导图社区 脂肪性肝病
- 316
- 23
- 2
- 举报
脂肪性肝病
参照内科学、18版酒精性（非酒精性）脂肪性肝病防治指南
编辑于2020-02-22 05:57:18- 肝病
- 脂肪肝
- 相似推荐
- 大纲
脂肪性肝病
非酒精性脂肪性肝病
除外酒精和其他明确肝损害因素
一种与胰岛素抵 抗（IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤
病理特征：弥漫性肝细胞大泡性脂肪变
分类：单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化、肝硬化、肝细胞癌
为我国第一大慢性肝病和健康查体肝酶异常的首要原因
病因和发病机制
两次打击
肝脏脂代谢合成、降解和分泌失衡肝细胞脂质过量沉积
肥胖、2型糖尿病、高脂血症致胰岛素抵抗
脂质摄入异常至FFA输入肝脏增多
线粒体功能障碍 FFA氧化减少转为甘油三酯
肝细胞合成FFA和甘油三酯增多
极低密合成不足或分泌减少甘油三酯出肝减少
氧化应激、脂质过氧化
炎症激活、线粒体功能障碍、肝星状细胞激活
结果肝细胞炎症坏死和纤维化
病理
单纯性脂肪性肝病
大泡性或大泡为主的脂肪变累及5%以上肝细胞
无肝细胞变性坏死、炎症及纤维化
脂肪性肝炎
气球样肝细胞、腺泡点灶状坏死、门管区炎症、窦周纤维化
5%以上的肝细胞脂肪变合并小叶内炎症和肝细胞气球样变性，不合并肝纤维化或仅有轻度纤维化 （F0~1）
脂肪性肝纤维化
显著纤维化或间隔纤维化（F2~3）
脂肪性肝硬化
肝硬化（F4）、 假小叶的形成、广泛纤维化、脂肪变性减轻
临床表现
隐匿起病、病程缓慢、无症状
腹部不适、乏力、消化不良
黄疸、肝大、肝硬化表现
诊断
1. 有易患因素：肥胖（腰围增粗）、营养过剩、代谢综合症
2. 无大量饮酒史：史（过去12个月男性每周饮用乙醇小于210g，女性小于140g
3. 除外其他其他想关疾病
需除外可以导致肝脏酶学异常和肝硬化的其他原因。
特定肝病
肝炎、酒肝、自免肝、豆状核变性
导致脂肪肝的特殊情况
胃肠外营养、乏β脂蛋白血症、乳糜泻、先天性脂质萎缩症、甲减、库欣、药物
4. 除原发病临床表现外有肝区隐痛、乏力、肝大等症状、体征
5. 生化：血清转氨酶ALT或r-GT
6. 符合脂肪性肝病的影像学诊断标准
7. 符合脂肪性肝病的病理学诊断标准
详见酒精性肝病
8. 以上1-5项加上第6或第7
治疗
治疗原则
首要目标为减肥和改善 IR
次要目标为减少肝脏脂肪沉积 预防和治疗MetS、 T2DM及其相关并发症
NASH和脂肪性肝纤维化患者还需阻止肝病进展
患者教育：
生活方式干预：减轻体重、腰围为首要
控制饮食、增加运动、平衡营养、戒烟禁酒、注意药物肝损害，
3~6 个月复查生化和 HbA1c，6 ~12个月复查B超
减少附加打击免肝损伤加重
饮食、肝毒性药物或保健品
药物治疗
减肥和控制代谢危险因素
对于3~6个月生活方试干预无效，对因治疗（代谢综合征、减重手术或药物（二甲双胍、利拉鲁肽））
肝脏损伤的药物治疗
功效： 肝细胞、抗氧化、抗炎，甚至抗肝纤维化
应用指征
（1）肝活检确 诊的NASH
（2）存在 NASH 或进展性肝纤维化
合并症
肝酶持续升高
肝纤维化程度升高
（3）应用相关药物治疗 MetS和T2DM过程中出现肝酶升高
（4）合并其他肝病。
具体药物
还原型谷胱甘肽、水飞蓟素 （宾）、S⁃腺苷甲硫氨酸、熊去氧胆酸、多烯磷脂酰胆碱、维生素E
药物疗程
建议选择1种保肝药物，连续使用1年以上
用药6个月肝酶仍无明显下降改用其他保肝药物
终末期肝病：肝移植
治疗
酒精性肝病的治疗原则是：戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度，改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症
所有类型
1．戒酒：完全戒酒是最主要和最基本的治疗措施 主动戒酒比较困难者可给予巴氯芬El服 警惕酒精戒断综合征(可用安定类镇静)
2．营养支持：高蛋白低脂饮食，并注意补充维生素B、C、K及叶酸 重症酒精性肝炎夜间加餐 (约700 kcal／d)，防肌萎缩 韦尼克脑病补充B族维生素
肝炎、肝纤维化、肝硬化 药物治疗抗炎、抗氧化、抗纤维化治疗
原则不宜多种抗炎保肝药物， 免加重肝负担及药物间作用
糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎患 者28 d的生存率 美他多辛可加速乙醇代谢，改善乙醇中毒症状、依赖 S一腺苷蛋氨酸治疗可 以改善症状和生化指标 多烯磷脂酰胆碱防止组织恶化 甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原型谷胱甘肽抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器改善肝脏生化指标 抗肝纤维化治疗
酒精性肝硬化
积极处理酒精性肝硬化的并发症
严重肝移植。肝移植前戒酒3～6个月，无其他脏器严重酒精性损害
临床分型
1．轻症酒精性肝病：各项基本正常或轻微异常。
2．酒精性脂肪肝：影像学符合脂肪肝标准，生化轻微异常。
3．酒精性肝炎：是短期内肝细胞大量坏死引起的一组临床病理综合征。炎症+肝酶升高 重症酒精性肝炎：肝功能衰竭。如黄疸、凝血障碍、肝性脑病、肾衰、上消化道出血等，常伴有内毒素血症 ，糖皮质激素治疗7 d时Lille评分评分>0．45分提示激素无效。
4．酒精性肝纤维化：临床症状、超声、 CT无特征性改变 生化、瞬时弹性成像、血清纤维化标志物、 AST／血小板比值异常；病理学明确
5．酒精性肝硬化：肝硬化临床表现和生化、影像学的改变。
临床诊断标准
1.长期饮酒，＞5年，男性≥40 g／d，女性≥20g／d 大量饮酒，2周内，> 80 g／d 乙醇量 (g)=饮酒量(m1)×乙醇含量(％)×0.8
2．临床症状非特异性
3．AST／ALT>2（小于500IU/L）、GGT升高、MCV升高,禁酒后指标明显下降通常4周内基本恢复正常(但GGT恢复较慢)
4．影像学检查有典型表现
超声：脂肪肝首选 诊断3选2 细腻的感觉 不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎 难以检出<30％的肝细胞脂肪变
(1)肝脏近场回声弥漫性增强，强于肾脏
(2)肝脏远场回声逐渐衰减
（3)肝内管道结构显示不清
CT诊断：脂肪肝：肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT 值之比≤1。 鉴别肝癌或者局部脂肪沉积 CT存在辐射且很难评估肝脏纤维化。
肝／脾CT比值≤1．0 但>0．7者为轻度
肝／脾CT比值≤0．7但>0．5者为中度
肝／脾CT比值≤0．5者为重度
4．MRI无创、定量评价肝脏脂肪含量、完整评估肝脏实质的病变，且不受肥胖、腹水影响，无法评估肝纤维化，费用高应用受限
5．瞬时弹性成像：肝脏硬度、肝脏脂肪变程度，无创肝纤维化评估的首选检测 肝纤维化转归决定因素，AST／血小板比值作为无创肝纤维化初步评估 腹水、肥胖、经验限制应用
四分位距(IQR)／中位数 (<30％)
血清转氨酶水平(<5 x正常值）
人体质量 指数>30kg／m2
皮肤到肝包膜距离>25mm时使用XL探 头
无肝外胆汁淤积，无右心衰竭或其他原因引起的肝脏淤血
无持续过量的乙醇(酒精)摄入
组织病理学诊断”：肝脂肪 变程度(F0～3)、炎症程度(GO～4)、肝纤维化分级(S0～4)。
(一)单纯性脂肪肝依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围
F0：<5％
Fl： ≥5％～<33％
F2：≥33％～<66％
F3：≥66％
(二)酒精性肝炎和肝纤维化
炎症程度
GO： 无炎症；
G1：腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死和中央静脉周围炎；
G2：腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，出现Mallory小体，门管区轻至中度炎症；
G3：腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，出现Mallory小体和凋亡小体，门管区中度炎症伴和(或)门管区周围炎症；
G4：融合性坏死和(或) 桥接坏死
纤维化程度（形态范围）
s0：无纤维化；
S1：腺泡3带局灶性或广泛的窦周／细胞周围纤维化和中央静脉周围纤维化；
S2：纤维化扩展到门管区， 中央静脉周围硬化性玻璃样坏死，局灶性或广泛的门管区星 芒状纤维化；
s3：腺泡内广泛纤维化，局灶性或广泛的桥接 纤维化；
s4：肝硬化。
(三)酒精性肝硬化
肝小叶结构完全毁损
假小叶形成和广泛纤维化
纤维间隔有无界面性肝炎，分为活动性和静止性
5．排除嗜肝病毒现症感染、药物和中毒性肝损伤、自身 免疫性肝病
符合第1项者，排除其他原因的肝病，同时具有第3、4项者，可诊断为酒精性肝病
诊疗思路
有无肝病
是否与饮酒有关
是否合并其他肝病：如药肝、肝炎、自免肝
确定酒肝，考虑临床病理阶段
评估严重程度及近期生存率
戒酒营养支持基础上分类治疗
危险因素
饮酒量、饮酒年限（阈值效应）、饮酒品种、饮酒方式（空腹、经常）
性别（女性敏感）、种族、 肥胖、遗传因素
肝炎感染（协同）、营养状况（维A、E缺乏、多不饱和脂肪酸增加）
机制
乙醛结合蛋白形成乙醛-蛋白复合物
直接细胞毒作用
抗原诱导机体免疫
乙醇代谢耗氧致肝实质缺氧
乙醇代谢消耗辅酶I，产生还原型辅酶I,肝代谢紊乱，致高脂血症、脂肪肝
乙醇氧化产活性氧
酒精致肝脏微循环障碍、缺血缺氧
酒精性肝病
由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病
大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性
分为脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化、 肝硬化
严重可诱发广泛肝细胞坏死，甚至肝衰竭
临床有效、尚未研究证实
活检金标准
他莫昔芬、胺碘酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、糖皮 质激素等
推荐体检筛查：肝功酶学、B超
定义
病理特征：肝细胞脂肪过度贮积、脂肪变性
40-49多见
有无长期过量饮酒分两类
病理、影像两者改变两者相似
重视饮酒与否、生化、影像（超声、CT）、病理