甲状腺功能减退症

由各种原因所致 TH 合成、分泌、生物效应不足而引起的全身性低代谢综合征。

甲状腺功能减退症

• 定义
  • 由各种原因所致 TH 合成、分泌、生物效应不足而引起的全身性低代谢综合征。
• 病因与分类
  • 分类
    • 根据病变发生的部位分类
      • 原发性甲减/甲状腺性甲减
        • 获得性
          • ¤破坏性损害：慢性淋巴细胞性甲状腺炎(最常见)、甲状腺手术/放疗后、Graves 病晚期 ¤暂时性损害：亚急性甲状腺炎 ¤TH合成障碍：缺碘性地方性甲状腺肿、ATA 过量
        • 先天性
          • 如先天性甲状腺不发育
      • 中枢性甲减
        • 继发性甲减 (垂体性甲减)、三发性甲减(下丘脑性甲减)
      • TH 抵抗综合征(RTH)
        • 遗传病；T3 受体功能异常/T3 的亲和力↓→TH 在外周组织不敏感而不能发挥其正常的生物学效应
    • 根据病变的原因分类
      • 药物性甲减、手术后甲减、131I治疗后甲减、特发性甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。
    • 根据甲状腺功能减低的程度分类
      • 临床甲减和亚临床甲减。
  • 病因
    • ①自身免疫损伤：最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎等。
    • ②甲状腺破坏：包括手术、131I治疗。甲状腺次全切除、131I治疗Graves病时10年的甲减累积发生率分别为40%、40%～70%。
    • ③碘过量：碘过量可引起具有潜在性甲状腺疾病者发生甲减，也可诱发和加重自身免疫性甲状腺炎。含碘药物胺碘酮诱发甲减的发生率是5%～22%。
    • ④抗甲状腺药物：如锂盐、硫脲类、咪唑类等。
• 临床表现
  • 低代谢症候群
    • 乏力、怕冷、 行动迟缓、嗜睡、记忆力减退、注意力不集中、体温下降
  • 黏液性水肿
    • ¤表情淡漠、面色苍白 ¤鼻唇增厚、舌肥大、发音不清 ¤头发稀疏、须眉脱落 ¤皮肤角化过度/粗糙、非凹陷性肿胀 (眼周、手脚背部、锁骨上窝多见)、冰凉 ¤严重者可出现黏液性水肿昏迷
  • 精神神经系统
    • 记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、抑郁
  • 肌肉关节系统
    • 进行性肌萎缩、叩击时局限性肿胀 (肌肿/“小丘”现象)、 收缩后松弛延迟、腱反射迟缓期延长(特别是跟腱反射)、骨代谢缓慢
  • 心血管系统
    • 心动过缓、心音低弱、心脏扩大；伴心包积液
  • 血液系统
    • 贫血 (注意四大发病机制)
  • 消化系统
    • 厌食、腹胀、便秘；严重者出现麻痹性肠梗阻、黏液性水肿巨结肠
  • 呼吸系统
    • 胸腔积液、OSAHS
  • 内分泌和生殖系统
    • 性功能下降、高催乳素血症
• 实验室和辅助检查
  • 一般检查
    • 实验室检查
      • ¤多正细胞正色素性贫血、血脂(TG/TC/LDL/同型半胱氨酸) ↑、血胡萝卜素↑ ¤必备指标：血清 TSH↑(继发性可=/↓)(诊断甲减最敏感、最早期指标)、TH↓(轻型为 T4↓，重型为 T3↓)；亚临床型甲减仅有 TSH↑(TH正常) ¤可检测到甲状腺自身抗体(提示自身免疫性病因) ¤一般不作碘吸收试验 (避免对甲状腺的进一步损伤)
    • 心功能检查
    • 影像学
      • 骨骼系统、心脏、甲状腺核素扫描(可发现异位甲状腺)
  • 特殊检查
    • TRH 兴奋试验
      • ¤注射 TRH 后看 TSH 水平 ¤鉴别甲减的类型：延迟反应→下丘脑性；无反应→垂体性；反应增强→ 甲状腺性 ¤甲亢的评估：多呈无反应
    • 病理诊断
      • 甲状腺肿大或甲状腺结节性质不明时
    • 基因诊断
      • 高度怀疑遗传性甲减时
• 诊断
  • 需考虑甲减
    • ①无法解释的乏力、虚弱、疲劳 ②反应迟钝、记忆力下降、听力下降 ③不明原因的水肿和体重增加 ④不耐寒 ⑤血脂异常(特别是伴同型半胱氨 酸↑和血肌酸激酶↑) ⑥甲状腺肿大而无甲亢表现 ⑦无法解释的心脏扩大和心肌收缩性↓
  • 功能诊断
    • 临床表现+TH 和 TSH 检测(注意亚临床型甲减)
  • 定位诊断
    • 依据血清 TSH 和TRH 兴奋试验
  • 病因诊断
    • 病史、体格检查、抗体测定、病理、基因诊断
• 鉴别诊断
  • 贫血和水肿
    • 贫血时注意检查甲状腺功能
  • 慢性肾病
    • 特别是血 TT3 、TT4 可因 TBG ↓而↓ ；但血压常↑、肾功能异常
  • 低T3综合征
    • ¤也称甲状腺功能正常的病态综合征(ESS)：是非甲状腺疾病原因 (如严重的全身性疾病、创伤和心理疾病) 所致机体适应性反应。 ¤主要表现为外周 T4转变为 T3 障碍：T4 一般正常、FT3/TT3↓、rT3↑、TSH 正常/↑。
• 治疗
  • 一般治疗
    • 贫血、缺碘的治疗
  • 替代治疗
    • 制剂
      • ¤左甲状腺素钠 (L-T4 )(优甲乐)：首选药；作用缓慢而持久；成人替代剂量为 1.6~1.8μg/(kg·d)，儿童需增量而老年人需减量 ¤碘塞罗宁(L-T3 )：作用迅速而短暂；适用于黏液性水肿昏迷抢救 ¤干甲状腺片：动物甲状腺的干制剂； 已很少使用
    • 注意事项
      • ①老年人、冠心病、精神病患者的剂量要小 ②强调用量个体化 ③应在皮质激素替代治疗后开始 ④补充甲状腺激素直至重新建立下丘 脑-垂体- 甲状腺轴平衡一般需要 4~6w (此时可复查相关指标)
  • 亚临床甲减
    • 高胆固醇血症、 TSH>10mU/L时需要治疗。
  • 黏液性水肿昏迷
    • 药物治疗
      • ①补充甲状腺激素：首选 L-T3 静注，直至患者清醒后改为口服 ②氢化可的松持续静滴， 清醒、血压稳定后逐渐减量
    • 支持和对症治疗
      • ①保温、供氧、保持呼吸道通畅，必要时行气管切开、机械通气 ②控制感染 ③根据需要补液，入水量不宜过多 ④抢救休克、昏迷、加强护理
    • 治疗原发病