 肺内心衰细胞
            • 大叶性肺炎 —— 铁锈色痰
        • 脂褐素
          • 细胞内未被彻底消化的细胞器残片，主要为磷脂和蛋白质
          • 多见于老年人/营养不良患者的心脏/肝脏
        • 黑色素
          • 机制：苯丙氨酸 —— 酪氨酸 —— 黑色素
          • 影响因素
            • 肝硬化失代偿期
            • 库欣综合征
            • 肾上腺皮质功能减退（Addison病）
        • 胆红素
          • 主要表现为皮肤黄染（黄疸）
      • 病理性钙化
        • 定义：骨和牙齿之外的组织中，固态钙盐沉积
        • 分类
    • 细胞间
      • 粘液样变
        • 定义：细胞间质内黏多糖和蛋白质的积蓄
• 不可逆性损伤/细胞死亡
  • 坏死
    • 定义：以酶溶性变化为特点的活体内局部组织中的细胞死亡
    • 基本表现
      • 细胞核的变化
        • 核固缩：染色质的DNA浓缩，细胞核体积缩小，嗜碱性增强
        • 核碎裂：核膜破裂，染色质崩解
        • 核溶解：染色质在蛋白酶/DNA酶的作用下分解消失
      • 细胞质的变化：嗜酸性增强，细胞器肿胀
      • 间质的变化：出现的时间较实质细胞晚
    • 坏死的类型
      • 凝固性坏死
        • 特点：细微结构消失，但组织轮廓尚存/仍可辨认，周围出现出血/充血/炎症带
          • 蛋白质较多/分解酶少，导致蛋白质凝固
        • 多见于 心/肝/肾/脾等 实质性脏器
      • 干酪样坏死
        • 更为彻底的凝固性坏死 —— 组织轮廓消失，呈大片无结构的黄色坏死区
        • 多见于结核病，某些梗死，肿瘤，结核样麻风
      • 液化性坏死
        • 特点：死亡细胞被完全消化，组织快速分解（自溶）
          • 坏死组织 可凝固蛋白少/富含磷脂和水/存在大量水解酶（中性粒细胞）
        • 多见于：
          • 细菌（金葡菌），真菌感染导致的脓肿 —— 坏死的中性粒细胞释放大量水解酶
          • 缺血缺氧引起的脑软化 —— 富含磷脂，水分多
          • 病理性肝炎 溶解性坏死 —— 由严重的细胞水肿发展而来，水分多
          • 重症胰腺炎胰腺坏死 —— 含有丰富的水解酶
      • 脂肪坏死
        • 特点：溶解形成的脂肪酸和钙离子结合，形成肉眼可见的灰白色钙灶（脂肪酸钙）
        • 多见于：急性重症胰腺炎，乳房外伤
      • 纤维素样坏死
        • 又称为纤维素样变性，但并非纤维素沉积
        • 本质：胶原纤维（蛋白）沉积于 结缔组织，小血管的管壁
        • 相关疾病
          • 纤维结缔组织
            • 风湿性疾病
              • 风湿热
              • 结节型多动脉炎
              • 系统性红斑狼疮
              • 类风湿性关节炎
            • 器官移植
              • 超急性排斥反应
          • 小血管壁
            • 急进性高血压
            • 胃溃疡底部小血管
            • 急性肾炎
            • 急进性肾炎
      • 坏疽
        • 定义：局部组织大块坏死，继发腐败菌感染
        • 分类
          • • 与外界相通的内脏 呼吸道：肺 消化道：肠，阑尾，胆囊 生殖道：子宫
        • 不发生坏疽的部位
    • 坏死的结局
      • 溶解吸收
        • 由中性粒细胞释放水解酶，组织液化经血管/淋巴管吸收
        • 较大的碎片，由巨噬细胞吞噬
      • 分离排出
        • 坏死灶较大而不能被吸收时，可分离并引起组织缺损
        • 分类
          • 缺损
            • 糜烂：浅表组织（皮肤，黏膜）
            • 溃疡：深在组织
          • 管道
            • 窦道：只开口于皮肤的深在性盲管（仅一个开口）
            • 瘘管：两个器官之间或器官与体表之间存在联通的管道
      • 机化
        • 机化：新生肉芽组织取代组织，血栓，脓液等异物的过程
        • 包裹：太大的坏死难以完全取代，则由增生的肉芽组织将其包围
  • 凋亡
    • 凋亡和坏死的区别
    • 特征
      • 形成凋亡小体：细胞膜内陷/出芽，形成带有细胞成分的凋亡小体（apoptosis body）