胃食管反流病

胃食管反流病(GERD)是一种由胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的疾病。

胃食管反流病

• 概述
  • 定义
    • 胃食管反流病(GERD)是一种由胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的疾病。
  • 分类
    • 反流性食管炎(RE)
    • 非糜烂性反流病(NERD)
• 病因和发病机制
  • 抗反流屏障结构与功能异常
    • ¤贲门失弛缓症术后、食管裂孔疝、腹内压增高(如妊娠、肥胖、腹腔积液、便秘、呕吐、负重劳动等)。 ¤长期胃内压增高(如胃排空延迟、胃扩张等)，均可使LES结构受损。 ¤某些激素(如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等)、食物(如高脂肪、巧克力等)、药物(如钙通道阻滞剂、地西泮)等均可引起LES功能障碍或一过性松弛延长。
  • 食管清除作用降低
    • 如干燥综合征，食管裂孔疝
  • 食管黏膜屏障功能降低
    • 长期饮酒、吸烟、刺激性食物或药物可使食管黏膜抵御反流物损害的屏障功能降低。
• 病理
  • 食管黏膜上皮坏死、炎症细胞浸润、黏膜糜烂及溃疡形成。
  • 当食管远端黏膜的鳞状上皮被化生的柱状上皮替代时，称之为Barrett食管。
• 临床表现
  • 食管症状
    • 典型症状
      • 反流和烧心是本病最常见和典型的症状。
      • 常发生于餐后1小时，卧位、弯腰或腹内压增高时可加重，部分病人也可发生于夜间睡眠时。
    • 非典型症状
      • 胸痛
        • 可放射至心前区、后背、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛
        • 对于不伴典型反流和烧心的胸痛病人，应先排除心脏疾病后再进行GERD的评估。
      • 吞咽困难或胸骨后异物感
  • 食管外症状
    • 少部分病人以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘为首发或主要表现。
  • 并发症
    • 上消化道出血
    • 食管狭窄
      • 除极少数严重瘢痕狭窄需行手术治疗外，绝大部分狭窄可行内镜下食管扩张术。
    • Barrett食管
      • 有恶变为腺癌的倾向。
      • 对于不伴异型增生的病人，其胃镜随访间期为3~5年。
• 辅助检查
  • 胃镜
    • ¤诊断RE最准确的方法。 ¤判断RE的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变(如食管癌等)相鉴别。
    • RE分级
      • 正常：食管黏膜无破损
      • A级：一个及以上食管黏膜破损，长径<5mm
      • B级：一个及以上食管黏膜破损，长径>5mm,但没有融合性病变
      • C级：食管黏膜破损有融合，但小于75%的食管周径
      • D级：食管黏膜破损融合，至少累及75%的食管周径。
  • 24小时食管pH监测
    • 明确食管是否存在过度酸、碱反流。
  • 食管钡剂造影
    • 对于不愿意或不能耐受胃镜检查者，该检查有助于排除食管癌等其他食管疾病。
  • 食管测压
    • 用于抗反流手术术前评估。
• 诊断与鉴别诊断
  • 对于有典型反流和烧心症状的病人，可拟诊为GERD,用质子泵抑制剂(PPI)试验性治疗(如奥美拉唑每次20mg,每天2次，连用7～14天),症状明显缓解，初步诊断为GERD。
  • 胃镜下诊断
    • RE诊断
      • ①有反流和(或)烧心症状；②胃镜下发现RE。
    • NERD诊断
      • ①有反流和(或)烧心症状 ②胃镜检查阴性 ③24小时食管pH监测表明食管存在过度酸、碱反流 ④PPI治疗有效。
  • 鉴别诊断
    • ¤需与其他食管病变(如感染性食管炎、嗜酸性粒细胞性食管炎、药物性食管炎、贲门失弛缓症和食管癌等)、消化性溃疡、胆道疾病等相鉴别。 ¤胸痛应与心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛进行鉴别。 ¤与功能性疾病如功能性烧心、功能性消化不良等作鉴别。
• 治疗
  • 目的
    • 控制症状、治愈食管炎、减少复发和防治并发症。
  • 药物治疗
    • 抑酸药
      • PPI
        • 治疗GERD的首选药物，通常疗程4～8周。
      • H2RA
        • 适用于轻至中症病人。可按治疗消化性溃疡常规用量，分次服用，疗程8～12周。
    • 促胃肠动力药
      • 如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等。
    • 抗酸药
      • 仅用于症状轻、间歇发作的病人临时缓解症状。
    • 难治性GERD
      • 定义
        • 指采用标准剂量PPI治疗8周后，反流和(或)烧心等症状无明显改善。
      • 原因
        • 抑酸不足、弱酸或碱反流、食管高敏感性、肥胖及食管裂孔疝等
        • 食管运动障碍、其他食管炎、功能性烧心等。
    • 维持治疗
      • NERD和轻度食管炎可采用按需治疗
      • 对于停药后症状很快复发且持续、重度食管炎、食管狭窄、Barrett食管病人，需长期治疗。
  • 病人教育
    • 进食后不宜立即卧床；为减少卧位及夜间反流，睡前2小时内不宜进食，睡时可将床头抬高15～20cm。
    • 应避免食用降低LES压力的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。
    • 慎用降低LES压力的药物及引起胃排空延迟的药物，如硝酸甘油、钙通道阻滞剂、抗胆碱能药物等。
    • 禁酒及戒烟
  • 抗反流手术治疗
    • 腹腔镜胃底折叠术是目前最常用的抗反流手术
    • 适应症
      • ¤PPI治疗有效但需长期维持治疗的病人，可根据病人的意愿来决定是否进行抗反流手术。 ¤持续存在与反流相关的慢性咳嗽、咽喉炎及哮喘，且PPI疗效欠佳的病人，可考虑行抗反流手术。