导图社区 第八章 红细胞疾病应用
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第八章 红细胞疾病应用
第八章 红细胞疾病应用的思维导图，红细胞疾病分为红细胞量异常、红细胞质异常，快来看更多知识吧！
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第八章 红细胞疾病应用
红细胞疾病概述
红细胞疾病
红细胞量异常
增多
真性红细胞增多症
继发性红细胞增多症
减少
红细胞质异常
贫血的分类
根据外周血红细胞形态学分类
Wintrobe分类法
正常细胞性贫血：急性失血、溶血、造血功能低下、白血病
小细胞低色素贫血：缺铁性贫血、慢性失血、珠蛋白生成障碍性贫血
单纯小细胞性贫血：感染、中毒，如慢性炎症、尿毒症
大细胞性贫血：巨幼贫
Bessman分类法
小细胞均一性贫血：轻型珠蛋白生成障碍性贫血、慢性贫血
小细胞不均一性性贫血：缺铁性贫血、HbS病
正常细胞均一性贫血：急性失血、某些慢性病、骨髓润、部分铁粒幼粒细胞贫血
正常细胞不均一性贫血：早期缺铁性贫血、双向性贫血、部分铁幼粒细胞贫血
大细胞均一性贫血:部分再生障碍性贫血、MDS
大细胞不均一性贫血：溶血性贫血、巨幼贫
根据骨髓增生程度分类
增生性贫血:溶血性贫血、失血性贫血、缺铁性贫血
增生不良性贫血:再生障碍性贫血、纯红细胞性再生障碍性贫
无效造血:巨幼细胞贫血、MDS、慢性病性贫血
根据sTRF、SF、RET对贫血进行分类
缺铁性贫血
sTRF↑、SF↓、RET正常
再生障碍性贫血
sTRF↓、SF↑、RET↓
无效生成性贫血
sTRF↑、SF↑、RET正常
溶血性贫血
sTRF↑、SF↑、RET↑
根据病因及发病机制
红细胞生成减少
骨髓造血功能障碍
干细胞增殖分化障碍
再生障碍性贫血、纯红细胞性再生障碍性贫血、再生障碍性贫血危象、MDS
骨髓被异常组织侵害
骨髓病性贫血（白血病、骨髓瘤、癌转移、骨髓纤维化）
骨髓造血功能低下
继发性贫血(肾病、肝病、感染性疾病、内分泌疾病等）
造血物质缺乏或利用障碍
铁缺乏和铁利用障碍
缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血等
维生素B12或叶酸缺乏
巨幼细胞贫血等
红细胞破坏过多
红细胞内在缺陷
红细胞膜异常
遗传性球形、椭圆形、口形红细胞增多症、PNH
红细胞酶异常
葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、丙酮酸激酶缺乏症等
血红蛋白异常
珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病、不稳定血红蛋白病
红细胞外在异常
免疫溶血因素
自身免疫性、药物诱发、新生儿同种免疫性溶血性贫血、血型不合输血等
理化感染等因素其他
微血管病性溶血性贫血，化学、药物、物理、生物因素等
其他
脾功能亢进
失血
急性失血性贫血
严重外伤、大手术、脾破裂、宫外孕等
慢性失血性贫血
月经量多、寄生虫感染、痔疮等
贫血的临床表现
疲乏、无力，皮肤、黏膜和甲床苍白
心悸，心率加快及呼吸加深(运动和情绪激动时更明显)，重者可出现心脏扩大，甚至心力衰竭
头晕、目眩、耳鸣、头痛、畏寒、嗜睡、精神萎靡不振等
食欲减退、恶心、消化不良、腹胀、腹泻和便秘等
肾脏浓缩功能减退，可有多尿、蛋白尿等轻微的肾功能异常溶血性贫血常见黄疸、脾大等
常见贫血的实验室检查
骨髓增生不良性贫血
骨髓再生障碍
血常规检查、骨髓象检查、骨髓活检
骨髓发育不良
骨髓象检查、骨髓活检、骨髓铁染色
急性白血病
骨髓象检查、流式细胞免疫分型、免疫组化染色
骨髓纤维化
骨髓活检及胶原（三色）和网硬蛋白（银染）染色
骨髓增生性贫血
铁缺乏
血清铁、TIBC、铁蛋白、sTfR、骨髓铁染色
叶酸缺乏
红细胞叶酸水平、血清叶酸水平、骨髓象检查
维生素B12缺乏
血清维生素B12水平、尿甲基丙二酸水平、Schilling试验
溶血性贫血
珠蛋白生成障碍性贫血
血红蛋白电泳、珠蛋白DNA分析、珠蛋白链合成比例
镰状细胞病
血红蛋白电泳
自身免疫性贫血
Coombs试验、红细胞表面抗原定量、冷凝集素试验
同种异源免疫性溶血
Coombs试验、带洗脱的抗体特异性分析
红细胞酶异常
G-6-PD测定、特异性酶(如丙酮酸激酶）测定
血红蛋白病
热变性试验、异丙醇沉淀试验、血红蛋白电泳
阵发性睡眠性血红蛋白尿
酸化血清溶血、蔗糖溶血、CD55和CD59分析
遗传性球形/椭圆形红细胞增多症
形态学分析、DNA序列检测
机械性损伤
病史、体格检查、尿常规、DIC筛检
缺铁性贫血
病因及发病机制
铁摄入不足
膳食中铁不足
需求量增加：婴幼儿、孕妇
吸收障碍：胃炎、胃酸缺乏
铁丢失过多
月经过多，妊娠失血
泌尿系统失血
各种失血性疾病
临床表现
贮存铁缺乏
骨髓存储铁缺乏
血清铁蛋白降低
缺铁红细胞生成
骨髓储存铁缺乏
血清铁蛋白降低
缺铁性红细胞生成
血清铁蛋白减少、转铁蛋白饱和度减少、可溶性转铁蛋白受体增加
缺铁性贫血
骨髓储存铁缺乏
血清铁蛋白降低
转铁蛋白增多
血清铁减少、转铁蛋白饱和度减少、可溶性转铁蛋白受体增加
血红蛋白减少
血红蛋白合成减少
实验室检查
血象
骨髓象
骨髓铁染色
铁代谢检测
血清铁蛋白（SF）增高
红细胞碱性铁蛋白（EF）：是幼红细胞合成血红蛋白残留的微量铁蛋白，与铁粒红细胞呈良好的平行关系
血清铁（SI）降低、总铁结合力（TIBC）升高、转铁蛋白饱和度（TS）减低
血清转铁蛋白（sTf）增高
血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）增高
红细胞游离卟啉(FEP)增高
其他检查：红细胞寿命段等
实验室诊断及鉴别诊断
缺铁性贫血的实验室诊断指标
实验室鉴别诊断
巨幼细胞贫血
病因及发病机制
病因：巨幼细胞性贫血MgA:是有维生素B12或叶酸缺乏，使细胞DNA 合成障碍，导致细胞发育障碍，而RNA合成继续，致使骨髓三系细胞核质发育不平衡及无效造血所致的贫血
发病机制：叶酸、VitB12缺乏
巨幼细胞贫血的病因分类
叶酸缺乏
摄入不足
营养不良、酗酒、婴儿未加辅食等
需要量增加
妊娠及哺乳、婴幼儿生长及青少年发育期、溶血性疾病、甲亢、恶性肿瘤、脱落性皮肤病（皮肤癌、银屑病）
吸收利用障碍
慢性肠炎、空肠手术、乳糜泻及麦胶肠病、服用某些药物(叶酸拮抗剂、抗惊厥药物、抗结核药、抗疟药）、某些先天性酶缺陷（缺乏5，10-甲酰基四氢叶酸还原酶等）
丢失过多或排泄量增加
血液透析、肝脏疾病等
维生素B12缺乏
摄入不足
营养不良(肉类食品缺乏、素食者)
吸收利用障碍
胃酸缺乏(萎缩性胃炎和胃切除术后）、内因子缺乏（全胃切除、胃黏膜损伤和萎缩、存在内因子抗体的恶性贫血）、慢性胰腺疾病、小肠细菌过度生长、回肠疾患（炎症、手术切除、肿瘤等）
酶缺陷
先天性钴胺素传递蛋白Ⅱ缺乏
药物抑制DNA合成
嘌呤合成抑制药
应用甲氨蝶呤、硫鸟嘌呤、巯嘌呤等药物
嘧啶合成抑制药
应用甲氨蝶呤、硫鸟嘌呤、巯嘌呤等药物
胸腺嘧啶合成抑制药
应用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶等药物
DNA合成抑制药
应用阿糖胞苷、羟基脲等药物
其他原因
先天性缺陷
Lesch-Nyhan综合征、遗传性乳清酸尿症
未能解释的疾病
对维生素B族反应性的巨幼细胞贫血、MDS
临床表现
贫血伴胃肠道症状
实验室检查
血象
骨髓象
细胞化学染色
叶酸检查
血清和红细胞叶酸
组氨酸负荷试验
血清高半胱氨酸测定
维生素B12检验
血清维生素B12测定
甲基丙二酸测定：尿和血清
维生素B12吸收试验
血清内因子阻断抗体测定：阳性
血红蛋白病
珠蛋白生成障碍性贫血
根据珠蛋白生肽链合成受抑制的种类不同
α珠蛋白生成障碍贫血
Hb Bart's胎儿水肿综合征
HbH病
轻型a珠蛋白生成障碍性贫血
静止型a珠蛋白生成障碍性贫血
β珠蛋白生成障碍性贫血
轻型杂合子β珠蛋白生成障碍性贫血：多数杂合子患者没有任何症状和贫血，但血涂片中可发现少数靶形红细胞，红细胞脆性试验轻度减低，HbA2轻度增高（>3.5%）是其特点
重型纯合子β珠蛋白生成障碍性贫血：父母双方均为轻型β珠蛋白生成障碍性贫血，出生后贫血进行性加重，临床有发热、腹泻、黄疸及肝、脾大等表现。相关实验室检查明显异常
中间型β珠蛋白生成障碍性贫血：是β珠蛋白生成障碍性贫血纯金子型或双重杂会子型
实验室检查
血象
骨髓象
红细胞脆性增加
血红蛋白检测
α珠蛋白生成障碍贫血
β珠蛋白生成障碍性贫血
分子生物学技术
异常血红蛋白病
根据临床表现和异常血红蛋白特性分类
血红蛋白异常基因携带者：无任何临床表现，多在人群普查中被发现
血红蛋白凝集性异常血红蛋白病：在某些条件下，血红蛋白可凝聚成棒状结晶体，导致红细胞形态改变，如HbS和HbC
氧亲和异常的异常血红蛋白病：由于珠蛋白肽链结构改变，导致血红蛋白与氧的亲和力改变，如HbM
不稳定血红蛋白病：由于维持血红蛋白分子稳定性的某些氨基酸被替换，导致血红蛋白稳定性下降，并在红细胞内沉淀，引起慢性溶血过程
伴高铁血红蛋白的异常血红蛋白病：由于某种氨基酸的替换，抑制了Fe3+还原为Fe2+，血红蛋白携氧能力降低而表现出发绀
镰状红细胞贫血
血红蛋白E病
不稳定血红蛋白病
外来肿瘤细胞浸润骨髓所致贫血
神经母细胞瘤浸润骨髓
淋巴瘤细胞浸润骨髓
其他恶性实体瘤/癌细胞浸润骨髓
再生障碍性贫血
概述
再生障碍性贫血，简称再障，是因物理、化学、生物及某些不明原因使骨髓造血组织减少导致骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病
病因及发病机制
按发病原因分类
先天性再生障碍性贫血
获得性再生障碍性贫血
原发性再生障碍性贫血
继发性再生障碍性贫血
主要病理机制
免疫机制异常
造血干细胞缺陷
造血微环境缺陷
临床表现
进行性贫血、出血和感染（伴发热），罕有淋巴结和肝脾大
实验室检查
血象
骨髓象
重型再生障碍性贫血：红髓脂肪变是再生障碍性贫血的特征性病理改变，骨髓涂片可见脂肪滴明显增多
非重型再生障碍性贫血：病变呈向心性损害，骨髓可有残存散在的造血增生灶，有一定的代偿能力
骨髓活检
可见间质性水肿、出血甚至液性脂肪坏死。骨髓活检对再生障碍性贫血的诊断具有重要价值
其他检查
骨髓CD34+细胞比例降低，T细胞亚群测定多数病例CD8细胞增加，CD4/CD8比值低于正常，Th1：Th2型细胞比值增高。外周血促红细胞生成素水平增加。上述检查主要用于不典型病例的诊断
实验室诊断及鉴别诊断
AA的实验室诊断指标
①全血细胞减少，网织红细胞百分数<0.01，淋巴细胞比例增高；②骨髓多部位增生减低（<正常50%）或重度减低（<正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高等。
AA分型诊断的实验室指标（Camita标准）
①骨髓细胞增生程度<正常的25%；如<正常的50%则造血细胞<30%。②血象须具备中性粒细胞<0.5×10L、校正的网织红细胞数<1%和血小板<20×10L三项中的两项，若中性粒细胞<0.2×10儿为极重型再生障碍性贫血。
实验室鉴别诊断
阵发性睡眠性血红蛋白尿症
MDS：DS中的难治性贫血主要为慢性贫血，全血细胞减少，外周血象可呈全血细胞或二系、一系细胞减少，需与再生障碍性贫血鉴别
急性造血功能停滞：急性造血功能停滞(acute arrest of hemopoiesis,AAH)又称再生障碍危象(aplastic crisis)，简称再障危象，是由于多种原因所致的自限性、可逆的骨髓造血功能急性停滞。外周血红细胞、网织红细胞或全血细胞显著减少，与重型再障相似。如骨髓中见到特征性的巨大原始红细胞和巨大的早幼粒细胞、反应性的异型淋巴细胞和组织细胞增多等，对AAH具有提示性的诊断价值
溶血性贫血
分类
遗传性
红细胞膜缺陷
遗传性球形红细胞增多症
遗传性椭圆形红细胞增多症
遗传性口形红细胞增多症
棘形红细胞增多症
红细胞酶缺陷
磷酸戊糖旁路途径的酶缺陷：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症
无氧酵解途径的酶缺陷：丙酮酸激酶缺陷症
核苷酸代谢的酶缺陷：嘧啶-5'-核苷酸酶缺陷症
珠蛋白合成异常
珠蛋白生成障碍性贫血
血红蛋白病：镰状细胞贫血、不稳定血红蛋白病
获得性
免疫因素
温抗体型自身免疫性溶血性贫血
冷抗体型自身免疫性溶血性贫血
药物诱发的免疫性溶血性贫血
新生儿同种免疫性溶血性贫血
溶血性输血反应
红细胞膜缺陷
阵发性睡眠性血红蛋白尿症
机械损伤
微血管病性溶血性贫血
创伤性心源性溶血性贫血
行军性血红蛋白尿症
化学因素
磺胺类、呋喃妥因、芳香族类化合物等
物理因素
高温及放射线
生物因素
生物毒素，如蛇毒、蜘蛛毒等
其他
脾功能亢进
临床表现
急性溶血：多为血管内溶血，常突然起病
慢性溶血：多为血管外溶血，起病缓慢
实验室检查程序
确定溶血性贫血的存在
确定主要的溶血部位
确定溶血病因以明确诊断
常见溶血性贫血及实验室检查
遗传性球形红细胞增多症
概述：遗传性球形红细胞增多症（HS）是一种红细胞膜蛋百结构异常所致的遗传性溶血病，其特点是外周血中出现较多小球形红细胞。HS多数为常染色体显性遗传，少数常染色体隐性遗传的HS常合并新的基因突变而发病
病因及发病机制：HS的基本发病机制是由于红细胞膜蛋白基因异常引起的分子病变，主要涉及膜收缩蛋白、锚蛋白、带3蛋白和带4.2蛋白等。由于收缩蛋白的功能主要是维持细胞形态，并提供膜脂质双层结构的支架，故收缩蛋白缺乏程度与红细胞的球形化倾向和溶血程度密切相关。其机制是：收缩蛋白缺陷影响收缩蛋白四聚体（SPT)的形成及其与其他骨架蛋白的结合，因而引起膜结构与功能的异常，出现红细胞膜蛋白磷酸化及钙代谢缺陷，钠泵功能亢进，钠、水进入细胞增多，红细胞呈球形变。球形红细胞需要消耗更多的ATP加速过量钠的排出，细胞内的ATP相对缺乏，同时钙-ATP酶受抑制，钙易沉积于膜上，使膜的柔韧性降低。变形性和柔韧性减低的红细胞，在通过脾脏时易被截留，被巨噬细胞破坏。当这种破坏不能被机体代偿时即出现溶血性贫血
临床表现：HS任何年龄均可发病，临床表现轻重不一。多数HS在儿童期发病，轻型患者常到成年才被诊断，多数病例有阳性家族史。贫血、黄疸和脾大是HS最常见的临床表现，三者可同时存在，也可单独发生。感染或持久的重体力活动可诱发溶血加重，甚至发生再障危象或溶血危象。脾切除能显著改善症状
实验室检查
血象：血红蛋白和红细胞正常或轻度降低，白细胞和血小板正常。血涂片中红细胞呈球形，胞体小、圆形、深染、直径变小（6.2～7.0μm），厚度增加（2.2～3.4um），中心淡染区消失。网织红细胞增加，50%以上的HS患者MCHC增高，可能与红细胞处于轻度脱水状态有关
红细胞渗透脆性试验：红细胞渗透脆性增高，常于5.2～7.2g/L的低渗盐水开始溶解，4.0g/L完全溶解，孵育后脆性更高，加葡萄糖或ATP能够纠正。本试验较敏感，可提高缺乏典型球形红细胞的HS患者的检出率
红细胞膜电泳分析： SDS-PAGE电泳可得到红细胞膜蛋白各组分的百分率，约80%的患者可发现异常
红细胞膜蛋白定量测定：绝大多数HS有一种或多种膜蛋白缺乏，目前采用放射免疫法或ELISA法直接测定每个红细胞膜蛋白的含量
分子生物学检验目前应用分子生物学技术如单链构象多态性分析（SSCP)、聚合酶链反应(PCR)结合核苷酸测序等可检出膜蛋白基因的突变位点
遗传性椭圆形红细胞增多症
概述：遗传性椭圆形红细胞增多症（HE)是一组由于红细胞膜蛋白异常引起的异质性遗传性溶血病，共同特点是外周血中含有大量的椭圆形成熟红细胞。HE大多为常染色体显性遗传，极少数为常染色体隐性遗传
病因及发病机制：本病的主要病因与发病机制为红细胞膜收缩蛋白结构缺陷，影响了收缩蛋白二聚体自我连接成四聚体的能力，膜骨架稳定性降低。椭圆形红细胞的形成机制尚不十分清楚。其幼稚红细胞和网织红细胞形态正常，只是在骨髓释放入血液循环后才变成椭圆形。可能由于患者红细胞在通过微循环时因切变力的作用变成椭圆形后不能恢复正常；同时，红细胞由于膜骨架缺陷导致其膜稳定性降低，使红细胞容易被破坏
临床表现HE的临床表现差异很大，贫血程度轻重不一，常见肝、脾大。隐匿型无明显症状，无贫血和明显溶血的实验室证据；溶血代偿型有慢性溶血证据，但骨髓可代偿故无贫血表现；纯合子患者症状严重，感染等因素可诱发溶血加重，也可出现再障危象
实验室检查
血象：呈轻重不一的溶血性贫血的血象改变。血片中椭圆形红细胞比例>25%，呈椭圆形、卵圆形、棒状或腊肠形，红细胞横径与纵径之比<0.78,硬度增加，中心淡染区消失
骨髓象骨髓红细胞系统增生活跃，呈增生性贫血骨髓象特点
红细胞渗透脆性试验：红细胞渗透脆性正常或增高，自身溶血试验多阳性。
红细胞膜蛋白电泳分析及低离子强度：非变性凝胶电泳膜收缩蛋白分析其异常结果有助于膜分子病变的确定
分子生物学检验：检测某些膜蛋白基因突变
阵发性睡眠性血红蛋白尿症
概述：阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNH）是一种获得性造血干细胞基因突变引起红细胞膜缺陷所致的溶血病。其血细胞（红细胞、粒细胞及血小板)膜对补体异常敏感而被破坏，导致慢性持续性血管内溶血，时有急性阵发性、睡眠后血红蛋白尿发生，部分患者全血细胞减少。
病因及发病机制：因干细胞内X染色体上磷脂酰肌醇聚糖A类,PIG-A）基因突变,引起糖化磷脂酰肌醇(GPI)锚合成障碍，使GPI锚连接蛋白缺失，这些蛋白包括许多抑制补体级联反应的膜蛋白，如CD59（反应性溶血膜抑制因子）、CD55（衰变加速因子）等，它们需要GPI锚才能连接于细胞膜上。PNH时，由于GPI锚的缺乏，使这些补体调节蛋白不能连接于红细胞膜上，出现对自身补体敏感性增高的异常红细胞，引起慢性血管内溶血。患者体内红细胞分三型：①I型对补体的敏感性正常；②Ⅱ型对补体中度敏感；③Ⅲ型对补体高度敏感
临床表现：起病缓慢，为慢性血管内溶血，多数以贫血为首发症状，以血红蛋白尿为主要特征。补体敏感细胞的多少决定其临床表现的严重程度及血红蛋白尿发作的频率。典型的血红蛋白尿是在睡眠后首次尿呈酱油色或浓茶色，一般持续2～3天，可自行消退，重者可持续1～2周。部分患者可伴有全血细胞减少和反复血栓形成
实验室检查
血象患者大多有不同程度的贫血，呈正细胞或小细胞低色素性贫血，网织红细胞增高，血红蛋白尿频发者网织红细胞绝对值可高于正常4倍。可见有核红细胞及红细胞碎片。白细胞和血小板常减少，半数患者为全血细胞减少
骨髓象半数以上的患者三系细胞增生活跃，尤以红系造血显著。随病情变化表现不一，不同穿刺部位增生程度可有明显差异，故增生低下者应注意穿刺部位，必要时作骨髓活检
溶血相关检查
溶血存在的依据：尿液隐血试验阳性；尿含铁血黄素试验常持续阳性，对诊断PNH有重要价值
补体敏感的红细胞存在的依据：酸化血清溶血试验多数患者为阳性，特异性高，是诊断的重要依据，但敏感性差；蔗糖溶血试验阳性，较酸溶血试验敏感，但特异性较差，是PNH的筛选试验。
CD55或CD59检测：流式细胞术检测发现GPI 锚连接蛋白（CD55或CD59）低表达的异常细胞群，支持PNH诊断。本试验是目前诊断PNH特异性和敏感性最高且可定量的检测方法。图8-16可见PNH患者红细胞有一群CD59低表达的细胞，故出现双峰
嗜水气单胞菌毒素前体变异体（Flaer)检测：可以通过流式细胞仪检测PNH患者的粒、单核及淋巴细胞，区分GPT和GPIr细胞。正常人造血细胞为系列抗原和Flaer双阳性表达，PNH患者由于细胞表面锚连接蛋白部分或完全缺失，而呈现Flaer阴性或部分阴性表达，是诊断PNH最特异、敏感和准确的方法