眼科学-眼表疾病

眼科学思维导图，眼表疾病内容，包括眼表定义及干眼内容，适用于临床医学等专业学习、应试。

眼 表 疾 病

• 概 述
  • 眼表
    • 解剖学含义
      • 位于上、下睑缘灰线之间的眼球表面全部的黏膜上皮，包括角膜上皮、角膜缘上皮、结膜上皮
    • 广义眼表
      • 参与维持眼表面健康的防护体系中所有外眼附属器，包括结膜、角膜、眼睑、泪器及泪道
    • 眼表健康取决于眼表上皮的完整和泪膜的稳定
  • 维持正常眼表的主要因素
    • 眼睑和神经反射
      • 主动性和非随意性瞬目
        • 保护、形成泪膜
      • 眼睑破坏导致外观及视力下降
    • 泪液和泪膜
      • 泪膜-空气界面是光线进人眼内的第一个折射表面
      • 泪液
        • 分泌
          • 基础性分泌
            • 0.6ml/16h，0.9-22ul/min
          • 反射性分泌
            • 100ul/min以上引起流泪
        • 引流
          • 部分从眼表蒸发
            • 脂质层在调节正常的蒸发过程中有重要作用
          • 泪道系统引流（主要）
            • 泪湖-泪小点-泪小管-泪总管-泪囊-鼻泪管-鼻腔
      • 泪膜
        • 睑板腺Zeis腺脂质→脂质层
          • 减少泪液蒸发
        • 主副泪腺→水、蛋白质及无机盐→水液层
          • 泪液主要成分
        • 杯状细胞→黏蛋白→黏蛋白层
          • 降低表面张力
      • 作用
        • 润滑作用
          • 湿润及保护角膜结膜
        • 光学作用
          • 填补上皮间的不规则界面
        • 杀菌作用
          • 含溶菌酶、IgA、补体等
        • 冲洗作用
          • 机械冲刷
        • 营养作用
          • 角膜提供氧气和所需的营养物质
    • 角膜上皮及角膜缘干细胞
    • 结膜上皮
• 眼 表 疾 病 【 O S D 】
  • 定义
    • 泛指损害角结膜眼表正常结构与功能的疾病
      • 包括所有浅层角膜病、结膜病、外眼疾病、影响泪膜的泪腺及泪道疾病
  • 病因
    • 先天性
      • 先天性无虹膜
    • 后天性
      • 外伤、慢性炎症、免疫因素、医源性、接触镜及眼表肿瘤
  • 分类
    • 眼表鳞状上皮化生
      • 病理性非角化上皮向角化型化生，伴杯状上皮丧失
      • 病因明确
        • 化学或热伤、stevens-Johnson综合征和眼类天疱疮等
      • 诱因
        • 泪膜稳定性下降或局部伴随的角结膜炎症
    • 角膜上皮结膜化
      • 正常角膜上皮被结膜上皮替代，角膜上皮部位可出现杯状细胞
      • 分型
        • Ⅰ型
          • 病因明确，由损伤造成的角膜缘干细胞缺乏
        • Ⅱ型
          • 病因不明，因基质微环境异常导致的角膜缘干细胞缺乏
  • 临床表现
    • 角膜上皮结膜化（特征性改变），角膜上皮部位可发现杯状细胞
    • 角膜表面或深层新生血管生长，或表现为角膜表面新生血管膜
    • 角膜上皮反复糜烂，持续性角膜溃疡
    • 眼表面干燥
    • 周边纤维血管组织长入角膜内，假性胬肉形成等
  • 治疗原则
    • 补充泪液，眼表重建术
      • 结膜眼表重建，角膜眼表重建，泪膜重建，眼睑重建
      • 兼顾角、结膜和泪膜之间的相互影响
• 干 眼 （ 角 结 膜 干 燥 症 ）
  • 定义
    • 即角结膜干燥症，指任何原因引起的泪液质或量异常，或动力学异常导致的泪膜稳定性下降， 并伴眼部不适和（或）眼表组织病变为特征的多种疾病的总称
    • 2007年国际定义
      • 泪液和眼球表面的多因素疾病，能引起不适、视觉障碍和泪膜不稳定，可能损害眼表，伴有泪液渗透压升高和眼表炎症
  • 病因分类
    • 分类常常交叉，甚至同时存在
    • 泪液生成不足型
      • 水液缺乏型【ATD】
        • 水液性泪液生成不足和（或）质的异常而引起
      • 黏蛋白缺乏型
        • 眼表上皮细胞受损而引起
      • 泪液动力学异常型
        • 瞬目异常、泪液排出延缓、结膜松弛等
    • 蒸发过强型
      • 脂质层质或量的异常而引起，如脸板腺功能障碍（MGD）睑缘炎等
    • 混合型
      • 临床最常见
  • 临床表现
    • 症状
      • 视疲劳、干涩感、异物感、烧灼感、畏光、视物模糊
    • 体征
      • 结膜
        • 血管扩张、结膜增厚，褶皱失去光泽、泪河变窄中断
      • 角膜
        • 上皮不同程度点状脱落。晚期可出现丝状角膜炎，角膜溃疡、变薄穿孔、偶继发感染
    • 检查
      • 症状问卷评分表
        • 不常用
      • 泪河宽度
        • 意义
          • 初步判断泪液分泌量
        • 方法
          • 荧光素染色后，裂灯显微镜下投射在角结膜表面的光带和下睑睑缘光带交界的泪液液平
        • 结果
          • 正常0.3~0.5mm，≤0.35mm则诊断为干眼
      • Schirmer试验（Schirmer test）
        • 泪液分泌试验，最常用
        • 类型
          • Schirmer Ⅰ
            • 有/无表麻，测试副/主泪腺
          • Schirmer Ⅱ
            • 测量反射性泪液分泌
        • 结果
          • <15mm/5min
            • 正常
          • 10~15mm/5min
            • 反射性泪液分泌不足
      • 泪膜稳定性检查
        • 泪膜破裂时间（BUT）最常用，正常值10～45s，<10s为泪膜不稳定
      • 眼表上皮活性染色
        • 荧光素染色
          • 绿色阳性=角膜上皮缺损
        • 丽丝胺绿染色
          • 失活变性细胞和缺乏粘蛋白覆盖的角结膜上皮细胞着染
        • 虎红染色
          • 失活的角、结膜细胞着染为阳性细胞。较大刺激性，难推广
      • 泪液渗透压的测定
        • ≥312mOsm/L提示干眼
      • 印迹细胞学检查
        • 有创检查，了解眼表上皮细胞的病理改变
        • 干眼表现
          • 结膜杯状细胞密度↓，细胞核浆比↑，角膜上皮细胞鳞状化生，角膜上皮结膜化
      • 酚红棉丝试验
        • <9mm/15s为阳性
      • 泪液蕨类试验
        • 正常
          • 良好蕨类形成
        • 粘蛋白缺乏者
          • 蕨类减少甚至消失
      • 乳铁蛋白含量测定
        • 正常值
          • 1.46±0.32mg/ml
        • 干眼
          • < 1.04mg/ml，< 0.85mg/ml（70岁后）
        • 乳铁蛋白仅出现在反射性泪液中，对轻、中度干眼诊断价值有限
      • 临床不常用，常用于科研
      • 其他
        • 泪液清除率，自身抗体的血液学检查，角膜地形图检查等
  • 诊断
  • 治疗
    • 治疗原则
      • 消除病因、缓解症状和保护视功能