休克

《外科护理学》第七版第3节，处理总则： 1、尽早去除病因 2、迅速恢复有效循环血量 3、纠正微循环障碍 4、恢复正常代谢 5、防止MODS

休克

• 处理总则
  • 1、尽早去除病因
  • 2、迅速恢复有效循环血量
  • 3、纠正微循环障碍
  • 4、恢复正常代谢
  • 5、防止MODS
• 临床表现
  • 休克代偿期
    • 病人精神紧张、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、呼吸急促。
    • 动脉血液受损、但脉压缩小。
    • 尿量正常或减少。
  • 休克抑制期
    • 病人表情淡漠、反应迟钝、甚至出现意识模糊或昏迷。
    • 皮肤粘膜发绀、四肢冰冷、脉搏细速、呼吸较浅、血压进行性下降。
    • 严重者——全身皮肤、粘膜出现明显发绀、四肢厥冷、脉搏微弱、血压测不出、呼吸微弱或不规则、尿少或无尿。
    • 并发
      • DIC
        • 皮肤粘膜出现斑点、瘀斑、或出现鼻腔牙龈、内脏出血
      • ARDS
        • 出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，给予吸氧扔不能改善
      • MODS
        • 常因并发MODS而死亡
• 护理措施（总）
  • 1、迅速补充血容量
    • ①建立两条以上静脉补液通道，大量快速补液（除心源性休克外），必要时进行中心静脉插管，并同时监测CVP。
    • ②合理补液
      • 根据病人的临床表现、心肺功能、特别是动脉血压及CVP进行综合分析，合理安排及调整补液的速度和量。
    • ③病情观察
      • 定时监测病人的生命体征、意识、面色、肢端温度及色泽、CVP、尿量及尿比重等指标的变化，判断补液效果。
    • ④准确记录出入量
  • 2、改善组织灌注
    • ①取休克体位
    • ②使用抗休克裤
    • ③血管活性药物的用药护理
  • 3、维持有效气体交换
    • ①保持呼吸道通畅
    • ②改善缺氧
    • ③监测呼吸功能
  • 4、维持正常体温
    • ①监测体温
    • ②低温者——保暖
    • ③高热者——物理降温
  • 5、防治感染
    • ①严格按照无菌技术原则进行各项护理操作
    • ②预防肺部感染
    • ③加强留置导尿管的护理
    • ④保持创面或伤口清洁干燥
    • ⑤遵医嘱合理应用有效抗生素
  • 6、预防压疮和意外受伤
    • 病情允许时勤翻身，
    • 烦躁或神志不清者——加床栏，必要时约束带固定四肢
  • 7、监测血糖
    • 严密监测血糖数值变化，遵医嘱应用胰岛素控制血糖
  • 8、镇静镇痛
    • 尽量保持安静、避免不必要的搬动，必要时给予镇静。
    • 疼痛剧烈者给予镇痛药物
  • 9、健康教育
    • 向病人介绍预防、治疗、护理及康复知识。
• 常见休克处理要点
  • 低血容量性休克
    • 失血性休克
      • 要点：补充血容量的同时积极控制出血
    • 创伤性休克
      • 要点：迅速控制明显的外出血、妥善固定受伤的肢体
  • 感染性休克
    • 要点：休克纠正前，着重抗休克同时控感染；休克纠正后，着重控感染
      • 采集细菌学标本，明确感染情况