流行性脑脊髓膜炎

由脑膜炎奈瑟菌引起的化脓性脑膜炎。 小儿发病率高，经呼吸道传播。 临床起病急，表现为突起发热、头痛、脑膜刺ji征、皮肤黏膜瘀点。

流行性脑脊髓膜炎

• 定义
  • ※由脑膜炎奈瑟菌引起的化脓性脑膜炎。 ※小儿发病率高，经呼吸道传播。 ※临床起病急，表现为突起发热、头痛、脑膜刺激征、皮肤黏膜瘀点。
• 病原学
  • ※仅存在于人体。 ※G-双球菌，有荚膜、菌毛。 ※可产生较强的内毒素。 ※需氧，对外界环境甚为敏感(注意保温并及时送检)。 ※根据荚膜多糖可分为A 群(我国 最常见)、B 群、C 群(致病力最强)等。
• 流行病学
  • 流行特点
    • 冬春季节多见；常呈周期性流行(10 年一次流行高峰)
  • 传染源
    • 带菌者(鼻咽部黏膜) (主要)、患者
  • 传播途径
    • 飞沫传播
  • 易感人群
    • 6 个月~2 岁婴幼儿最常见
• 发病机制和病理
  • 发病机制
    • 自鼻咽部侵入→人体免疫力占优势时表现为带菌状态，病菌占优势时可入血→仅少数发展为败血症，继而累及脑脊髓膜
  • 病理
    • 败血症期
      • 血管内皮损害、炎症、坏死、血栓形成→瘀斑/瘀点、内脏广泛出血(特别是肾上腺)；严重时引起 DIC。
    • 脑膜炎期
      • 主要累及软脑膜、蛛网膜和脑脊髓膜，早期为充血/少量浆液性渗出/局 灶性小出血点，后期为大量纤维蛋白性渗出/中性粒细胞浸润；爆发型则以脑组织病变为主。
• 临床表现
  • 潜伏期
    • 1~10d；平均 2~3d
  • 普通型 (最常见)
    • 上呼吸道感染期
      • 传染性最强；多无明确症状(低热、咽痛、咳嗽)
    • 败血症期
      • 典型
        • ※突起发热，伴头痛、呕吐、寒战、全身乏力、肌肉酸痛、神志淡漠 ※瘀点是本期主要而显著的体征，严重时可融合、坏死 ※血培养阳性(但脑脊液可能正常)；部分可停留在此期
      • 出血点型感染
        • ※指在流行期部分患者感染后仅发生皮肤出血点 ※涂片可找到脑膜炎奈瑟菌而无其它症状，可自愈 ※多见于 15 岁以下儿童
    • 脑膜炎期
      • ※高热不退、头痛呕吐、烦躁不安、惊厥、昏迷、脑膜刺激征阳性 ※脑脊液为化脓性改变、细菌培养阳性 ※婴幼儿症状可不典型
  • 暴发型
    • 休克型
      • 特点
        • 小儿多见，可短期内出现休克和 DIC ，脑膜刺激征多缺如
      • 华弗(Waterhouse-Friderichsen)综合征——重型休克型
        • ※多见于儿童，以寒战高热、头痛、呕吐起病 ※中毒症状严重，短期内出现广泛皮肤黏膜瘀点/瘀斑，且迅速发展并融合为大片皮下出血、中央坏死 ※同时有严重的循环衰竭 (面色苍白、皮肤花斑、四肢阙冷、脉搏细速、呼吸急促、 血压下降)
    • 脑膜脑炎型
      • ※脑实质损害严重 ※表现为剧烈头痛、反复惊厥、迅速昏迷，可发生脑疝、呼吸衰竭、瞳孔大小不等/对光反射消失
    • 混合型
      • 兼有上述表现， 同时或先后出现；病情最重、死亡率较高
  • 轻型
    • 多见于流脑流行后期，病变轻微；脑脊液多无明显变化
  • 慢性败血症型
    • 多见于成年人；表现为间歇性发热、皮疹、关节疼痛
  • C 群流脑
    • 多呈暴发型；高热首发，伴头痛、全身酸痛、咳嗽；可在 24h 内死亡
• 实验室和辅助检查
  • 常规检查
    • ※血常规：WBC ↑，N%=80%~90%；暴发型可有 PLT ↓ ※脑脊液：压力↑、浑浊/米汤样、WBC↑(中性粒细胞为主)、蛋白↑、糖 ↓、氯化物↓；病初/休克型患者，脑脊液多无改变，应 12~24h 后复查
  • 细菌学检查
    • ※涂片：皮肤瘀点、脑脊液 ※细菌培养：应在使用抗生素前培养；阳性者应作药敏试验
  • 免疫学检查
    • 用于早期诊断
  • 其它
    • 核酸检测、脑脊液微球蛋白(RIA)
• 鉴别诊断
  • 其它化脓性脑膜炎
    • 发病无明显季节性、少见瘀斑/瘀点、罕见 DIC；确诊依赖于细菌学检查
  • 结核性脑膜炎
    • 起病缓慢、有结核病史/接触史、无瘀点、脑脊液改变、细菌学检查
  • 乙脑
    • 年龄稍大儿童多见、夏秋季、脑实质损害严重(昏迷、惊厥多见)、无瘀点、 脑脊液改变、免疫学检查
  • 虚性脑膜炎
    • 伤寒、大叶性肺炎等引起严重毒血症时也可出现脑膜刺激征
• 并发症
  • 器官炎症、脑神经损害 (颅底部炎症/粘连所致)、硬膜下积液、脑室膜炎
• 治疗
  • 普通型
    • ※一般治疗 ※病因治疗：青霉素(首选药；大剂量间断静脉滴注)、氯霉素(青霉素过敏时)、头孢菌素(特别是 C 群，三代头孢菌素可作为首选药)、磺胺类 ※对症治疗：高热、颅内高压、惊厥
  • 暴发型
    • 休克型
      • ※抗生素：青霉素为主 ※抗休克：扩容、纠酸、血管活性药物、糖皮质激素 ※颅内高压：脱水 ※纠正 DIC：肝素；若瘀点仍增加，可输注新鲜血浆、补充维生素 K
    • 脑膜脑炎型
      • 抗生素、甘露醇、洛贝林、气管插管/切开
    • 糖皮质激素：可早期、足量、短程应用于重症患者