腹外疝

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腹外疝

• 第1节 腹股沟疝
  • 腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，分为斜疝和直疝两种，最多⻅的腹外疝是斜疝。
  • 一、腹股沟解剖
    • 1. 腹股沟管的解剖
      • 腹股沟区是前外下腹壁一个三⻆形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。
      • 腹股沟管位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间 的空隙。成人腹股沟管⻓4~5cm。以深环为起点，腹股沟管的走向由外向内、由上向下、由深向浅斜 行。女性腹股沟管内有子宫圆韧带通过，男性有精素通过。腹股沟管的结构可概括为“两环两口四壁”。
      • (1)两口
        • 指腹股沟管的深环即内口(内环)，浅环即外口(外环)。 深环位于腹股沟中点上方2cm；浅环位于耻⻣结节外上方。
      • (2)四壁
        • 腹股沟管的前、后、上、下4壁。
        • 前壁
          • 皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，外1/3尚有腹内斜肌
        • 后壁
          • 腹膜和腹橫筋膜，内1/3尚有腹股沟镰
        • 上壁
          • 腹内斜肌、胺横肌的弓状下缘
        • 下壁
          • 腹股沟韧带和腔隙韧带
    • 2. Hesselbach
      • 三角也称直疝 三⻆或海氏三⻆，其外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外侧缘，底边是腹股沟韧横。腹股沟直疝即由此突出。
    • 3. 股管结构
      • 股管是一个狭⻓的漏斗形间隙，⻓1～1.5cm，其结构⻅上表。股管下口为卵圆窝，下肢大隐静脉在此处穿过筛状板进人股静脉。经股管突出的疝称为股疝。由 于股管几乎是垂直的，疝块在卵网安处向前转折时形成一說⻆ ，且股环本身较小，周田又多坚初的韧带，因此股疝容易嵌顿。在腹外疝中，股疝嵌顿者最多，高达60%。股疝一旦嵌顿，可迅速发展为绞窄性疝。
      • (1)两口
        • 上口即股环，下口即卵圆窝。
      • (2)四壁
        • 股管的前、后、上、下4壁。
        • 前缘
          • 腹股沟韧带
        • 后缘
          • 耻⻣梳韧带
        • 内缘
          • 腔隙韧带
        • 外缘
          • 股静脉
  • 二、发病机制
    • 1. 先天性解剖异常
      • 右侧睾九下降比左侧略晚，故右侧腹股沟疝较多。
    • 2. 后天性腹壁薄弱或缺损
      • ①任何腹外疝，都存在腹横筋膜不同程度的薄弱或缺损。
      • ②腹横肌和腹内斜肌发育不全对发病也起着重要作用。
      • ③腹内斜肌弓状下缘发育不全或位登偏高者，易发生胶股沟疝。
  • 三、诊 断
    • （疾病）（诊断公式）（熟记）
    • 斜疝
      • 斜疝=⻘少年或儿童+按住深环后肿物不再突出
        • 〝小” 孩带“邪”气
    • 直疝
      • 直疝=老年人+半球形肿物+按住深环后肿物再突出
        • 〝老” 年人性子“直”
    • 股疝
      • 股疝=中年女性+腹股沟韧带下方半球形肿物
        • “中”年女性爱炒“股”
    • 绞窄性疝
      • 绞窄性疝=腹外疝+血性腹腔积液或血性呕吐物
        • “血”性就是“绞窄疝”
  • 四、直疝和斜疝的区别
    • 斜疝
      • 发病年龄：多见儿童及⻘壮年
      • 突出途径：经腹股沟管突出，可进阴囊
      • 疝块外形：椭圆或梨形，上部呈蒂柄状
      • 回纳疝块后压住深环：疝块不再突出
      • 精索和疝囊的关系：精索在疝囊后方(速记：精索鞋后)
      • 与腹壁下动脉的关系：位于腹壁下动脉的外侧
      • 嵌顿机会：较多
    • 直疝
      • 发病年龄：多⻅于老年
      • 突出途径：由直疝三⻆突出，不进阴囊
      • 疝块外形：半球形，基底较寬
      • 回纳疝块后压住深环：疝块仍可突出
      • 精索和疝囊的关系：精索在疝囊前外方(速记:精索直前)
      • 与腹壁下动脉的关系：位于腹壁下动脉的内侧
      • 嵌顿机会：无或极少
  • 五、病 理
    • （疝）（概念）（速记）
    • 易复性疝
      • 疝内容物易回纳入股腔，最常⻅的内容物是小肠
        • “小”“易”
    • 难复性疝
      • 疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，但不引起严重症状者，内容物多为大网膜
        • “大”“难” 不死
    • 滑动性疝
      • ①指腹腔的后位脏器连同被覆盖的部分腹膜自管脱出，构成部分疝囊壁的疝，多见于右侧； ②左侧为膀胱、乙状结肠，右侧多为膀胱、盲肠和阑尾等
        • 脱出物变成疝内容 物就是滑动疝
    • 嵌顿性疝
      • 疝环狭小而腹压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳
        • 下 一步就会绞窄
    • 绞窄性疝
      • 疝内容物被嵌顿过久，发生动脉性血液循环障碍，失去活力，甚至坏死
        • 有血运障碍就是绞窄疝
    • 肠管壁疝
      • 即Richter疝，嵌顿的内容物为部分肠壁
        • —
    • 李特疝
      • 即Littre疝；小肠憩室(Meckel憩室)被嵌顿
        • 小=fittle
  • 六、治 疗
    • （治疗方法）（适应症）
    • 非手术治疗
      • 1岁以下的婴幼儿；年老体弱；伴有其他严重疾病而禁忌手术者
    • 手术治疗
      • ①首先是对因治疗:手术前应先子处理慢性咳收、排尿因难、严重便秘、腹水等腹内压增高情况及糖尿 病，以避免和诚少术后复发；
      • ②手术方法:传统的疝修补术，无张力疝修补术、经腹腔镜疝修补术
    • 1. 传统疝修补术
      • ①高位疝囊结扎手术。
      • 适应症
        • 1~3岁患儿及绞窄性疝
        • （提示：绞窄性疝做修补术容易因成染导致修补失败）
      • 手术方法
        • ①所谓高位，解剖学上应达内环口；
        • ②术中显露疝囊颈，予以高位结扎、贯穿缝扎或荷包缝合，然后切去疝囊；
        • ③婴幼儿的腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯疝囊高位结扎常能获得满意的疗效，不需施行修补术
      • ②加强或修补腹股沟管管壁
        • 成人腹股沟疝病人都存在不同程度的腹股沟疝前壁或后壁薄弱或缺损，单纯疝囊高位结扎不足以预防腹股沟疝的复发，只有在疝囊高位结扎后，加强或修补薄弱的腹股沟管前壁或后壁，才有可能得到彻底的治疗。
      • （方法）（名称）（具体方法）（适应症）
      • 加强前壁
        • Ferguson
          • 在精索前方，将腹内斜肌下缘和联合腱缝在腹股沟韧带上（F前）
            • 腹横筋膜无显著缺损后壁尚健全
      • 加强后壁
        • Bassini
          • 提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝在腹股沟韧带上（B后）
            • 应用广泛，尤其⻘壮年斜疝、老年人直疝
        • Halsted
          • 与Bassini法相似，但是把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精素移至腹壁皮下层和腹外斜肌健膜之间
            • 同上
        • McVay
          • 在精索后方将腹外斜肌下缘和联合腱缝至耻⻣梳韧带上 (速记：给 “MM”“梳 ”一“段”)
            • 股疝
        • Shouldice
          • 将腹横筋膜自耻⻣结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶子以重登缝合，先将外下叶缝于内上叶和腹内斜肌的深面，再将内上叶边缘缝合于腹股沟韧带上
            • 较大的成人斜疝和直疝
    • 2. 无张力疝修补术
      • 传统的疝修补术存在缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛等缺点。无张力疝修补术是在无张力情况下，利用人工高分子材料网片进行修补，具有术后疼痛轻、恢复快复发率低等优点。但人工高分子修补材料毕竟属异物，有潜在的排异和感染的危险。
    • 3. 经腹腔镜疝修补术
      • 具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低、无局部牵扯感等优点，但因需全身麻醉 、手术费用高等原因，目前临床应用较少。
    • 4. 嵌顿性疝的处理原则
      • 嵌顿疝类型
        • Richter疝、Littre疝、逆行性嵌顿疝
      • 手法复位的适应证
        • ①嵌顿时间在3~4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征；
        • ②年老体弱或有较严重疾病而估计肠祥尚末绞窄坏死者
        • (提示:如果一旦出现了腹膜炎或肠梗阻应尽立即手术探查)
      • 嵌顿性疝处理原则
        • ①原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻；
        • ②手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法
    • 5. 绞窄性疝的处理原则
      • 少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作用疝内容物自行回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢可⻅，遇此情况，必须仔细探查常规，以免遗漏坏死肠祥于腹腔内，必要时另作腹部切口探查之。凡因绞窄性疝施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般不宜做疝修补术，以免因感染而导致修补失败。
      • （提示：绞窄性疝不做修补术）
• 第2节 股 疝
  • 疝囊通过股环、经股管突出的疝称为股疝。由于股管几乎足垂直的，疝块在卵圆窉处向前转折时形成一锐⻆，且股环本身较小，周围又多坚韧的韧带，因此股疝容易嵌顿。在腹外疝中，股疝嵌顿者最多，高达60%。股疝一旦嵌顿，可迅速发展为绞窄性近。
  • 一、病因及好发人群
    • 1. 病因
      • 女性⻣盆宽大、联合肌腱和腔隙韧带薄弱，股管上口宽大松弛；妊娠是腹内压增高的主要病因。
    • 2. 好发人群
      • 40岁以上妇女(特别是生过孩子的妇女)。
  • 二、机 制
    • 1. 突出部位
      • 疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出。
    • 2. 特点
      • 股疝是腹外疝中最容易嵌顿的疝。原因有:股管几乎是垂直的，疝块在卵圆窝处向前转折时形成以说⻆；股环本身较小；股环周国坚初的韧带较多。
  • 三、表 现
    • 1. 典型表现
      • 腹股沟韧带下方卵圆窝处⻅半球形的肿物。回纳后疝块有时不能完全消失。
    • 2. 继发表现
      • 由于疝囊颈较小，咳啾冲击感不明显。股疝发生嵌顿，常伴有明显的急性机械性肠梗阻。
  • 四、治 疗
    • 1. 治疗方式
      • 股疝容易嵌顿和绞窄，诊断明确后，应及时手术治疗
    • 2. 最常用修补术
      • 最常用的手术是McVay修补法。