医学原虫学

医学原虫学的思维导图 医学 原虫为单细胞真核动物，属于原生动物亚界，本图介绍了叶足虫、鞭毛虫、孢子虫的知识。

医学原虫学

• 叶足虫
  • 溶组织阿米巴
    • 形态
      • 滋养体
        • 1溶组织内阿米巴的滋养体大小在12〜60rlm，借助单一定向的伪足而运动，有透明的 外质和富含颗粒的内质,具一个球形的泡状核，直径4~7同期纤薄的核膜边缘有单层均匀分布、大小一致的核周染色质粒（chromatin granules）
        • 核仁小,大小为0.5微米，常居中，周围围以纤细无色的丝状结构。在无菌培养基中，滋养体往往有2个以上的核。从有症状患者组织中分离的滋养体常含有摄入的红细胞，有时也可见白细胞和细菌
      • 包囊
        • 滋养体在肠腔里形成包囊的过程称为成囊（encyslation）
        • 滋养体在肠腔以外的器官或外界不能成囊在肠腔内滋养体逐渐缩小并停止活动,变成近似球形的包囊前期（precyst）,然后变成一核包囊并进行二次核分裂
        • 胞质内有一 呈短棒状的营养储存结构即拟染色体（chmmatoid body）。拟染色体的形态具虫种鉴别意义。
    • 生活史
      • 溶组织内阿米巴生活史简单，包括具有感染性的包囊期和能增殖的滋养体期
      • 人是其适宜宿主,猴、猫、狗和鼠等也可作为偶然的宿主。
      • 人常因摄入被包囊污染的食物或饮水而感染。
      • 在回肠末端或结肠的中性或碱性环境中,包囊中的虫体借助自身的运动和肠道内酶的作用，脱囊而出。
      • 4核虫体经三次胞质分裂和一次核分裂发育成8个滋养体，随即在结肠上端摄食细菌并进行二分裂增殖。
        • 滋养体可侵入肠黏膜，吞噬红细胞，破坏肠壁，引起肠壁溃疡，也可随血流进入其他组织或器官，引起肠外阿米巴病。
      • 随坏死组织脱落进入肠腔的滋养体，可随粪便排出体外，滋养体在外界环境中只能短时间存活.即使被宿主吞食也会在通过上消化道时被消化液杀死。
      • 滋养体在肠腔内下移的过程中，随着肠内容物的脱水和环境变化等因素的刺激，可形成圆形的包囊前期，然后分泌成囊物质形成包囊，再经过二次核分裂形成4核包囊并随粪便排出体外
      • 包囊在外界潮湿环境中可存活并保持感染性数日至1个月，但在干燥环境中易死亡。
    • 致病
      • 病理变化
        • 滋养体首先通过凝集素吸附在肠上皮细胞，然后分泌穿孔素和半胱氨酸蛋白酶破坏肠黏膜上皮 屏障和穿破细胞，最终杀伤宿主肠上皮细胞和免疫细胞，引起溃疡
        • 溶组织内阿米巴感染可引起肠阿米巴病和肠外型阿米巴病。
          • 肠阿米巴病多发生于盲肠或阑尾，也易累及乙状结场和升结肠，偶及回肠。
            • 典型的病理损害是□小底大的“烧瓶样”溃疡,溃疡间的黏膜正常或稍有充血水肿，除重症外原发病灶仅局限于黏膜层。镜下可见组织坏死伴少量炎性细胞，以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，由于滋养体可溶解中性粒细胞，故中性粒细胞极少见。急性病例滋养体可突破黏膜肌层，引起液化坏死灶，形成的溃疡可深及肌层，并可与邻近的溃疡融合 而引起大片黏膜脱落。
          • 阿米巴肿(amoeboma)是结肠黏膜对阿米巴刺激的增生反应，主要是组织肉芽 肿伴慢性炎症和纤维化。虽仅1%~5%的病人伴有阿米巴肿，但需与肿瘤进行鉴别诊断。
          • 溶组织内阿米巴侵人肠外组织器官后，引起肠外阿米巴病。肠外阿米巴病的病理特征呈无菌性、 液化性坏死，周围以淋巴细胞浸润为主，几乎极少伴有中性粒细胞。
      • 临床表现
        • (1)肠阿米巴病
          • 常见部位在盲肠和升结肠，其次为直肠、乙状结肠和阑尾,有时可累及大肠全部和一部分回肠。
          • 临床过程可分急性或慢性
            • 急性期的临床症状从轻度、间歇性腹泻到暴发性、致死性痢疾不等
            • 典型的阿米巴痢疾常有腹泻、一日数次或数十次，粪便呈果酱色,伴奇臭并带血和黏液,80%的病人有局限性腹痛、胃肠胀气、里急后重、厌食、恶心呕吐等
            • 急性暴发性痢疾则是严重和致命性的肠阿米巴病，儿童多见
            • 急性型可突然发展成急性暴发型，病人有大量的黏液血便、发热、低血压、广泛性腹痛、强烈而持续的里急后重、恶心、呕吐和出现腹水,60%的病人可发展为肠穿孔,亦可发展为肠外阿米巴病
            • 慢性阿米巴病则长期表现为间歇性腹泻、腹痛、胃肠胀气和体重下降,可持续1年以上，甚至5年之久。
        • (2)肠外阿米巴病
          • 是肠黏膜下层或肌层的滋养体进人静脉、经血行播散至其他器官引起的阿米巴病。以阿米巴性肝脓肿(amebic liver abscess)最常见。
          • 患者以青年男性为多见，脓肿多见于肝右叶，且以右叶顶部为主。
          • 肠阿米巴病例中有10%的患者伴发肝脓肿。临床症状有右上腹痛并可向右肩放射，发热、肝肿大,伴触痛，也可表现为寒战、盗汗、厌食和体重下降，少部分患者甚至可以出现黄疸在肝脓肿早期穿刺可见粉红色脓液，晚期穿刺则可见巧克力酱样脓液，脓液黏滞且可检出滋养体。
          • 肝脓肿可破溃人胸腔(10%〜20%)或腹腔(2%〜7. 5%),少数情况下可破溃入心包,若肝脓肿破溃入心包则往往是致死性的。
          • 多发性肺阿米巴病常发生于右肺下叶,多因肝脓肿穿破膈肌侵人胸腔而继发，主要有胸痛、发热、咳嗽和咳巧克力酱样的痰
    • 免疫
      • 溶组织内阿米巴可破坏宿主的天然屏障作用而侵入肠壁并随血液循环侵入组织，巨噬细胞介导的抗阿米巴免疫应答是宿主抗阿米巴感染的重要因素。
        • 巨噬细胞起了重要的杀伤阿米巴和抗原提呈作用
      • 在感染初期保护性免疫主要是细胞介导的免疫应答，而体液免疫只起到辅助作用
      • 在活动性感染时,虫体抗原可调节巨噬细胞和T细胞的反应性，尤其是在肝阿米巴病的急性期，机体处于暂时免疫抑制状态，该阶段有利于虫体存活
    • 实验诊断
      • 病原学诊断
        • 生理盐水涂片法
          • 粪检仍是肠阿米巴病诊断的最有效手段。
            • 这种方法可以在稀便或脓血便中检出活动的滋养体，并常伴有黏集成团的红细胞和少量白细胞。滋养体内可见被虫体摄入的红细胞。滋养体在尿液或水的作用下会迅速死亡，故应在保持25〜30工以上的温度下快速检测和防止尿液的污染。
        • 碘液涂片法
        • 体外培养
        • 核酸诊断
      • 血清学诊断
      • 影像诊断
      • 鉴别诊断
    • 流行与防治
      • 传播与流行
        • 传播与流行溶组织内阿米巴病呈世界性分布,在印度、印度尼西亚、撒哈拉沙漠、热带非洲 和中南美洲等热带和亚热带地区感染率较高。
        • 中国人群平均感染率约为0.949%，感染人数估计为1069万人，主耍在西北、西南和华北地区，其中云南、贵州、新疆、甘肃等地感染率超过2%。
      • 治疗
        • 阿米巴病的治疗具有两个基本目标，一是治愈肠内外的侵人性病变，二是清除肠腔中的包囊
        • 甲硝理(metronidazole)为目前治疗阿米巴病的首选药物。对于急性或慢性侵入性肠阿米巴病患 者甲硝嘎均适用，用于口服几乎100%吸收
      • 预防
        • 阿米巴病是一个世界范围内的公共卫生问题,在治疗该疾病的同时，还要采取综合措施防止感染，具体方法包括对粪便进行无害化处理,以杀灭包囊；保护水源、食物，免受污染;搞好环境卫生和驱除有害昆虫;加强健康教育，以提高自我保护能力
• 鞭毛虫
  • 杜氏利士曼原虫
    • 形态
      • 无鞭毛体又简称为利杜体(Leishman-Donovan body, I,D body),寄生于人和其他哺乳动物的单核吞噬细胞内。虫体很小，卵圆形
      • 经瑞特染液染色后，细胞质呈淡蓝或淡红色
      • 内有一个较大而明显的圆形核，呈红色或淡紫色
      • 动基体(kinetoplast)位于核旁,着色较深，细小、杆状，在更高倍数放大时，可见虫体前端从颗粒状的基体(basal body)发出一根丝体(rhizoplast)。基体及根丝体在普通显微镜下难以区分。
    • 生活史
      • 在白蛉体内发育
        • 雌蛉吸血,雄蛉不吸血。
        • 当雌性白蛉叮刺病人或受感染的动物宿主时，血液或皮肤内含无鞭毛体的巨噬细胞被吸入胃内，经24小时，无鞭毛体发育为早期前鞭毛体。
        • 此时虫体呈卵圆形，鞭毛也开始伸出体外。48小时后发育为粗短的前鞭毛体或梭形前鞭毛体，体形从卵圆形逐渐变为宽梭形或长度超过宽度3倍的梭形，此时鞭毛亦由短变长。
        • 第3、4天出现大量成熟前鞭毛体，活动力明显加强，并以纵二分裂法繁殖。在数量剧增的同时,虫体逐渐向白蛉前胃、食管和咽部移动。
        • 1周后具感染力的前鞭毛体大量聚集在口腔及喙此时，当白蛉叮刺健康人时,前鞭毛体即随白蛉唾液进人人体。
      • 在人体内发育
        • 当感染有前鞭毛体的雌性白蛉叮刺人体吸血时,前鞭毛体随白蛉分泌的唾液进入人体的皮下组织。
        • 一部分前鞭毛体可被多形核白细胞吞噬消灭，一部分则被吞噬进人巨噬细胞。
        • 前鞭毛体进入巨噬细胞后，逐渐变圆，失去其鞭毛的体外部分，向无鞭毛体期转化。
        • 此时巨噬细胞内形成含虫空泡。无鞭毛体在巨噬细胞内不但可以存活,且能进行分裂繁殖。无鞭毛体的大量繁殖，最终导致巨噬细胞破裂。
        • 游离的无鞭毛体又进入其他巨噬细胞，重复上述增殖过程
    • 致病
      • 内脏利什曼病
        • 发热
        • 脾、肝、淋巴结肿大
        • 贫血
        • 常见的并发症
      • 淋巴结型内脏利什曼病
        • 临床表现主要是全身多处淋巴结肿大，尤以腹股沟和股部最多见，其次是颈部、腋下和上滑车，再次是耳后、锁骨上和腋窝处，局部无明显压痛或红肿。摘取淋巴结做连续切片常可查见利什曼原虫。患者的一般情况大多良好，少数可有低热和乏力，肝、脾很少触及,嗜酸性粒细胞常增多。本病多数患者可以自愈。
      • 黑热病后皮肤利什曼病
        • 病人面部、四肢或躯干等部位出现许多含有利什曼原虫的皮肤结节，结节呈大小不等的肉芽肿，或呈暗色丘疹状,常见于面部及颈部,有的酷似瘤型麻风。
      • 皮肤利什曼病
        • 皮肤利什曼病见于我国新疆克拉玛依地区，主要有丘疹、斑块、溃疡和结节性痒疹4种皮症，少数呈脓疱和脓疱疮样。
    • 免疫
      • 利什曼原虫在巨噬细胞内寄生和繁殖，其抗原可在巨噬细胞表面表达。
      • 宿主对利什曼原虫的免疫应答属细胞免疫，其效应细胞为激活的巨噬细胞，通过细胞内产生活性氧杀伤无鞭毛体，同时也使含有无鞭毛体的巨噬细胞坏死并清除虫体，这种现象在皮肤利什曼病表现明显。
      • 近年研究结果提示，抗体也参与宿主对利什曼原虫的免疫应答。
      • 人体对杜氏利什曼原虫无先天免疫力，但利什曼病愈后可产生稳固的获得性免疫,能够抵抗同种利什曼原虫的再感染。
    • 实验诊断
      • 病原学检查
        • 穿刺检查
          • 涂片法
            • 以骨髓穿刺涂片法最为常用。
          • 培养法
          • 动物接种法
        • 皮肤活组织检查
      • 免疫学诊断
        • 抗体检测
        • 循环抗原检测
      • 分子生物学方法
        • PCR方法
        • 快速试纸法
    • 流行
      • 人源型
      • 犬源型
      • 自然疫源型
    • 防治
      • 治疗病人
        • 五价锌剂葡萄糖酸锌钠，国产制剂为斯锦黑克(Sdbiihexonas),疗效较好
        • 对于少数经睇剂反复治疗无效的病人，可用喷他眯(pentamidine)或二豚替(stilbamidine)等芳香双豚剂治疗,或与五价睇合并使用，效果更佳
      • 杀灭病犬
        • 杀灭病犬对病犬应做到定期查犬、早发现、早捕杀，捕杀病犬是犬源型利什曼病流行区防治工作中的关键
      • 传播媒介的防治
  • 阴道毛滴虫
    • 形态和生活史
      • 阴道毛滴虫仅有滋养体而无包囊。1根轴柱，纤细透明，纵贯虫体，自后端伸出体 外。体外侧前1/2处，有一波动膜，其外缘与向后延伸的 后鞭毛相连。虫体借助鞭毛摆动前进，以波动膜的波动 做旋转式运动。胞质内有深染的颗粒，为该虫特有的氢化酶体
      • 活体无色透明，有折光性，体态多变，活动力强。
      • 固定染色后呈梨形，体长7 ~ 23微米，前端有一个泡状核，核上缘有5颗排列成环状的毛基体，由此发出5根鞭毛：4根前鞭毛和1 根后鞭毛。
      • 滋养体主要寄生于女性阴道，偶可侵入尿道。男性感染者一般寄生于尿道、前列腺，也可侵及睾丸、附睾及包皮下组织。
      • J虫体以纵二分裂法繁殖。滋养体既是繁殖阶段，也是感染和致病阶段。该虫通过直接或间接接触方式在人群中传播。
    • 致病
      • 阴道毛滴虫的致病力随宿主生理状态而变化。正常情况下,健康妇女阴道的内环境因乳酸杆菌的作用而保持酸性(pH3.8~4.4),可抑制虫体及细菌生长繁殖，这称为阴道的自净作用。
      • 而滴虫寄生阴道时，消耗糖原,妨碍了乳酸杆菌的酵解作用，降低了乳酸浓度，使阴道的pH由原来的酸性转变为中性或碱性，从而破坏了“阴道的自净作用”，使得滴虫得以大量繁殖并促进继发性细菌感染,加重炎症反应。
      • 当泌尿生殖系统出现生理变化.如妊娠期或月经后，阴道pH接近中性，则有利于滴虫和细菌生长和繁殖。
      • 本虫对阴道上皮细胞的破坏为接触依赖性细胞病变效应，虫体通过接触并黏附于靶细胞后发挥杀伤作用。实验证明，虫体表面至少有4种蛋白参与致病的细胞黏附过程。
      • 其次,虫体具有吞噬阴道上皮细胞的作用，也是其致病因素之一。
      • 许多女性虽有阴道毛滴虫感染.但无临床症状或症状不明显;有些感染者则有明显的阴道炎症状和体征。患者最常见的主诉为阴部瘙痒或烧灼感，白带增多。阴道内镜检查可见分泌物增多，呈灰黄色,泡状、臭味，也有呈乳白色的液状分泌物，当伴有细菌感染时，白带呈脓液状或粉红状。当滴虫侵及尿道时.可有尿频、尿急和尿痛等症状。男性感染还可引起尿痛、夜尿、前列腺炎及触痛和附睾炎等症状。有的学者认为阴道毛滴虫可吞噬精子，感染后分泌物增多影响精子活力，导致不育症。
    • 实验诊断
      • 取阴道后穹隆分泌物、尿液沉淀物或前列腺分泌物，直接涂片或涂片染色镜检，若检得滋养体即可确诊
    • 流行
      • 阴道毛滴虫呈世界性分布，在中国的流行也很广泛。各地感染率不一，以16~35岁年龄组的女性感染率最高。滴虫性阴道炎患者或无症状带虫者或男性带虫者皆为传染源
    • 防治
      • 应及时治疗无症状的带虫者和病人以减少和控制传染源
      • 夫妻或性伴侣双方应同时治疗方可根治
      • 临床上常用的口服药物为甲硝哩(灭滴灵)。
• 孢子虫
  • 疟原虫
    • 我国主要有间日疟原虫和恶性疟原虫，三日疟原虫少见，卵形疟原虫罕见。 感染林猴的诺氏疟原虫已导致东南亚，特别是马来西亚疟疾的多次暴发流行，因此被列为第5种 能感染人的疟原虫
    • 形态
      • 基本结构包括核、胞质和胞膜，环状体以后各期尚有消化分解血红蛋白后的最终产物一疟色素。
        • 血片经吉姆萨或瑞特染液染色后，核呈紫红色，胞质为天蓝至深蓝色，疟色素呈棕黄色、棕褐色或黑褐色。
      • 疟原虫在肝细胞内发育时期的形态
        • 侵入肝细胞内的子孢子形状细长，长约11微米,直径为1.0微米，常弯曲成C形或S形，前端稍细，顶端较平，后端钝圆，体表光滑。
        • 表膜由一外膜、双层内膜和 一层表膜下微管组成
        • 膜下微管自极环向后延伸至核或稍越过核而终止。虫体的微弱运动可能是膜下微管的伸缩引起的。
        • 子孢子的前端顶部有3~4个极环。细胞核一个,长形。有一对电子致密的棒状体(rhoptry),可能开口于顶环。在核的前方或后方，有数量很多的微线体，呈圆形、卵圆形或长形。
        • 侵入肝细胞内的子孢子逐渐转变为圆形并不断变大，核开始分裂，但虫体的 胞质尚未分裂，此时虫体进人早期裂殖体时期或称为未成熟裂殖体时期
        • 随后核经反复分裂,胞质也随之分裂,每一个核都被部分胞质包裹，形成裂殖子(merozoite),即成熟裂殖体。
        • 最后，由肝细胞释放的裂殖子进入外周血，侵入红细胞，开始红内期疟原虫的发育。
      • 疟原虫在红细胞内发育各期的形态
        • 滋养体
          • 为疟原虫在红细胞内摄食 和生长、发育的阶段。按发育先后，滋养体有早、晚期之分。
            • 早期滋养体胞核小，胞质少，中间有空泡，虫体多呈 环状，故又称之为环状体
            • 以后虫体氏大，胞核亦增大，胞质增多,有时伸出伪足，胞质中开始出现疟色素
            • 间日疟原虫和卵形疟原虫寄生的红细胞可以变大、变形，颜色变浅，常有明显的红色薛氏点(Schilffne/s dots)(一种由纳虫空泡延伸到红细胞膜的囊泡状结构)
            • 被恶性疟原虫寄生的红细胞有粗大的紫褐色茂氏点(Maurer‘s dots)； 被三日疟原虫寄生的红细胞可有齐氏点(ZiemanMs dots)。此时称为晚期滋养体，亦称大滋养体
        • 裂殖体
          • 晚期滋养体发育成熟，核开始分裂后即称为裂殖体
          • 核经反复分裂，最后 胞质随之分裂，每一个核都被部分胞质包裹，成为裂殖子(merozoite),早期的裂殖体称为未成熟裂殖体
          • 晚期含有一定数量的裂殖子且疟色素已经集中成团的裂殖体称为成熟裂殖体
        • 配子体
          • 疟原虫经过数次裂体增殖后，部分裂殖子侵入红细胞中发育长大,核增大而不再分裂，胞质增多而无伪足，最后发育成为圆形、卵圆形或新月形的个体,称为配子体
          • 配子体有雌、雄(或大小)之分:
            • 间日疟原虫雌(大)配子体虫体较大，胞质致密，疟色素多而粗大，核致密而偏于虫体一侧或居中;
            • 雄(小)配子体虫体较小，胞质稀薄，疟色素少而细小，核质疏松、较大、位于虫体中央
    • 生活史
      • 在人体内发育
        • 红细胞外期
        • 红细胞内期
        • 寄生于人体的5种疟原虫生活史基本相同，需要人和按蚊两个宿主。在人体内先后寄生于肝细 胞和红细胞内，进行裂体增殖(schizogony)。在红细胞内，除进行裂体增殖外,部分裂殖子形成配子体,开始有性生殖的初期发育。在蚊体内，完成配子生殖(gamelogony),继而进行孢子增殖
      • 在按蚊体内发育
    • 营养代谢
      • 葡萄糖代谢
        • 红细胞内期疟原虫的糖原储存很少,葡萄糖是疟原虫红细胞内期主要的能量来源。疟原虫的寄生使红细胞膜发生变化，增强了葡萄糖通过膜的主动转运，或者除去某些抑制转运的因子，从而使疟原虫可源源不 断地从宿主的血浆获得葡萄糖以供代谢之用
      • 蛋白质代谢
        • 疟原虫获得的游离氨基酸主要是来自红细胞内的血红蛋白的水解产物，以及来自宿主的血浆和红细胞内的氨基酸及有机物
      • 核酸代谢
      • 脂类代谢
        • 疟原虫无脂类储存，也不能合成脂肪酸与胆固醇,完全依赖于宿主提供
    • 致病
      • 潜伏期
        • 指疟原虫侵入人体到出现临床症状的间隔时间，包括红细胞 外期原虫发育的时间和红细胞内期原虫经儿代裂体增殖达到一定数量所需的时间
        • 潜伏期的长短与进入人体的原虫种株、子抱子数量和机体的免疫力有密切关系。
          • 恶性疟的潜伏期为7 ~27天;
          • 三日疟 的潜伏期为18 ~35天;
          • 卵形疟的潜伏期为11-16天;
          • 间日疟的短潜伏期株为11 ~25天，长潜伏期株 为6 ~ 12个月或更长。
      • 疟疾发作
        • 疟疾的一次典型发作表现为寒战、高热和出汗退热三个连续阶段。
        • 发作是由红细胞内期的裂体增殖所致，当经过几代红细胞内期裂体增殖后，血中原虫的密度达到发热阈值
        • 由于红细胞内期裂体增殖是疟疾发作的基础，因此发作具有周期性,此周期与红细胞内期裂体增殖周期一致。
        • 随着机体对疟原虫产生的免疫力逐渐增强，大量原虫被消灭，发作可自行停止。
      • 疟疾的再燃和复发
        • 疟疾初发停止后，患者若无再感染,仅由于体内残存的少量红细胞内期疟原虫在一定条件下重新大量繁殖又引起的疟疾发作，称为疟疾的再燃
        • 再燃与宿主抵抗力和特异性免疫力的下降及疟原虫的抗原变异有关
        • 疟疾复发(relapse)是指疟疾初发患者红 细胞内期疟原虫已被消灭，未经蚊媒传播感染，经过数周至年余，又出现疟疾发作，称复发
      • 贫血
        • 疟疾发作数次后，可出现贫血，尤以恶性疟为甚
        • 贫血的原因除了疟原虫直接破坏红细胞外,还与下列因素有关
          • ①脾功能亢进，吞噬大量正常的红细胞
          • ②免疫病理的损害
          • ③骨髓造血功能受到抑制
      • 脾肿大
        • 初发患者多在发作3 ~4天后,脾脏开始肿大，长期不愈或反复感染者，脾肿大十分 明显，可达脐下。主要原因是脾充血和单核-巨噬细胞增生。早期经积极抗疟治疗，牌脏可恢复正常 大小。慢性患者，由于脾包膜增厚，组织高度纤维化,质地变硬,虽经抗疟根治，也不能恢复到正常。
      • 凶险型疟疾
      • 胃肠型疟疾
      • 孕妇疟疾
    • 免疫
      • 人体对疟原虫的免疫
        • 先天抵抗力
        • 固有免疫
        • 适应性免疫
          • 疟原虫抗原
          • 体液免疫
          • 细胞免疫
          • 带虫免疫及免疫逃避
            • 寄生部位
            • 抗原变异和抗原多态性
            • 改变宿主的免疫应答
          • 疟疾疫苗
      • 媒介按蚊对疟原虫的免疫
    • 实验诊断
      • 病原学诊断
        • 厚,薄血膜染色镜检仍然是目前最常用的方法，但该法对镜检者有比较高的专业要求
      • 免疫学诊断
        • 循环抗体检测
        • 循环抗原检测
      • 分子生物学技术
    • 流行
      • 流行概况
        • 疟疾是严重危害人类健康的疾病之一
      • 流行环节
        • 传染源
          • 外周血中有配子体的患者和带虫者是疟疾的传染源
          • 血中带红细胞内期疟原虫的献血者也可通过供血传播疟疾
        • 传疟媒介
          • 按蚊是疟疾的传播媒介
        • 易感人群
          • 除了因某些遗传因素对某种疟原虫表现出不易感的人群及高疟区婴儿可从母体获得一定的抵抗力外，其他人群对人疟原虫普遍易感
          • 反复多次的疟疾感染可使机体产生一定的保护性免疫力，因此疟区成人发病率低于儿童，而外来的无免疫力的人群，常可引起疟疾暴发
    • 防治
      • 预防
        • 预防措施有蚊媒防制和预防服药
        • 目前可杀灭肝期疟原虫和休眠子的预防药物只有伯氨喹
          • 由于该药物对G6-PD缺乏人群有很大的副作用，因此，常通过服用长半衰期的抗红内期药物进行预防
        • 预防性抗疟药有氯喹(chloroquine),对抗氯喹的恶性疟流行的区域,则可用甲氟喹
      • 治疗
        • 按抗疟药对疟原虫不同虫期的作用，可将其分为杀灭红细胞外期裂殖体及休眠子的抗复发药，如伯氨喹;杀灭红细胞内裂体增殖期的抗临床发作药， 如氯喹、咯荼啶(pyronaridine)、青蒿素(artemisinin)类。
  • 刚地弓形虫
    • 形态
      • 滋养体
        • 滋养体指在中间宿主细胞内营分裂繁殖的虫体,包括速殖子(tachyzoile)和缓殖子(bradyzoite)
          • 游离的速殖子呈香蕉形或半月形，一端较尖，一端钝圆；一边扁平，另一边较膨 隆。
        • 经吉姆萨染剂染色后可见胞浆呈蓝色,胞核呈紫红色，位于虫体中央;在核与尖端之间有染成浅红色的颗粒，称副核体,细胞内寄生的虫体呈纺锤形或椭圆形，以内二芽殖法繁殖,一般含数个至20多个虫体，这种由宿主细胞膜包绕的快速增殖的虫体集合体称假包囊(pseudocyst),内含的虫体称速殖子
      • 包囊
        • 圆形或椭圆形，具有一层富有弹性的坚韧囊壁。囊内含数个至数百个滋养体，囊内的滋养体称缓殖子，可不断增殖，其形态与速殖子相似，但虫体较小，核稍偏后
      • 卵囊
        • 圆形或椭圆形，具两层光滑透明的囊壁，其内充满均匀小颗粒，成熟卵囊内含2个孢子囊，分别含有4个新月形的子孢子。
      • 裂殖体
        • 在猫科动物小肠绒毛上皮细胞内发育增殖，成熟的裂殖体为长椭圆形, 内含4 ~29个裂殖子,一般为10 ~15个，呈扇状排列，裂殖子形如新月状，前尖后钝
      • 配子体
        • 配子体(gametocyte)游离的裂殖子侵入另外的肠上皮细胞发育形成配子母细胞,进而发育为配子体。
        • 配子体有雌雄之分，雌配子体积较大，核染成深红色，胞质深蓝色;雄配子体量较少，成熟后形成12-32个雄配子，其两端尖细
        • 雌雄配子受精结合发育为合子，而后发育成卵囊
    • 生活史
      • 弓形虫生活史比较复杂,全过程需要两个宿主，分别进行无性生殖和有性生殖。
        • 在猫科动物体内完成有性生殖,同时也进行无性生殖，因此猫是弓形虫的终宿主兼中间宿主
        • 在人或其他动物体内只能完成无性生殖,为中间宿主
        • 有性生殖只限于猫科动物小肠上皮细胞内,称肠内期发 育;无性生殖阶段可在肠外其他组织的有核细胞内进行，称肠外期发育
      • 终宿主体内的发育
        • 猫或猫科动物食入动物内脏或肉类组织时，将带有弓形虫的包囊或速殖子（宿主假包囊内）吞入消化道而感染
        • 此外，食入或饮入被成熟卵囊污染的食物或水也可获得感染。
        • 包囊内的缓殖子、卵囊内的子孢子以及速殖子在小肠腔逸出，主要在回肠部侵人小肠上皮细胞发育增殖，经3 ~7天,上皮细胞内的虫体经裂体增殖形成裂殖体，成熟后释出裂殖子，侵入新的上皮细胞形成第二、三代裂殖体，经数代增殖后,部分裂殖子发育为雌、雄配子体,继续发育为雌、雄配子。
        • 雌、雄配子受精成为合子，最后形成卵囊，卵囊破上皮细胞进入肠腔，随粪便排出体外。在适宜的温、湿度环境中经2 ~4天即发育为具有感染性的成熟卵囊。
        • 猫吞食不同发育阶段虫体后排出卵囊的时间也不同，通常吞食包囊后约3 ~ 10天就能排出卵囊,而吞食假包囊或卵囊后约需19 ~48天排出卵囊。受染猫每天可排出卵囊1000万个，持续10~20天。
        • 成熟卵囊是重要的感染阶段。
      • 中间宿主体内的发育
        • 当猫粪中的卵囊或动物组织中的包囊或假包囊被中间宿主如人、牛、 羊、猪等吞食后，在其肠内分别逸出子孢子、缓殖子或速殖子，随即侵入肠壁经血或淋巴进入单核巨噬细胞系统的细胞内寄生，并扩散至全身各器官组织，如脑、淋巴结、肝、心、肺、舌、肌肉等，进入细胞内并发育增殖,形成假包囊。
        • 当速殖子增殖到一定数量，胞膜破裂，速殖子侵入新的组织细胞，反复增殖。速殖子侵入宿主细胞是一个主动的过程，包括黏附、穿入和纳虫泡形成三个阶段。
        • 在免疫功能正常的机体,部分速殖子侵入宿主细胞后（特别是脑、眼、骨骼肌细胞），虫体增殖速度减慢转化为缓殖子，并分泌成囊物质，形成包囊。
        • 包囊在宿主体内可存活数月、数年或更长时间。当机体免疫功能低 下或长期应用免疫抑制剂时，组织内的包囊可破裂释出缓殖子，缓殖子进入血流后可侵入其他新的组织细胞继续发育增殖成为速殖子。
        • 速殖子和包囊是中间宿主之间或中间宿主与终宿主之间互相传播的主要感染阶段。
    • 致病
      • 致病机制
        • 弓形虫的致病作用与弓形虫的基因型、虫株毒力和宿主的免疫状态有关
        • 根据虫株在小鼠体内的侵袭力、增殖速度、包囊形成与否以及对宿主的致死率等，刚地弓形虫可分为强毒株和弱毒株。
          • 绝大多数哺乳动物、人及家畜等都是弓形虫的易感中间宿主,然而感染后结局则因基因型、虫株毒力、宿主的种类和免疫状态不同而有较大差异。
        • 速殖子是弓形虫急性感染的主要致病阶段，在细胞内寄生并迅速增殖，破坏细胞,速殖子逸出后又侵犯邻近的细胞，如此反复而引起组织的炎症反应、水肿、单核细胞及少数多核细胞浸润。
        • 包囊内缓殖子是慢性感染的主要阶段。包囊因缓殖子增殖而体积增大，挤压器官，可致功能障碍。包囊可破裂，释放出缓殖子。稀出的缓殖子多数被宿主免疫系统破坏，一部分缓殖子可侵入新 细胞并形成包囊。
        • 宿主感染弓形虫后，正常情况下可产生有效的保护性免疫,抑制虫体的增殖,机体一般无明显症状，当机体免疫缺陷或免疫功能低下时才引起弓形虫病。
      • 临床表现
        • 弓形虫感染通常是无症状的，但先天性感染和免疫功能低下者的获得性感染常引起严重的弓形虫病。
        • 先天性弓形虫病:孕妇在孕期初次感染弓形虫,虫体可经胎盘传播给胎儿。
          • 在妊娠期的前3个月内感染，可造成流产、早产、崎胎或死胎，其中畸胎发生率最高，如出现无脑儿、小头畸形、脊柱裂等。若孕妇于妊娠后期受染，受染胎儿多数表现为隐性感染，有的出生后数月甚至数年才出现症状。据研究表明，婴儿出生时出现症状或发生畸形者病死率为12%,而存活者中90%有神经系统发育障碍，典型临床表现为脑积水、大脑钙化灶、脑膜脑炎和运动障碍;其次表现为弓形虫眼病，如视网膜脉络膜炎1此外,还可伴有发热、皮疹、呕吐、腹泻、黄疸、肝脾肿大、贫血、心肌炎、癫痫等。
        • 获得性弓形虫病:在免疫力正常的个体，感染者一般无明显的临床表现，亦无特异的症状与体征
        • 急性感染阶段患者常表现为低热、头 痛、浅表淋巴结肿大等，多见于颌下和颈后淋巴结。弓形虫常累及脑和眼部，引起中枢神经系统损害，如脑炎、脑膜脑炎、癫痫和精神异常，弓形虫眼病以视网膜脉络膜炎为多见，成人表现为视力突然下降.婴幼儿可见手抓眼症,对外界事物反应迟钝，也有出现斜视、虹膜睫状体炎、简萄膜炎等，多为双侧性病变。
        • 隐性感染者若患有艾滋病等免疫缺陷性疾病，或者恶性肿瘤、器官移植等长期接受化疗或免疫抑制剂治疗，可导致患者免疫功能低下，诱发隐性感染活化，转变为急性或亚急性感染，从而出现严重的全身性弓形虫病,其中多因并发弓形虫脑炎而死亡
    • 免疫
      • 弓形虫是一种机会致病性原虫，机体的免疫状态，尤其是细胞免疫状态与感染的发展和转归密切相关。
      • 致敏的T细胞能产生多种细胞因子发挥免疫调节作用。弓形虫感染可诱导巨噬细胞和T淋巴 细胞（Thl）产生抗感染免疫的细胞因子。其中IFNr是抗弓形虫免疫中起主导作用的细胞因子，可活化巨噬细胞产生一氧化氮杀伤虫体。
      • 免疫功能健全的宿主感染弓形虫后，细胞免疫起主要保护性作用。
        • 巨噬细胞、Thl细胞、NK细 胞、中性粒细胞及树突状细胞（DC）等介导的免疫应答起主导作用。
        • 人类感染弓形虫后能诱导特异性抗体产生。感染早期IgM和IgA升高,前者在4个月后逐渐消 失,但也有较长时间呈阳性者;后者消失较快。感染1个月后IgM即逐渐被高滴度的IgG所替代，并 维持很长时间.IgM和IgG抗体的此消彼长称为血清学转换，动态监测IgM和IgG抗体滴度和IgG的 亲和力，有助于判别孕妇弓形虫感染的时间和胎儿受累的概率，为临床治疗提供重要依据
        • 能通过胎盘传至胎儿，因此新生儿血清检查常可出现阳性结果，这种抗体通常在出生后5 ~ 10个月消失。
        • 无论成人还是新生儿，抗体在抗弓形虫感染的免疫保护中作用不明显。
    • 实验诊断
      • 病原学检查
        • 涂片染色法
          • 可取急性期患者的腹水、胸腔积液、羊水、脑脊液、骨髓或血液等，离心后取沉淀 物做涂片，或采用活组织穿刺物涂片，经吉姆萨染液染色，镜检弓形虫滋养体。
            • 该法简便，但阳性率不 高，易漏检。此外也可切片用免疫酶或荧光染色法,可提高虫体检出率。
        • 动物接种分离法或细胞培养法
      • 血清学检查
        • 由于弓形虫病原学检查比较困难且阳性率不高，所以血清学检查是目前广泛应用的重要辅助诊断手段
        • 染色试验
          • 经典血清学方法，具有良好的特异性、敏感性和重复性
          • 原理
            • 活的弓形虫速殖子在有致活因子的参与下，与样本的特异性抗体作用，使虫体表膜破坏而不为亚 甲蓝所染。镜检时60%虫体不着色者为阳性，如测定滴度，则以50%虫体不着色者为判断标准。虫 体多数着色者为阴性。
        • 间接血凝试验
          • 该法有较好的特异性和敏感性,操作简易,适用于流行病学调查，应用广泛。
        • 间接免疫荧光试验
        • 酶联免疫吸附试验
        • 免疫酶染色试验
        • 改良凝集试验
      • 分子诊断
    • 流行病学
      • 流行概况
        • 呈世界性分布，广泛存在于多种哺乳动物体内，人群感染也较普遍
      • 流行环节
        • 传染源
          • 动物是本病的传染源,家猫尤其是流浪猫是重要传染源。孕妇经胎盘的垂直传播也具有传染源的意义
        • 传播途径
          • 食入未煮熟的含各期弓形虫的肉制品、蛋品、乳类或被卵囊污染的食物和水可致感染
          • 肉类加工人员和实验室工作人员有可能经口、鼻、眼结膜或破损的皮肤、黏膜感染
          • 输血或器官移植也可能引起感染;
          • 节肢动物携带卵囊也具有一定的传播意义
        • 易感人群
          • 人对弓形虫普遍易感。
          • 胎儿易经胎盘感染，肿痛和免疫功能缺陷或受损患者由于隐性感染的活化而罹患弓形虫病
          • 人的感染风险随暴露机会增多而上升,但无性别上的差异。
    • 防治
      • 加强对家畜、家禽和可疑动物的监测和隔离；加强饮食卫生管理和肉类食品卫生检疫制度
      • 应加强卫生宣传教育，不吃生或半生的肉、蛋和奶制品
• 医学原虫概论
  • 原虫为单细胞真核动物，属于原生动物亚界
  • 形态
    • 胞膜
      • 包裹虫体，也称表膜(pellicle)或质膜(plasma membrane),电镜下可见为一层或一层以上的单位膜结构,其外层由蛋白质和脂质双分子层与多糖分子结合形成细胞被(cell coal)或糖萼(gly- cocalyx),内层由紧贴的微管和微丝支撑，使虫体保持一定的形状。
      • 原虫表膜是其与宿主和外环境直 接接触的界面并具有配体、受体、酶类和抗原等成分，参与原虫营养、排泄、运动、侵袭，以及逃避宿主免疫效应等生物学功能，对保持虫体的自身稳定和在与宿主的相互作用中具有重要的意义。
    • 胞质
      • 主要由基质、细胞器和内含物组成。
      • 基质均匀透明，含有由肌动蛋白和微管蛋白组成的微丝和微管，用以支持原虫的形态并与运动有关。大多数原虫有内、外质之分。
        • 外质透明，呈凝胶状，具有运动、摄食、营养、排泄和保护等功能;
        • 内质为溶胶状，细胞器、内含物和细胞核含于其内，是细胞代谢和营养存储的主要场所。
      • 原虫细胞器的类型多样,有膜质细胞器，如线粒体、高尔基复合体、溶酶体和动基体(kinetoplasl) 等，主要参与能量合成代谢。
      • 原虫胞质内有时可见多种内含物，如食物泡、糖原和拟染色体(营养储存小体)以及虫体代谢产物(如疟色素)等。特征性的内含物可作为虫种的鉴别标志。
    • 胞核
      • 由核膜、核质、核仁和染色质组成。
        • 核膜为两层单位膜,具微孔沟通核内外。3核仁富含 RNA,染色质含蛋白质、DNA和少量RNA。寄生的原虫多数为泡状核(vesicular nucleus)，染色质少而 呈颗粒状，分布于核质或核膜内缘，只含1个核仁。少数纤毛虫为实质核(compact nucleus),核大而不 规则，染色质丰富，常具1个以上核仁。
  • 生活史
    • 包括原虫生长、发育和繁殖等不同发育阶段以及虫体从一个宿主传播到另一 个宿主的全过程。
    • 人际传播型
      • 此类原虫生活史简单，完成生活史只需一种宿主，借接触方式或中间媒介在人群中传播。
        • 有的原虫整个生活史中只有一个发育阶段，即滋养体,一般以直接接触的方式传播，如阴 道毛滴虫通过性接触传播;
        • 有的原虫生活史中有滋养体和包囊两个阶段，前者具运动和摄食功能， 原虫的生长、发育、繁殖和致病阶段,后者则处于静止状态，为原虫的传播与感染阶段，一般通过饮水 或食物进行传播，如溶组织内阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫的生活史即处于此种类型。
    • 循环传播型
      • 此类原虫在完成生活史和传播过程中，需要两种或两种以上的脊椎动物作为终末宿主和中间宿主,并在两者之间进行传播如刚地弓形虫在终末宿主(猫或猫科动物)和中间宿主 (人或多种动物)之间进行传播。
    • 虫媒传播型
      • 此类原虫完成生活史需在吸血昆虫体内以有性或无性繁殖方式发育至感染阶 段，再通过虫媒叮咬、吸血将病原体传播给人或其他动物，如利什曼原虫、疟原虫和锥虫的生活史即属 于此种类型。
  • 生理
    • 运动
      • 原虫的运动主要由运动细胞器完成。
        • 1运动方式主要取决于其所具有的运动细胞器的 类型,包括伪足运动(如阿米巴原虫滋养体)、鞭毛运动(如阴道毛滴虫、蓝氏贾第鞭毛虫滋养体，媒介 昆虫体内的利什曼原虫、锥虫等)和纤毛运动(如结肠小袋纤毛虫滋养体等)。无运动细胞器的原虫 则以扭动或滑行的方式运动(如弓形虫)。
    • 生殖
      • 无性生殖
        • 包括二分裂、多分裂和出芽生殖。
          • 二分裂是细胞核先分裂为二，然后胞质分裂,最后形成两个独立的虫体。鞭毛虫以纵向分裂为二，而纤毛虫以横向分裂为二。
          • 多分裂是细胞核首先进行多次分裂，达到一定数量后,细胞质再分裂，使一个虫体一次增殖为多个子 代,无性生殖中的多分裂亦称裂体增殖(schizogony),如疟原虫红细胞内期和红细胞外期。
          • 出芽生殖是母细胞先经过不均等的细胞分裂，产生一个或多个芽体，再分化发育成新的个体。
      • 有性生殖
        • 原虫的有性生殖包括接合生殖(conjugation)和配子生殖(ga-metogony)。
          • 接合生殖是较低级的有性生殖方式，仅见于纤毛虫。
          • 配子生殖是原虫在发育过程中分化产生雌雄配子，雌雄配子融合在一起(受精)形成合子 (zygote)的过程。如疟原虫在蚊体内的配子生殖。
      • 有些原虫的生活史具有世代交替现象，即无性生殖和有性生殖两种方式交替进行,如疟原虫在人 体内行无性生殖，而在蚊媒体内则行有性生殖。
    • 营养代谢
      • 寄生原虫生活在富含营养的宿主内环境中，一般可通过表膜的渗透和扩散吸收 小分子养料,大分子物质则经胞饮(pinocytosis)摄取，如阿米巴原虫以伪足获取营养。
      • 被摄入的食物先通过胞膜内陷，形成食物泡，在胞质中食物泡与溶酶体结合,然后再经各种水解酶的作用将养料消化、分解和吸收。
      • 原虫一般是利用葡萄糖获取能量。
        • 无氧糖代谢是原虫能量代谢的主要途径。
        • 大多数原虫营兼性厌氧代谢，尤其是肠道内寄生原虫，血液内寄生原虫可利用适量氧而行有氧代谢。
        • 原虫可利用各种酶类将其摄入体内的蛋白质分解为游离的氨基酸。
  • 致病
    • 宿主抵抗力
      • 不同的原虫感染可诱导宿主产生不同的体液和(或)细胞免疫应答。宿主对疟原虫的抵抗力与 体液免疫和细胞免疫密切相关，而对于利什曼原虫和弓形虫，则以细胞免疫应答为主。因此,原虫侵 入宿主后必须战胜机体的防御功能，增殖到相当数量后才表现出明显的损害或临床症状。
      • 非特异性因素
        • 包括宿主组织细胞对原虫入侵或生长的限制，例如带有镰状细胞血红蛋白杂合子或纯合子的个体对恶性疟原虫有抵抗作用。
        • 虽然非特异性因索在宿主抵抗力中发挥重要作用，但是，通常它们与宿主的免疫系统联合起作用。
    • 致病特点
      • 增殖作用
        • 侵入人体的原虫增殖到一定数量后，可表现出明显的损害或出现相应的临床症状。
          • 破坏宿主细胞，如疟原虫在红细胞内期进行裂体增殖,当增殖的虫体达一定数目时便造成红细胞周期性破裂，从而导致患者出现贫血症状。
          • 播散作用，当虫体增殖至相当数量时，即可向邻近或远方组织、器官播散,并造成损伤。
      • 毒性作用
        • 寄生原虫的分泌物(包括多种酶类)、排泄物和死亡虫体的分解物对宿主均有毒性作用，上述有毒物质可通过不同途径损伤宿主细胞、组织和器官。
          • 如溶组织内阿米巴原虫滋养体可通过分泌的酶造成宿主细胞的溶解破坏，导致肠壁溃疡。
      • 机会性致病
        • 免疫功能正常的个体感染某些原虫后无明显的临床表现，而处于隐性感染状态。
        • 但当机体抵抗力下降或免疫功能不全时(例如艾滋病患者、长期接受免疫抑制剂治疗或晚期肿瘤病人)，这些原虫的繁殖能力和致病力显著增强，使患者出现明显的临床症状和体征，甚至危及生命。
  • 分类