甲状腺功能亢进

甲状腺功能亢进症是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（ Graves disease )、结节性毒性甲状腺肿（起病缓慢，甲亢症状一般较轻◇不典型一般无浸润性突眼）和甲状腺自主高功能腺瘤（ Plummer disease ）等。本图分享了甲状腺机制，病因，临床表现，诊断等知识。

甲状腺功能亢进

• 甲状腺功能亢进概述
  • 甲状腺功能亢进症是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（ Graves disease )、结节性毒性甲状腺肿（起病缓慢，甲亢症状一般较轻◇不典型一般无浸润性突眼）和甲状腺自主高功能腺瘤（ Plummer disease ）等
  • 我国临床甲亢患病率为0.8%，其中80％以上是由 Graves 病引起的（精神创伤等应激常是本病的诱因）
    • 由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎（病毒感染性疾病）、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进人循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症
    • 桥本（ Hashimoto ）甲状腺炎
    • 我国临床甲亢患病率为0.8%，其中80％以上是由 Graves 病引起的（精神创伤等应激常是本病的诱因）
• 甲亢病因和发病机制
  • TRAb——TSH受体抗体
    • TSAb（甲状腺刺激性抗体）
    • TSBAb（甲状腺刺激阻断型抗体）
  • TPOAb——甲状腺过氧化物酶抗体——加减
  • TgAb——甲状腺球蛋白抗体
  • GD病人的甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大，甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状，滤泡腔内的胶质减少或消失，滤泡间可见不同程度的与淋巴细胞组织生发中心相关的淋巴细胞浸润
• 甲亢临床表现
  • 临床表现
    • 高代谢表现
      • 肠道糖吸收增加，肝糖原分解增加，糖耐量异常
      • 血胆固醇降低
    • 精神、神经系统
      • 烦躁易怒
    • 心血管系统
      • 脉压增大
      • 房颤（甲亢最常见的心律失常）
    • 消化系统
      • 腹泻——肠蠕动增强所致
    • 肌肉骨骼系统
      • 常发生低血钾型周期性软瘫，好发于20-40周岁亚洲男性主要累计下肢
        • 激烈运动，高碳水和化合物饮食和注射胰岛素可诱发
        • 与肌细胞钠泵活性增高，使血清钾向细胞内急性转移有关
      • 近端肌肉进行性萎缩
      • 少数病例有骨质疏松
    • 生殖系统
      • 女性月经减少
    • 四肢
      • 少数人胫前粘液性水肿
    • 物质代谢
      • 血糖升高，脂肪。蛋白质分解增加
      • 血清胆固醇降低
      • 电解质：血钾、血镁降低，血钙正常；尿钾，尿钙，尿酸增加
  • 体征
    • 弥漫性甲状腺肿大伴有血管杂音
• 甲亢特殊的临床表现和类型
  • GRAVES眼病
    • GO 的病理基础是眶后淋巴细胞浸润◇眶后成纤维细胞分泌大量黏多机和糖胺聚糖在组织沉积，透明质酸增多，导致眼外肌和脂肪肿胀损伤，引起突眼，眼外肌组织可见淋巴细胞浸润,主要是 T 细胞
    • 突眼是甲亢患者最常被注意到的现象，包括单纯性突眼和浸润性突眼，甲状腺激素会导致眼外肌增生，患者眼部肌肉和提上肌张力增高，会引起甲亢性突眼，同时患者交感神经兴奋也会引起突眼，这是引起单纯性突眼的主要原因。患者出现单纯性突眼，一般只要将甲状腺功能控制正常后，突眼可以自行好转，不需要特殊处理。但患者如果出现浸润性突眼，就要进一步治疗，轻度的浸润性突眼也可以通过抗甲状腺药物和眼睛护理得到缓解，而中度和重度的浸润性突眼，则需要强化治疗，一般给予糖皮质激素和免疫抑制剂，部分患者需要眼眶放射治疗。甚至有些严重突眼，还需要眼眶手术治疗
  • 胫前粘液性水肿
    • 是 Graves 病最特殊的临床表现
  • 甲状腺危象
    • 临床表现有：高热或过高热，大汗，心动过速（>140次／分）-﹣最主要临床表现，烦躁，焦虑不安，澹妄，恶心，呕吐，腹泻，严重病人可有心衰、休克及昏迷等
    • 甲危时外周血 WBC 和 N 常增多（甲危，由于机体处于应急状态导致一种暴发型肾上腺素能兴奋现象（注意这是暴发型），很强大地，肾上腺素把边缘池的白细胞"冲"入循环池，作用超过大量甲状腺素的骨髓抑制，所以血中白细胞数目增加），甲亢时 WBC 减少（甲状腺激素抑制骨髓造血）
  • 甲状腺毒症心脏病
  • 淡漠型甲亢
    • 多见于老年病人，起病隐袭，高代谢症状不典型（三高），眼征和甲状腺肿均不明显，主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、头晕、晕厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食
    • 老年人不明原因的突然消瘦、新发生心房颤动时应考虑本病
  • T3型甲状腺毒症
    • 实验室检查TT4、FT4正常，TT3、FT3升高◇ TSH 减低，碘131摄取可增加
  • 妊娠期一过性甲状腺毒症
• 甲亢实验室及其他检查
  • 促甲状腺激素
    • 血清TSH浓度的变化是反映甲状腺最敏感的指标
    • 鉴别原发性和垂体性（继发性）甲亢
    • sTSH（敏感TSH）成为筛查甲亢的第一线指标，甲亢时的TSH通常<0.1mU/L，sTSH使得诊断亚临床甲亢成为可能
  • 血清总甲状腺素（TT4）
    • TT4测定的是这部分结合蛋白的激素，所以血清TBG量和蛋白与激素结合力的变化都会影响测定的结果
      • 妊娠，雌激素，急性病毒性肝炎，先天因素等肯能引起TBG升高，导致TT4增高，故FT3，FT4在以上情况最有价值
      • 雌激素，糖皮质激素，低蛋白血症，先天因素等可以引起TBG降低，导致TT4减低
      • 对妊娠甲亢诊断无帮助
  • 血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）
    • T3测定对甲亢的诊断具有较高的敬展性（TSH(最早发生变化）>T3> T4）；轻度甲亢患者，血清总甲状腺素（TT4）测定正常时应检测TT3
    • T3主要由外周组织T4转化而来，不能作为原发性甲减的诊断指标
  • 血清游离甲状腺激素（FT3、FT4）
    • 诊断临床甲亢的主要指标，但因血中FT4、FT3含量甚微，测定的稳定 性不如TT4、TT3，但还是首选的检查
  • 基础代谢率测定
    • 基础代谢率=（脉率+脉压）—111，正常值是土10%
    • 20%~30%为轻度甲亢，30%~60%中度甲亢，大于60%为重度甲亢
  • 碘131摄取率
    • 2小时超过人体总量的25%或者24小时超过50%，而且吸收峰提前，都可以诊断为甲亢
    • 妊娠禁用
    • 现在主要用于甲状腺毒症病因的鉴别
      • 甲状 腺功能亢进类型的甲状腺毒症血清甲状腺激素水平增高，同时碘131摄取率也增高。但是甲状腺炎症所 致甲状腺毒症，虽然血清甲状腺激素水平增高（炎症破坏甲 状腺滤泡所致），但是碘131摄取率减低，因为甲状腺细胞被炎症损伤，减少摄碘的能力
    • 避孕药可促使甲状腺碘131提取率增高
  • TSH受体抗体（TRAb）
    • 判断预后的主要指标
  • 甲状腺刺激抗体（TSAb）
    • 判断甲亢病人可否停药最好的检查
  • 彩色多普勒
  • 电子计算机X线体层显像和核磁共振显像
  • 甲状腺放射性核素扫描
    • 甲状腺自主高功能腺瘤
• 甲亢的诊断与鉴别诊断
  • 诊断
    • 甲亢的诊断
      • 体征甲状腺肿大
      • 高代谢症状
      • 血清甲状腺激素水平增高、TSH减低
      • 具备以上三项时即可成立
    • GD的诊断
      • 1、甲状腺诊断确立
      • 2、甲状腺弥漫性肿大，少数病例可无甲状腺肿大
      • 3、眼球突出和其他浸润性眼征
      • 4、胫前粘液性水肿
      • 5、TRAb，TPOAb阳性
      • 1、2为诊断必备条件，3、4、5为诊断辅助条件
  • 鉴别诊断
    • 甲状腺毒症原因的鉴别
      • 甲状腺毒症与破坏性甲状腺毒症的鉴别
        • 病史，甲状腺体征，彩色多普勒超声
        • 甲状腺球蛋白抗体及微粒体抗体检查最具有决定意义
    • 甲亢的原因鉴别
      • 结节性毒性甲状腺肿，甲状腺自主高功能腺瘤的诊断主要依靠放射性核素扫描和甲状腺B超
    • 单纯性甲状腺肿（缺碘引起的）
      • 缺碘引起的代偿性甲状腺肿大，其甲状腺功能正常，故FT3、FT4、TSH均正常
      • 碘131摄取率增高，但吸收高峰不前移
      • 鉴别实验——T3抑制试验
    • 亚临床甲亢
      • 血清T3、T4正常，伴有或不伴有轻微的甲亢症状，但血清TSH已经低于正常值下限
• 甲亢其他治疗
• 放射碘