导图社区肠结核和结核性腹膜炎

肠结核和结核性腹膜炎

1.肠结核的定义、病因、病理变化、临床表现、诊断鉴别与治疗 2.结核性腹膜炎的定义、病因、病理变化、临床表现、诊断鉴别与治疗

编辑于2023-06-05 14:01:04

望月思源泉

他的近期作品查看更多>>

肠结核和结核性腹膜炎

社区模板帮助中心，点此进入>>

望月思源泉

他的近期作品查看更多>>

相似推荐
大纲

马克思主义原理
- 19.1k
- 225
- 1.8k
- 326
yingqi
考研数学重点考点知识总结归纳！
- 4.6k
- 148
- 426
- 92
昵称
数据结构
- 2.6k
- 90
- 150
- 19
昵称
法理学读书笔记
- 3.7k
- 15
- 270
- 39
嗯坤
思维导图带你认识马克思主义原理
- 5.2k
- 73
- 475
- 34
机智的大雄
建筑光学基本知识
- 2.1k
- 17
- 42
- 8
15631176511
考研英语一写作
- 5.5k
- 282
- 1.2k
- 226
kirin
教育学考研：教育学原理第八章教学内容整理
- 1.7k
- 31
- 203
- 19
许秀全
考研三步翻译技巧
- 841
- 9
- 152
- 10
何慧四眼哥哥
东方文明古国的教育
- 648
- 21
- 43
- 7
廿

肠结核和结核性腹膜炎

定义

肠结核

是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染

绝大多数继发于肠外结核(肺结核)

多为青壮年，女略多于男

结核性腹膜炎

是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染

以儿童、青壮年多见。女略多于男

②

结核性腹膜炎

病因

结核杆菌

感染特点

由结核杆菌引起,多继发于肺结核或体内其他部位结核

感染途径

直接蔓延

肠系膜淋巴结结核.盆腔结核(女＞男).肠结核等

腹腔内干酪坏死病灶破溃也可引起急性弥漫性腹膜炎

血行播散(少见)

肺部原发综合征或粟粒性肺结核,关节.骨.睾丸结核,并可伴结核性多浆膜炎.结脑等

病理

渗出型/腹水型

腹膜的脏层与壁层有不同程度的充血.水肿及大量纤维渗出物

整个腹膜包括大网膜.肠系膜,可见许多黄白色或灰白色的细小结核结节,并可互相融合呈块状的大结节或斑块

积聚在腹腔的浆液渗出液(浆液纤维蛋白渗出物)可形成腹水,一般腹水少至中等量, 草黄色.洗肉水样.偶见乳糜性腹水

粘连型 (最多见)

可由渗出型病变腹水吸收后形成,也可在开始时即为粘连型

有大量纤维组织增生,腹膜.肠系膜明显增厚,肠襻之间.与其他脏器.腹壁粘连,使肠腔受压与束缚而出现肠梗阻

大网膜也因纤维化而增厚变硬,并卷缩成团块,严重病例,腹腔可完全闭塞

干酪型 (最严重)

多由另外两型转变而来,可兼具以上两种病理特点,并发症常见

以干酪坏死性病变为主

肠曲.大网膜.肠系膜或腹腔内其它脏器,相互间粘连并分隔成许多小房,房内渗出液多系混浊脓性,干酪样坏死的肠系膜淋巴结常参杂其中,形成结核性脓肿

久之,脓肿可向肠壁.阴道或腹壁溃破,形成内瘘或外瘘

临床表现

特点

多数起病较缓,但急性发病者亦为数不鲜

起病时,主要症状为倦怠,发热.腹胀和腹痛,亦有畏寒.高热骤然起病者。轻型病例开始呈隐袭状态

症状

全身症状

见于

渗出型.干酪型病例或合并有严重的腹外结核

表现

发热与盗汗(结核毒血症) 最为常见,约占67－95％

以低热与中等热居多，约三分之一患者呈驰张热

盗汗严重

后期有贫血.消瘦.浮肿.舌炎.口角炎及维生素A缺乏症等营养不良的表现

在育龄妇女中,停经不育者较常见

腹痛

多为持续性隐痛或钝痛,疼痛多位于脐周.下腹.有时在全腹部

腹部压痛一般轻微

早期腹痛症状轻

并发肠梗阻时，呈阵发性剧痛

急性发作时考虑

肠系膜淋巴结或腹腔其它结核干酪样坏死病灶溃破后,引起的急性腹膜炎

肠结核急性肠穿孔等所致

常见腹痛类疾病特点

大便习惯改变

腹泻

腹膜炎症刺激所致的肠功能紊乱

溃疡型肠结核与干酪坏死病变引起的肠管内瘘

常见腹泻类疾病特点

便秘

粘连型常见

有时腹泻.便秘交替

体征

腹部触诊

常有揉面感(非特异性体征)

腹膜恶性肿瘤.血腹也可见

腹部受刺激或因慢性炎症而增厚，致腹壁肌张力增高、腹壁与腹内脏器粘连，从而出现肌紧张和板状强直

腹部压痛

多较轻

压痛明显且有反跳痛时

提示干酪型结核性腹膜炎

腹胀.腹腔积液

多数患者有腹胀感

因结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起

约有三分患者可出现腹水,以小量.中等量为多见

少量腹水需借助B超检查

腹水量超出1000ml时可发现移动性浊音

草黄色微浑浊

比重一般超过1.018,蛋白含量在30g/L,白细胞计数超出5×10^8/L(500/ul）,以淋巴细胞/单核细胞为主

腹部肿块

多见于粘连型或干酪型

多由增厚的大网膜,肿大的肠系膜淋巴结, 粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成

以脐周/中下腹部为主,其大小不一.边缘不整.表面不平,有时呈横形块状物或有结节感,不易推动,多有轻微触痛

并发症

肠梗阻

机制

结核性腹膜炎可以引起肠粘连，使肠腔变窄

表现

病人出现剧烈阵发性腹痛、不排大便，可见蠕动波,肠鸣音亢强

肠穿孔/化脓性腹膜炎

机制

结核杆菌侵犯肠壁，引起肠壁穿孔，造成肠道内容物进到腹腔，从而引发化脓性腹膜炎

表现

发烧、腹部压痛、反跳痛、腹水等炎症表现

继发性结核

累及周围器官组织，肺结核、肝脏结核等

检查

血液检查

血象

部分患者有轻度至中度贫血

中度贫血多见于病程较长而病变活动的患者

腹腔结核病灶急性扩散者或干酪型患者的白细胞计数可增高,少数偏低

红细胞沉降率

红细胞沉降率可作为病变活动的简易指标,在本病活动期一般增快,病变趋于静止时逐渐正常

结核菌素试验

结核菌素试验呈强阳性者对诊断本病有帮助,但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性

腹水检查 (腹腔穿刺)

腹水为草黄色渗出液(满足渗出液基本性质),静置后自然凝固, 少数呈血性，偶见乳糜性

比重一般超过1.018,蛋白含量在30g/L,白细胞计数超出5×10^8/L(500/ul）,以淋巴细胞/单核细胞为主

有时因低蛋白血症,腹水性质可接近漏出液

应检测血清-腹水白蛋白梯度(SAAG）

浓度梯度＞11提示腹水中含蛋白少,漏出液

浓度梯度＜11提示腹水中含蛋白多,渗出液

腹水葡萄糖＜3.4mmol/L,pH＜7.35时

提示细菌感染

腹水腺苷脱氨酶活性增高

提示结核性腹膜炎

每升腺苷脱氨酶ADA＞40u

ADA2升高特异性较高，但需排除恶性肿瘤

腹水不易查找结核菌,阳性率低

腹水浓缩后，动物接种阳性率可达50％

腹部影像学

X线检查

可能发现腹腔结核的一些征象,如腹膜增厚.肠粘连.肠梗阻, 偶见肠瘘，可见钙化影

对诊断有辅助价值

腹部超声.CT检查

对包块的性质(实质.炎性.包裹性积液）有一定的鉴别作用。并能发现少量腹水,定位和引导穿刺

腹腔镜检查

适用于腹腔积液多,诊断困难者

广泛腹膜粘连者禁忌

可窥见腹膜.网膜.内脏表面有散在或集聚的灰白色结节,浆膜失去正常光泽,混浊粗糙

组织活检有确诊价值

诊断

怀疑

有结核密切接触史或本人有其他器官结核

青壮年患者有原因不明的发热.持续两周以上,伴有盗汗,伴腹胀.腹痛.腹泻,有腹壁柔韧感,有腹水或可触及肿块者,经一般抗生素治疗无效者

血沉增速,腹水为渗出液,ADA＞40u,淋巴细胞为主

钡餐造影见肠粘连等征象

结核菌素试验或γ-干扰素释放试验呈强阳性

确诊

典型病例可作出临床诊断，予抗结核治疗(2周以上)有效，可确诊

不典型病例，在排除禁忌证后，可行腹腔镜检査并取活检

鉴别

以腹水为主要表现

腹腔恶性肿瘤

包括腹膜转移癌(男以肝.胃肠道肿瘤,女以卵巢肿瘤为主）.恶性淋巴瘤.腹膜间皮瘤

癌性腹水多为血性腹水,反复腹水检查可找到瘤细胞

运用各种影象学手段查找肿瘤原发灶

肝硬化失代偿

有慢性肝病史

患者有肝功异常.门脉高压.脾功亢进.肝病面容及蜘蛛痣等表现

腹水为漏出液

注

其可合并结核性腹膜炎，合并后难辨别

其他

慢性胰源性腹腔积液

缩窄性心包炎

有相应的心包和肝脏体征,腹水顽固难消

布-卡综合征

结缔组织病

Meigs综合征

以腹部肿块为主要表现

本病

中青年发病,病程长,一般情况好

肿块质地中等

腹腔肿瘤

多为实质性,无气体及肠管

炎性肿块

阑尾穿孔.克罗恩病等

B超加穿刺活检可鉴别,必要时剖腹探查

以发热为主要表现

伤寒

表情淡漠.听力减退.相对缓脉.皮肤蔷薇疹,肝脾大等毒血症症状

血及骨髓培养可明确诊断

以腹痛为主要表现

外科急腹症(如急性阑尾炎.急性胆囊炎.胆石症.肠梗阻.内脏穿孔鉴别), 有时需剖腹探察方能明确诊断

治疗

抗结核化学药物治疗

疗效略低于肠结核

结核性腹膜炎由于病变累及腹膜。大量纤维组织增生,药物不易进入病灶达到应有的浓度,而肠结核病变局限在回盲部,药物易进入病灶达到应有浓度

用药及疗程应予加强或适当延长 (疗程应在12个月以上)

一般用三到四种药物联合强化治疗

一般以链霉素.异烟肼及利福定联合应用为佳

可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇

病情控制后,可改为异烟肼与利福定或异烟肼口服加链霉素

本病多继发于其他结核病,对已用抗结核药具有耐药

对症治疗

对腹水型患者

在放腹水后,于腹腔内注入链霉素.醋酸可的松等药物(可以加速腹水吸收并减少粘连)

对血行播散或结核毒血症严重的患者

在应用有效的抗结核药物治疗的基础上,亦可加用肾上腺皮质激素,以减轻中毒症状,防止肠粘连及肠梗阻发生

手术治疗

完全性或不完全性肠梗阻内科治疗无效

急性肠穿孔,或腹腔脓肿经抗生素治疗无效

肠瘘内科治疗无效

诊断困难,与腹腔肿瘤或其他急腹症不能鉴别时

①

肠结核

概述

定义

结核分枝杆菌侵犯肠管所引起的慢性特异性感染

病因病机

结核杆菌

病原体特点

90%以上是人性结核分枝杆菌

偶有因饮用带菌牛奶或乳制品罹患牛型结核者

含脂外膜

多数不被胃酸杀灭(抗酸),可顺利进入肠道

致病条件

入侵的结核杆菌数量较多、毒力较强

机体免疫功能低下（包括肠道功能紊乱引起的局部抵抗力削弱）

传播途径

经口感染(主要) →胃肠道感染

经常与肺结核患者密切接触。又忽视消毒隔离措施可引起原发性肠结核

患者原有开放性肺结核，因经常吞咽含有结核菌的自身痰液而继发感染

血性播散

粟粒型结核径血行播散而侵犯肠道

邻近结核病灶播散 (直接蔓延)

由腹腔内结核病灶(通过淋巴管播散)直接蔓延到临近器官组织

如输卵管结核.结核性腹膜炎.肠系膜淋巴结核等

分类

原发性

结核分枝杆菌直接感染肠道引起原发性病变

继发性 (常见)

肺结核(最常见)

开放性肺结核病人常咽下含有结核分枝杆菌的痰液而引起继发性肠结核

粟粒性结核的病人,结核分枝杆菌可通过血行播散而引起包括肠结核在内的全身性结核感染

盆腔结核.肾结核等结核病灶亦可直接蔓延至肠道

病理

好发部位

多在末端回肠即回盲部(右下腹),其次为升结肠.空肠.横结肠.降结肠.阑尾.十二指肠及乙状结肠等处

到达肠道时，含有结核杆菌的食物已成食糜，可直接接触肠粘膜

含菌的肠内容物在回盲部停留时间长(生理性潴留及逆蠕动)

回盲部富有淋巴组织(该菌易侵犯淋巴组织)

病理特点

病理变化随人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应情况而定

毒力大，免疫强

溃疡型肠结核

病变以渗出为主，并可有干酪样坏死并形成溃疡

毒力小，免疫强

增生型肠结核

病变以增生为主，出现肉芽组织，形成结核结节并进一步纤维化

实际上兼有溃疡与增生两种病变者,并不少见

混合型/溃疡增生型肠结核

具体变化

溃疡型 (较多见)

过程

1.先于肠壁淋巴集结,受累淋巴组织有充血.水肿及渗出等病变 2.继而融合并发生干酪样坏死 3.坏死破溃后形成溃疡,呈环形沿肠管的横轴发展 4.修复形成环形瘢痕和纤维收缩而致肠腔狭窄

特点

溃疡单发或多发,边缘可不规则,深浅不一,深者达肌层.浆膜层,甚至累及周围腹膜和肠系膜淋巴结

引起局限性结核性腹膜炎或淋巴结结核

病变肠段常与周围发生黏连

多不发生急性穿孔,慢性穿孔可引起腹腔脓肿或肠瘘

溃疡可随肠壁淋巴管扩展,多呈环状。在修复过程中,因有大量纤维组织增生和瘢痕形成,易导致肠腔环形狭窄导致肠梗阻

溃疡基底部的血管有闭塞性内膜炎

很少引起大出血

增生型

常见于盲肠和升结肠

初期局部水肿.淋巴管扩张

慢性期，黏膜下层和浆膜层有大量的结核肉芽肿和纤维组织增生,黏膜隆起呈假性息肉样变,也可有浅小的溃疡，呈大小不等的结节

由于肠壁增厚和变硬,以及与周围组织粘连,形成肿块，严重者呈瘤样肿块突入肠腔并形成肠狭窄,引肠梗阻

回肠往往因盲肠慢性梗阻而扩大

混合型

临床表现

溃疡型

以结核为主

结核毒血症严重，右下腹隐痛，多见腹泻

增生型

以肠梗阻为主

结核毒血症较弱，腹痛可呈绞痛，肿块明显，多便秘

全身症状

溃疡型

结核毒血症

如午后低热、不规则热，弛张热或稽留热，伴有盗汗，可有乏力、消瘦、贫血营养不良性水肿等症状和体征

可有肠外结核特别是结核性腹膜炎、肺结核等有关表现

增生型

全身情况一般较良好,无明显结核毒血症状

腹痛（主要症状）

部位

多位于右下腹(累及回盲部)，脐周也有(回盲部病变牵引所致)

特点

主要

慢性右下腹及脐周围腹部隐痛

触诊时可发现局限性压痛

常于进餐时或餐后诱发或加重，疼痛常伴有便意，便后可使疼痛缓解

进食

胃回肠反射或胃结肠反射所致

肠内容物通过炎性狭窄肠段

引起局部肠痉挛或加重肠梗阻

餐后

病变的肠曲痉挛或蠕动增强

注

增生型易并发肠梗阻，腹痛主要为绞痛，并有肠梗阻的相应症状，表现为偶有阵发性绞痛,常有进食后加剧,排便后减轻

大便习惯改变

溃疡型

腹泻和便秘交替出现

机制

因肠曲炎症和溃疡的刺激,使肠蠕动加速.排空过快以及继发性吸收不良所致

表现

一般每日2－4次，多为糊状便，轻者仅含少量粘液，严重者腹泻可每日多达10余次，除非病变侵犯结肠,一般粪便不带黏液和脓液、血液

可间有便秘，粪便呈羊粪状，或腹泻一便秘交替出现

增生型

以便秘为主

腹部肿块

溃疡型

因病变肠段可和周围肠段.肠系膜淋巴结黏连形成腹块

增生型（多见）

肠壁局部增厚形成肿块

腹块常位于右下腹，中等硬度，可有轻压痛，有时表面不平，移动度小

肠梗阻

见于

增生型及形成瘢痕的溃疡型

表现

低位不完全性肠梗阻

腹部可见肠型,肠鸣音高亢,右下腹常可触及固定.较硬且有压痛的肿块

发生慢性肠穿孔时常形成腹腔局限脓肿,脓肿穿破腹壁便形成肠外瘘

检查

实验室检查

血常规

WBC总数一般正常,淋巴细胞常偏高,RBC及Hb常偏低,呈轻.中度贫血(溃疡型患者为多见)

ESR血沉

在活动性病变患者中,血沉常增快

估计结核病活动程度的指标

粪常规

增生型

无明显变化

溃疡型

镜下见脓细胞及红细胞,隐血阳性

注

粪便浓缩找结核菌,只有痰菌阴性时,才有意义

结核菌素PPD试验强阳性

γ-干扰素释放试验阳性

有诊断意义

CT肠道显像CTE

意义

用于与其他肠道疾病鉴别

表现

肠结核病变部位通常在回盲部附近,很少累及空肠,节段性改变不如克罗恩病明显

可见腹腔淋巴结中央坏死或钙化

X线检查

意义

X线钡餐造影或钡剂灌肠检查对肠结核诊断具有重要意义

并发肠梗阻的患者只宜进行钡剂灌肠,以免钡餐检查加重梗阻

表现

溃疡型

钡剂于病变肠段呈激惹征/跳跃征

定义

钡剂排空增快,充盈不佳,而在病变的上下段则钡剂充盈良好

机制

病变区产生不规则痉挛收缩,使病变区不易为钡剂充盈

病变愈合,产生疤瘢收缩,使管壁狭窄短缩,以致钡剂通过受阻

病变区粘膜皱襞破坏,管壁僵硬狭窄,结肠袋消失,有大小不一的龛影

增生型

病变范围较局限

先侵犯盲肠,然后蔓延到升结肠和回肠末端

肠粘膜呈结节状改变,病变肠段粘膜皱襞粗乱.增厚.边缘不规则

肠腔多发向心性狭窄,肠段缩短变形.回肠盲肠正常角度消失,严重者盲肠可完全不充盈

有肠梗阻时，近端肠曲常明显扩张

结肠镜最有诊断价值

意义

可直接观察全结肠、盲肠及回盲部的病变，并可行活检或取样作细菌培养

表现

内镜下见回盲部等处黏膜充血.水肿,溃疡形成大小及形态各异的炎症息肉,肠腔变窄等

病灶处活检发现肉芽肿.干酪坏死或抗酸杆菌时可以确诊

诊断

病史

中青年患者有肠外结核（肺结核，胸膜增厚，右上肺钙化灶等）

只能说明有结核分枝杆菌感染,并可能有肠结核感染,无确诊价值

与开放性肺结核患者有密切接触

临床表现

症状

长期发热、盗汗、腹痛、腹泻（或便秘）

体征

右下腹肿块伴压痛，或出现原因不明的不完全性肠梗阻表现者

肺结核或其它肠外结核患者原病灶已好转，但消化道症状和结核毒血症状反见加重者

对于疑有肠结核的患者，在初步排除相关的疾病后，仍难确诊时，可给予抗结核药物，治疗两周，观察疗效，以帮助诊断

PPD试验强阳性 γ-干扰素释放试验阳性

阳性还可能是既往感染过结核杆菌或接种过卡介苗

X线检查(银标准)

溃疡型

回盲部有激惹征

增生型

肠黏膜结节状改变.肠腔狭窄.肠段缩短变形

结肠镜(金标准)

病灶处活检发现肉芽肿.干酪坏死或抗酸杆菌时可以确诊

排除性诊断(铜标准)

疑诊患者可做抗结核治疗

治疗2-6周症状改善,2-3月肠镜好转

症状多不明显,诊断常有困难,有时X线检查也呈阴性,应定期随诊

鉴别

Crohn/克罗恩病

相似

临床表现和X线征象与肠结核极为相似

鉴别

本病无肺结核或肠外结核病史

无干酪样肉芽肿(结节性非干酪性肉芽肿)

病程一般更长,不经抗结核治疗可出现长期缓解与复发

结核菌检查阴性

粪便及其它体液及分泌物检查无结核菌

抗酸杆菌染色及结核菌素试验均阴性

切除病变肠段作病理检查无干酪样坏死

抗结核治疗2-6周无效果

X线检查

病变以回肠末端为主,有多段肠曲受累,并呈多节段性分布

溃疡呈纵行.裂沟状

肠梗阻.粪瘘等并发症较肠结核更为多见

右侧结肠癌

年龄比结核发病年龄大

本病发病年龄多为40岁以上中老年人

无长期低热、盗汗等结核毒血症及结核病史

病情进行性加重，消瘦、苍白、无力等全身症状明显

腹部肿块开始出现时移动性稍大且无压痛,但较肠结核肿块表面坚硬,结节感明显

X线检查主要有钡剂充盈缺损,病变局限,不累及回肠

肠梗阻较早.较多出现

纤维结肠镜检可窥见肿瘤,活检常可确诊

在临床上结肠癌的发病率较肠结核为高

阿米巴或血吸虫性肉芽肿

感染史不同，无结核病史

脓血便常见