考研内科 白血病

内科学--白血病，分享了AL、CML（慢粒）、CLL的知识，希望这份脑图会对你有所帮助。

白血病

• 病因
  • 遗传、电离辐射、苯、烷化剂、人类T淋巴细胞病毒HTLV
  • 可能发展为白血病：MDS、淋巴瘤、骨髓瘤、PNH
• 机制
  • “二次打击”：大量增殖 + 分化障碍
• 细胞分化停滞
  • 在较早阶段（原始、早幼）—急性白血病
  • 在较晚阶段（中晚幼、成熟）—慢性白血病
• AL
  • ALL
    • 儿童多见
    • 最易淋巴结肿大
      • B细胞性
        • 免疫表型：CD19、20、79a
      • T细胞性—纵隔淋巴结肿大
        • 免疫表型：CD ≤10
      • NK细胞性
        • 免疫表型：CD16、56
    • FAB分型
      • L1：原始、幼淋巴细胞以小细胞（≤12um）为主
      • L2：原始、幼淋巴细胞以大细胞（>12um）为主
      • L3 （Burkitt型）：原始、幼淋巴细胞以大细胞（>12um）为主；细胞内有明显空泡（富含糖原）
    • 检查
      • 糖原染色PAS（+）
        • 成块 / 粗颗粒—ALL
      • Ph+
        • 年龄越大，Ph阳性率越高
    • 治疗
      • 诱导缓解
        • VP / DVP / DVLP（化疗前用地塞米松、水化短期处理）
          • *VP（长春新碱 + 泼尼松）
            • 长春新碱：易致末梢N炎
          • *DVP（柔红霉素 + ～～）
            • 柔红霉素：易致心脏毒性
          • *DVLP（～～ + 左旋门冬酰胺酶 + ～）
            • 门冬酰胺酶（L-ASP）—只用于ALL
              • 易诱发肝功损害、胰腺炎、过敏反应
        • 环磷酰胺（CTX）
          • 易引起脱发、出血性膀胱炎
          • 肝功能损害（ + 左旋门冬酰胺酶、甲氨蝶呤MTX）
        • 阿糖胞苷（Ara-C）
          • 易导致小脑共济失调
  • AML（急性髓系白血病）（不是急粒）
    • FAB分型
      • M0（急髓微分化型）
        • 骨髓原始细胞>30%
        • CD13+、33+
        • 无Auer小体
      • M1（急粒未分化～）
        • 骨髓原粒细胞 / NEC ≥90%
      • M2（急粒部分分化～）
        • 骨髓原粒细胞 / NEC 30～89%
        • 染色体异常--t（8；21）（q22；q22）→RUNX1-RUNX1T1（AML-ETO）
      • M3（APL）（急性早幼粒～）
        • 骨髓早幼粒细胞 / NEC ≥30%
        • Auer小体
          • 见于AML（尤其M3）
            • *总结Auer小体
              • （-）：急淋、M0
              • （+）：AML（除M0）、MDS（RAEB-t、EB-2）、MM
        • MPO / POX（+）
          • 见于AML （M3强阳性 ）
        • 染色体异常--t（15；17）→ PML / RARA融合基因
        • 免疫表型：CD13、33、117；CD9；CD68；CD34-（造血干祖细胞标记）、HLA-DR-
        • NAP ↓
        • 易并发DIC
          • *DIC：口形红细胞
      • M4（AMML）（急粒—单核～）
        • 骨髓原始细胞 / NEC ≥30%、各阶段粒细胞 ≥20%、各阶段单核细胞 ≥20%
        • 染色体异常--t（16；16）→CBFB-MYH11
          • *M2、3、4的染色体异常预后良好
        • 免疫表型（M4、M5–单核）：CD14
      • M5（急单核～）
        • 骨髓原始、幼单核 ≥30%、各阶段单核细胞 ≥80%
          • *记忆：58同城
        • NSE
          • ANLL（M5）为（+）--区分淋巴系or非淋巴系
        • NaF抑制（+）>50%
      • M6（红白血病）
        • 骨髓原始细胞 / NEC ≥30%、幼红细胞 ≥80%
      • M7（急巨核）
        • 骨髓原始巨核细胞 ≥30%、血小板抗原（+）
        • 免疫表型：CD41、61；血小板GP
    • 治疗
      • 诱导缓解
        • 非APL
          • IA＆DA（化疗前用羟基脲、水化短期处理）
            • 蒽环类 + 阿糖胞苷（A）
              • *IA（去甲柔红霉素 + ～）
              • *DA（柔红霉素 + ～）
              • *HA（高三尖杉醇碱 + ～）
                • 高三尖杉醇碱—只用于AML
                  • 易致心肌损害
        • APL（M3）
          • ATRA+ATO（最佳）
            • *ATRA（全反式维A酸）—诱导分化成熟→RARA基因
              • 不良反应：分化综合征
                • 易发生于初诊时白细胞较高、治疗后迅速↑者
                • 治疗：暂停ARTA，给予糖皮质激素、吸氧
            • *ATO（砷剂）—大剂量诱导凋亡→PML基因
          • ATRA+蒽环类
          • ATRA+蒽环类+ATO
      • 复发
        • CD19（+）--CAR-T
  • 表现
    • 骨髓造血功能受抑制
      • 贫血
      • 发热
      • 出血（大量白血病细胞在血管中淤滞、血小板↓、凝血异常（M3–DIC、感染）
        • 晚期血小板极度↓
    • 白血病细胞浸润
      • 眼眶绿色瘤
        • 尤其M2
      • 口腔溃疡、牙龈增生肿胀、皮肤蓝灰色斑丘疹
        • 尤其M4＆M5
      • 胸骨压痛（中下段）
      • 肝脾大
        • CML—巨脾
      • 淋巴结肿大（无痛）
        • T-ALL（纵隔淋巴结肿大）、CLL
      • 中枢神经系统白血病（CNSL）
        • ALL
        • 治疗--首选甲氨蝶呤（MTX）鞘内注射
          • 甲氨蝶呤--易引起肝功损害、口腔粘膜炎症
        • 多见于儿童
        • 表现：头痛、呕吐、颈强直、脑脊液内原始细胞
      • 睾丸白血病
        • ALL化疗后缓解期
          • 血脑屏障＆血睾屏障--药物无法进入--白血病C“庇护所”
        • 多见于幼儿、青年
        • 表现：睾丸一侧无痛性肿大（一侧浸润，双侧放疗！）
  • 检查
    • 血象
      • 白细胞↑性--Hb、Plt ↓、白细胞>10*10^9，血涂片见原始＆幼稚细胞
      • 白细胞不↑性—全血细胞↓，白细胞<1*10^9
    • 骨髓穿刺（确诊）
      • 原始细胞≥ANC的30%（WHO20%)--AL
      • 骨髓增生活跃，少数增生低下
  • 抗白血病治疗
    • 化疗
      • 目标：CR
        • 体内白血病细胞减少至10^9/L以下；症状＆体征消失
        • 骨髓三系造血恢复：原始细胞 <5%
        • 外周血：无原始细胞、中性粒细胞 >1*10^9 /L、血小板 ≥100*10^9 / L
      • *总结
        • ALL—VP、DVP、DVLP
        • AML—IA、DA、HA
          • M3—ATRA
      • 并发症：防治高尿酸血症肾病
        • 24h持续静脉补液
        • 碱化尿液
        • 化疗同时给予别嘌呤醇
    • 白细胞淤滞症（WBC > 100*10^9/L、呼吸困难、言语不清）
      • 紧急用血细胞分离机—单采清除（除M3–易DIC）
      • 不宜立即输红细胞纠正贫血！（细胞更多—堵！）
• CML（慢粒）
  • 表现
    • 慢性期
      • 白细胞 >20*10^9/L，可达100*10^9/L
      • 骨髓增生极度活跃--粒C为主；原始细胞<10%
      • 脾大--白血病细胞浸润的标志
        • 脾梗死--左上腹剧痛
      • 中性粒细胞碱性磷酸酶NAP↓--粒细胞分化成熟标志（重不重--越阴性越重）
        • NAP ↓：急粒、慢粒、SLE、PNH、病毒性感染
          • *记忆：粒粒（女）睡病毒
        • NAP ↑：再障、急淋、慢粒急性变、细菌性感染、类白血病反应（NAP↑↑）、真性RBC ↑症、原发性血小板↑症、骨髓纤维化
      • （t（9；22）（q34；q11））Ph+（是不是）
        • CML定性，ALL定量（阳性则预后差）
          • *急性白血病出现t（9；22）、t（6；9）—预后差！
        • BCR-ABL基因→P210--酪氨酸激酶活性
          • 甲磺酸伊马替尼（格列卫）--首选药物
        • 与类白血病反应（Ph-）鉴别
        • CLL不会出现
    • 加速期
      • 原始细胞≥10%
    • 急变期
      • 急粒变（多数）、急淋变、急单变
      • 外周血 / 骨髓原始细胞 >20% or 髓外原始细胞浸润
      • NAP ↑
  • 治疗
    • 靶向--IM（伊马替尼）—酪氨酸激酶抑制剂
    • 羟基脲
• CLL
  • 检查
    • 单纯13q14缺失--预后良好
  • 分期--Rai
  • 治疗
    • 苯丁酸氮芥
    • 靶向--伊布替尼--一线/挽救
  • 并发症
    • 低-γ-球蛋白血症