脑卒中康复

脑卒中康复是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床综合征。

脑卒中康复

• 概述
  • 定义
    • 是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床综合征。
  • 分类
    • 1. 脑梗死
      • (1) 脑血栓形成
      • (2) 脑栓塞
      • (3) 腔隙性脑梗死
    • 2. 脑出血
    • 3. 蛛网膜下腔出血
    • 出血与缺血的区别
      • 硬膜外血肿呈梭形，或者是双凸透镜形，比较局限常伴有颅骨骨折。 硬膜下血肿一般呈新月形，或者是镰刀状，范围较广。
  • 危险因素
    • 可调控因素
      • 高血压
      • 心脏病
      • 高血脂
      • 糖尿病
      • 肥胖
    • 可改变因素
      • 不良饮食习惯
      • 大量饮酒
      • 吸烟
    • 不可改变因素
      • 年龄
      • 性别
      • 种族
      • 家族史
  • 临床表现
    • 1. 感觉和运动功能障碍
      • 偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍
    • 2. 交流功能障碍
      • 失语、构音障碍
    • 3. 认知功能障碍
      • 记忆力障碍、注意力障碍、思维能力障碍、失认
    • 4. 心理障碍
      • 焦虑、抑郁
    • 5. 其他功能障碍
      • 吞咽困难、二便失禁、性功能障碍
  • 临床治疗
    • 微笑测试：一侧脸部表情不正常
    • 举手测试：一只手臂无法支撑
    • 语言测试：患者总重复一句话
    • 发作时间：发现以上一项异常，拨打120（第一次出现）
• 康复评定
  • 1. 脑损害严重程度的评定
    • 格拉斯哥昏迷量表GCS
      • 8分：重度脑损害，昏迷； 9-12：中度； 13-15：轻度
      • 睁眼反应
      • 运动反应
      • 言语反应
    • 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准
      • 总分45分 轻度神经功能缺损：0～15分； 中度神经功能缺损：16～30分； 重度神经功能缺损：31～45分
    • 美国国立研究院脑卒中评定量表NIHSS
  • 2. 运动功能评定
    • Brunnstrom运动功能评定
      • 内容
        • 上肢功能评定
        • 手功能评定
        • 下肢功能评定
      • 分期
        • 1. 期
          • 无随意运动
        • 2. 期
          • 开始出现随意运动，并能引出联合反应、共同运动
            • 共同运动是偏瘫患者期望完成某项患肢活动时引发的一种随意运动
            • 联合反应就是身体某一部位进行抗阻力运动或主动运动时，诱发患侧肌群不自主的肌张力伸高或出现运动反应。
        • 3. 期
          • 异常肌张力明显增高，可随意出现共同运动
        • 4. 期
          • 异常肌张力开始下降，共同运动模式被打破，开始出现分离运动
        • 5. 期
          • 肌张力逐渐恢复，并出现精细运动
        • 6. 期
          • 运动能力接近正常水平，但运动速度和准确性比健侧差
    • Fugl-Meyer评定法
  • 3. 平衡功能评定
    • 三级平衡检测法
      • I. 级平衡：静态下不借助外力的条件下，患者可以保持坐位或站立位平衡
      • II. 级平衡：在支撑面不动（坐位或站立位）条件下，患者的身体的某个或几个部位运动时可以保持平衡
      • III. 级平衡：患者在有外力作用或外来干扰的条件下，仍可以保持坐位或站立位平衡
    • Berg平衡评定量表
  • 4. 日常生活活动能力评定
    • Barthel指数
      • 总分100分；＞60，生活基本可以自理； 40-60，轻度残疾，生活需要帮助才能自理；20-40，属重度残疾，生活需要依赖； ＜20，完全残疾，生活完全需要依赖
    • 功能独立性评定FIM
  • 5. 生存质量
    • 生活满意度调查表
    • WHO-QOL100
    • SF-36
  • 6. 其他功能障碍的评定
    • 感觉功能评定
    • 认知功能评定
    • 失语症评定
    • 构音障碍评定和心理评定
• 康复治疗
  • 一、 康复目标
    • 1 采取一切有效的措施预防脑卒中后可能的并发症
      • 压疮、坠积性/吸入性肺炎、泌尿系统感染、深静脉血栓形成
    • 2 改善受损功能
    • 3 提高生存质量（日常生活活动能力和参与社会生活能力）
  • 二、 康复时机
    • 脑出血生命体征平稳48h后
    • 伴有严重合并症或并发症：病情稳定48h后
  • 三、 基本原则
    • 1. 选择合适的病例和早期康复时机
    • 2. 康复治疗计划是建立在功能评定的基础上，由康复治疗小组共同制订，并在其实施过程中斟酌情加以调整
    • 3. 康复治疗贯穿于脑卒中治疗的全过程，做到循序渐进
    • 4. 综合康复治疗要与日常生活活动和健康教育相结合，并有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合
    • 5. 积极防治并发症，做好脑卒中的二级预防
  • 四、 急性期康复治疗
    • 急性期：发病后1～2周，相当于Brunnstrom分期1～2期
      • 1期
        • 无随意运动
      • 2期
        • 开始出现随意运动，并能引出联合反应、共同运动
          • 共同运动是偏瘫患者期望完成某项患肢活动时引发的一种随意运动
          • 联合反应就是身体某一部位进行抗阻力运动或主动运动时，诱发患侧肌群不自主的肌张力伸高或出现运动反应。
    • 治疗
      • (1) 体位与肢体的摆放
        • 定时翻身（2h/次）
        • 多主张偏瘫侧卧位
        • 适当采取健侧卧位
        • 尽可能少采取仰卧位
        • 避免半卧位
      • (2) 偏瘫侧肢体被动运动
        • 近端关节→远端关节，2～3次/日，>5min/次，至偏瘫侧肢体主动活动恢复
        • 头转向偏瘫侧
        • 被动活动肩关节时，偏瘫侧股骨应呈外旋位，即俯卧位时手掌向上
      • (3) 床上运动
        • 促进腹式呼吸
        • 双手叉握上举运动
        • 翻身
        • 桥式运动
          • 仰卧位屈髋、屈膝、挺腹运动
      • (4) 运动想象疗法
      • (5) 物理因子治疗
        • 局部机械性刺激
        • 冰刺激
        • 功能性电刺激
        • 音乐治疗
        • 经颅磁刺激
        • 经颅直流电刺激
      • (6) 中国传统疗法
        • 按摩、针灸
  • 五、 恢复早期康复治疗
    • 恢复早期（亚急性期）：发病后3～4周，相当于Brunnstrom分期2～3期
      • 3期
        • 异常肌张力明显增高，可随意出现共同运动
    • 目标
      • 预防常见并发症和脑卒中二级预防
      • 抑制肌痉挛，促进分离运动
      • 加强患侧肢体的主动运动并与日常生活活动能力训练相结合
      • 减轻偏瘫肢体肌痉挛
      • 避免加强异常运动模式
    • 治疗
      • 1. 床上与床边活动
        • 上肢上举运动
        • 床边坐与床边站
        • 双下肢交替屈伸运动
        • 桥式运动
      • 2. 坐位活动
      • 3. 站立活动
      • 4. 减重步行训练
      • 5. 机器人辅助下步行训练
      • 6. 平行杠内行走
      • 7. 室内行走与户外活动
      • 8. 强制性运动疗法
      • 9. 物理因子治疗
      • 10. 中国传统疗法
      • 11. 作业治疗
      • 12. 步行架与轮椅的应用
      • 13. 言语治疗
  • 六、 恢复中期康复治疗
    • 恢复中期：发病后4～12周，相当于Brunnstrom分期3～4期
    • 治疗
      • 1. 上肢和手的治疗性活动
      • 2. 下肢的治疗性活动
      • 3. 作业性治疗活动
      • 4. 认知功能训练
  • 七、 恢复后期康复治疗
    • 病后4～6个月，5～6期
    • 治疗
      • (1) 上肢和手的功能训练
      • (2) 下肢功能训练
      • (3) 日常生活活动能力训练
      • (4) 言语治疗
      • (5) 认知功能训练
      • (6) 心理治疗
      • (7) 支具和矫形器的应用
  • 八、 后遗症期的康复治疗
    • 病后6～12个月，多在发病后1～2年
  • 九、 脑卒中特殊临床问题的处理
    • 1. 肩部问题
    • 2. 肌痉挛与关节挛缩
    • 3. 吞咽困难
    • 4. 下肢深静脉血栓
      • 预防与治疗
        • 下肢主动运动和被动运动
        • 卧床时抬高下肢和穿弹力袜
        • 下肢外部气压循环治疗
        • 对主动活动差进行下肢肌肉功能性电刺激
        • 已出现下肢深静脉血栓者可采用抗凝治疗、溶栓治疗、手术或介入治疗
    • 5. 肺炎
    • 6. 压疮
    • 7. 抑郁
• 预后
  • 结局
    • 1. 经神经内科常规治疗，其受损功能完全恢复，达临床痊愈
    • 2. 经神经内、外科治疗，仍留有不同程度的功能障碍
    • 3. 经积极抢救无效，死亡
  • 影响预后的因素
    • 1 年龄
    • 2 合并症与继发性功能损害
    • 3 病灶部位与严重程度
    • 4 早期与综合康复治疗
    • 5 家庭与社会的参与