20.胚胎发育

组织胚胎学--胚胎发育，内容有内胚层消化管→消化系统、内胚层消化管→呼吸系统、间介中胚层→泌尿系统、间介中胚层→生殖系统、中胚层间充质→循环系统。

胚胎发育

• 颜面发生
  • 神经管头端迅速膨大形成脑的原基-脑泡，脑泡腹侧间充质局部增生→额鼻突 口咽膜尾侧原始心脏发育增大并突起→心隆起
  • 鳃器的发生
    • 胚体头部两侧间充质增生→形成左右对称背腹走向的6对柱状弓形隆起→鳃弓 鳃弓之间的5对条形凹陷→鳃沟(前4对显著，第5对消失，第6对很小) 原始消化管头端侧壁内胚层向外膨出→左右5对囊状突起→咽囊 鳃沟与咽囊相对，两者之间的间充质→鳃膜
  • 口腔发生
    • 第一鳃弓→上颌突，下颌突；额鼻突+左右上颌突+左右下颌突→口凹→原始口腔(口咽膜于24天左右破裂)
  • 鼻的发生
    • 额鼻突下部两侧局部表面外胚层增生→鼻板→鼻窝(有细沟与口凹相通)→内侧鼻突，外侧鼻突
    • 两侧向正中方向发展 ①左右下颌突中线融合→下颌下唇 ②左右上颌突中线融合→先和外鼻突后内鼻突→上唇外侧部，上颌 ③左右内侧鼻突融合→鼻梁鼻尖，上唇的正中部和人中；外侧鼻突→鼻侧壁和鼻翼 ④额鼻突其余部分→前额 ⑤额鼻突和内侧鼻突增生向原始鼻腔内长出板状隔膜→鼻中隔→向下生长与腭在中线融合
  • 眼的发生
    • 发生于额鼻突外侧，两眼相距较远→随着颅脑增大和上颌与鼻的形成→两眼向中线靠拢并处于同一水平
  • 耳的发生
    • 第1鳃沟→外耳道；第1鳃膜→鼓膜；第1对咽囊→中耳鼓室咽鼓管
  • 腭的发生
    • ①左右内侧鼻突融合→正中腭突+②左右上颌突→左右外侧腭突→三者交汇于切齿孔→前2/3硬腭+后1/3软腭+悬雍垂→分隔口腔鼻腔
  • 舌的发生
  • 牙的发生
  • 颈的发生
  • 畸形
    • 1.唇裂: 多见于上唇，单或双 ①上颌突与同侧内侧鼻突未融合→裂沟位于人中外侧(最常见) ②左右内侧鼻突未融合或两侧下颌突未融合→正中裂 ③内侧鼻突发育不良导致人中缺损→宽大的正中唇裂
    • 2.腭裂 ①外侧腭突与正中腭突未融合→前腭裂(常伴发唇裂) ②左右外侧腭突未在中线融合→正中腭裂 ③前腭裂+正中腭裂→全腭裂
    • 3.面斜裂 上颌突与同侧外侧鼻突未融合→内眦与口角之间的裂隙
• 四肢发生
  • 上下肢芽，手板足板
• 内胚层消化管→消化系统
  • 原始消化管→内胚层+脏壁中胚层
  • 原始咽: 消化管头端膨大→起自口咽膜(第4周破裂)-止于喉气管憩室 ①第一对咽囊→中耳鼓室，咽鼓管；第1鳃膜→鼓膜；第1鳃沟→外耳道 ②第2对咽囊→腭扁桃体 ③第3对咽囊→背侧-下一对甲状旁腺；腹侧-胸腺原基 ④第4对咽囊→上一对甲状旁腺 ⑤第5对咽囊→后鳃体→滤泡旁细胞 ⑥其余部分形成咽与食管相通
  • 甲状腺发生 甲状舌管→尾端方向延伸，末端向两侧膨大形成侧叶；第7周甲状舌管上端退化留舌盲孔，第11周出现甲状腺滤泡分泌甲状腺素
  • 前肠→咽食管胃十二指肠上段，肝胆胰，喉以下呼吸系统
    • ①食管 ②第4-5w胃: 梭形膨大形成胃原基→背侧生长快形成胃大弯，腹侧生长慢形成胃小弯，头端膨大形成胃底→顺时针旋转90°，左上至右下斜形 ③第4周肝: 腹侧壁细胞增生形成囊状肝憩室→头支(肝原基-细胞增殖分化吻合呈肝板)；尾支(胆囊及胆道) ④第4周末胰腺: 腹胰芽(胰头下份钩突)，背胰芽(胰头上份胰体胰尾)→腹转向右侧，背转向左侧→腹转至背下方融合
  • 中肠→十二指肠中段至横结肠右2/3
    • 生理性脐疝:生长速度过快形成U型中肠袢突入脐腔→腹腔容积增大退回腹腔脐腔闭锁 ①头支→空肠，回肠大部 ②尾支→结肠 ③盲肠突→盲肠阑尾
  • 后肠→横结肠左1/3至肛管上段
    • 末端膨大形成泄殖腔-腹侧与尿囊相连，尾端泄殖腔膜封闭→尿直肠隔分割→①腹侧尿生殖窦(泌尿生殖管道)；背侧原始直肠(直肠肛管上段) ②腹侧尿生殖窦膜；背侧肛膜→肛凹，第8周破裂
  • 畸形
    • 1.消化管狭窄或闭锁(食管十二指肠)
    • 2.先天性肥大性幽门狭窄: 平滑肌过于肥大并突入消化管腔→管腔狭窄+平滑肌收缩→进食时呕吐
    • 3.先天性脐疝: 脐腔未闭锁留孔与腹腔相通+腹压增高时→肠膨出；生理性脐疝→出去后退回来
    • 4.脐粪痿(卵黄管痿): 卵黄蒂未闭锁退化→残留一痿管在脐和肠袢之间→腹压增高，粪便从脐溢出
    • 5.麦可尔憩室(回肠憩室): 卵黄蒂近端未退化，局部未闭合→回肠壁囊状突起
    • 6.肛门闭锁/不通肛: 肛膜未破或肛凹未能与直肠相通
    • 7.先天性巨结肠(乙状结肠): 肠壁内副交感神经节细胞缺如→结肠不能蠕动麻痹→粪便淤积→肠壁极度扩张
• 内胚层消化管→呼吸系统
  • 前肠
    • 喉气管沟→喉气管憩室(气管食管隔与食管相邻)→①上端(喉与咽相通) ②中段(气管) ③末端(左右肺芽-主支气管肺原基)；第7个月分化出Ⅱ型肺泡上皮→分泌表面活性物质→呼吸存活
  • 畸形
    • 1.气管狭窄闭锁
    • 2.气管食管痿: 气管食管隔发育不良→气管食管分隔不完全→有痿管相通
    • 3.透明膜病: Ⅱ型肺泡上皮发育不全→表面活性物质↓→肺泡表面张力增加→新生儿呼吸窘迫综合征；肺泡上皮表面覆盖一层透明状血浆蛋白膜
• 间介中胚层→泌尿系统
  • 间介中胚层→①颈部节段性生长-生肾节(前肾原基) ②尾端不分节-生肾索-尿生殖嵴(内侧生殖腺嵴-男睾丸女卵巢，外侧中肾嵴)
  • 前肾
    • 生肾节→①横行的前肾小管(退化) ②纵行的前肾管向尾端延伸
  • 中肾
    • 中肾嵴→①横行的中肾小管(膨大凹陷包绕血管球-退化) ②纵行的中肾管开口于泄殖腔(男-输出小管附睾管输精管，女-完全退化残留为若干附件)
  • 后肾
    • 中肾管近泄殖腔背外侧头端发出一盲管→①输尿管芽(主干生成输尿管，末段反复分支形成肾盂肾盏集合管)→诱导聚集包绕→②生后肾原基(组织帽-泡-S型小管-肾小管-一端与集合管相通/另一端形成肾小囊构成肾小体)
    • 真正的肾形成后→肾由盆腔移至腰部；肾门由腹侧转向内侧
  • 膀胱尿道
    • 泄殖腔被尿直肠隔分隔形成的尿生殖窦→①上段-膀胱，顶端与脐尿管相连出生前闭锁形成脐中韧带 ②中段-女尿道大部分，男尿道的前列腺部和膜部 ③下段-女小部分尿道大部分阴道前庭，男尿道海绵体部
  • 畸形
    • 1.多囊肾: 集合管盲端和远端小管未接通/集合管发育异常→管腔阻塞→肾单位产生尿液不能排出→肾内出现大小不等的囊泡
    • 2.肾缺如: 输尿管芽未形成/早期退化→不能诱导后肾的发生
    • 3.异位肾: 上升受阻→停留在盆腔
    • 4.马蹄肾: 上升过程中受阻于肠系膜下动脉根部→两肾下端融合
    • 5.双输尿管: 输尿管过早分支→两个肾盂两个输尿管
    • 6.脐尿痿: 脐尿管未闭锁→尿液从脐部漏出；脐尿囊肿→脐尿管中段未闭锁并扩张；脐尿窦→一端未闭锁
    • 7.膀胱外翻: 尿生殖窦与表面外胚层之间未出现间充质→膀胱腹侧壁与脐下腹壁之间无肌肉发生→表皮和膀胱前壁破裂，膀胱黏膜外翻
• 间介中胚层→生殖系统
  • 生殖腺发生
    • 未分化性腺，无性别特征 1.生殖腺嵴表面上皮细胞增生伸入下方间充质→不规则细胞索条→初级性索 2.原始生殖细胞PGCs(靠近尿囊根部的卵黄囊壁内胚层)→后肠背系膜→生殖腺嵴→初级性索
    • 睾丸发生 1.有Y染色体→睾丸决定因子(TDF)→初级性索→睾丸索(生精小管)→①PCGs(生精C) ②初级性索上皮C(支持C) ③上皮下方的间充质(白膜) ④睾丸索之间的间充质C(睾丸间质C-分泌雄激素) 2.睾丸下降: 厚而短的系膜悬吊于腹腔腰部→系膜细长连于阴囊(引带)→引带缩短牵拉睾丸下降→进入盆腔→双层腹膜构成鞘突覆盖睾丸成为鞘膜+睾丸经腹股沟管将入阴囊→出生前后鞘膜腔与腹膜腔之间的通路闭合
    • 卵巢发生 1.无Y染色体→初级性索退化成为卵巢髓质→形成次级性索(皮质索)→皮质索与上皮分离形成卵巢皮质→①断裂形成细胞团(扁平的卵泡C)+②PCGs(卵原C)-原始卵泡 ③上皮下的间充质(白膜) 2.卵巢下降: 厚而短的系膜悬吊于腹腔腰部→系膜细长连于阴唇(引带)→引带缩短牵拉卵巢下降→进入盆腔
  • 生殖管道发生
    • 未分化期 1.中肾管 2.中肾旁管(米勒管): ①头端→漏斗形开口于腹腔 ②上→居中肾管外侧 ③中→越过中肾管腹面弯曲向内，在中线与对侧融合 ④下→并列下行 ⑤尾→盲端，突入尿生殖窦背侧面在窦腔形成一隆起(窦结节)
    • 男 1.睾丸间质C产生雄激素→①中肾小管(输出小管) ②中肾管(附睾管，输精管，精囊，射精管) 2.支持C产生抗中肾旁管激素→中肾旁管退化
    • 女 1.无雄激素→中肾管退化 2.无抗中肾旁管激素→中肾旁管分化→①起始端漏斗形开口于腹腔(输卵管漏斗部) ②上+中(输卵管) ③下段左右合并(子宫，阴道穹窿部) ④窦结节-阴道板(阴道，前与子宫相通，后经处女膜与阴道前庭相通)
  • 外生殖器发生
    • 未分化期 泄殖腔褶→肛褶+尿生殖褶(中间的凹陷为尿生殖沟，底为尿生殖窦膜，头端为生殖结节，两侧为阴唇阴囊隆起)
    • 男 ①生殖结节→阴茎 ②左右尿生殖褶在腹中线闭合→尿道海绵体 ③左右阴唇阴囊隆起向尾端牵拉于中线融合→阴囊
    • 女 ①生殖结节→阴蒂 ②左右尿生殖褶→小阴唇 ③左右阴唇阴囊隆起→大阴唇(头端合并为阴阜，尾端合并为阴囊后联合) ④尿生殖沟扩展→参与形成阴道前庭
  • 畸形
    • 1.隐睾: 睾丸未完全下降→停留在腹腔/腹股沟→温度高影响精子发生
    • 2.先天性腹股沟疝: 鞘膜腔与腹膜腔之间未闭合/闭合不全+腹压增高→肠管突入鞘膜腔
    • 3.子宫畸形: ①左右中肾旁管下段未合并→双子宫(常伴双阴道) ②左右中肾旁管下段的上半部分未融合→双角子宫 ③下段合并的管壁未消失→中隔子宫
    • 4.阴道闭锁: 窦结节未形成阴道板/阴道板形成后未形成管道/处女膜未穿通
    • 5.两性畸形: ①真→46，XX/46，XY嵌合型；同时有睾丸和卵巢 ②女假→46，XX；卵巢+过多雄激素 ③男假→46，XY；睾丸+雄激素分泌不足
    • 6.雄激素不敏感综合征/睾丸女性化: 外生殖器及第二性征均呈女性表型 ①有睾丸能产生雄激素→中肾管缺乏雄激素受体→不向男性方向发育 ②支持细胞产生抗中肾旁管激素→不产生输卵管子宫
    • 7.尿道下裂: 雄激素不足及遗传因素→两侧尿生殖褶不能在正中愈合→阴道腹侧面有尿道开口
• 中胚层间充质→循环系统
  • ①发生于第3周初-第3周末胚胎具有血液循环 ②形成执行功能最早的系统 ③特点: 心血管(左右对称→非对称)；心血管管壁(内皮性管道→心脏/A/V)
  • 原始心血管系统
    • 血岛: 第3周初卵黄囊/体蒂/绒毛膜的胚外中胚层细胞增殖分化形成细胞团索→①中央细胞-造血干细胞-血细胞 ②周边细胞-内皮细胞-相互连接形成胚外cap网
    • 18-20d，胚内间充质出现裂隙→裂隙周围细胞-内皮细胞→出芽方式相互连通形成胚内原始血管网
    • 两者经过体蒂相连形成原始血管通路，造血干C进入胚内
  • 胚胎早期血液循环
    • 1.心管: 1对→并成1条→原始心脏
    • 2.A ①1对腹主A→合并→主A囊 ②1对背主A→并成1条→分支(数条卵黄A-卵黄囊壁，1对脐A-绒毛膜) ③1对弓A→6对(穿行于鳃弓)
    • 3.V ①1对卵黄V+1对脐V→心脏 ②1对前主V(上半身血液)+1对后主V(下半身血液)→左右总主V→心脏
    • 三套循环 ①胚体循环: 心→动脉囊→弓A→背主A→上-cap-前主V/下-cap-后主V→总主V→静脉窦→心 ②卵黄囊循环: 心→动脉囊→弓A→背主A→卵黄A-cap-卵黄V→静脉窦→心 ③脐循环: 心→动脉囊→弓A→背主A→脐A-cap-脐V→静脉窦→心
  • 心脏的发生
    • 原始心脏
      • ①围心腔: 第18-19d口咽膜头侧的生心区出现腔隙 ②生心索: 围心腔腹侧间充质细胞聚集形成的1对细胞索 ③心管: 生心索内出现的腔隙(左右各一)
      • ①头褶形成胚体头端向腹侧卷曲→转向前肠腹侧；围心腔心管旋转180° ②侧褶形成→左右心管向中央靠拢融合为一；围心腔扩展-心管背侧与前肠腹侧之间的间充质由宽变窄→心背系膜(将心管连在围心腔的背侧面，中央退化形成左右交通的孔道-心包横窦)
      • ①围心腔→心包腔；心包腔的脏层→浆膜 ②心管内皮→心内膜内皮层 ③心管周围间充质→心肌外套层→心肌膜，心外膜 ④心管内皮和心肌外套层之间的间充质(心胶质)→心内膜内皮下层
    • 心脏外形演变
      • ①第21d: 心管部分融合；心管→头-A(鳃弓固定)；尾-V(横隔固定)→头尾两端相对固定
      • ②第22d: 心管全部融合；各段生长速度不同→由头到尾三个膨大(心球，心室，心房)
      • ③第23d: 动脉干(心球头侧，头端连接主A囊和弓A相连)→心球→心室→心房→静脉窦(心房尾侧，末端分左右角分别与同侧脐V，卵黄V，总主V相连)
      • ④第24d: 心管动脉端鳃弓固定；心管V端横隔固定；心球心室生长快于围心腔→心球心室朝向右腹尾侧弯曲，心房静脉窦脱离横隔朝向左背头侧弯曲→心管弯曲成U形球室袢
      • ⑤第25d: 球室袢进一步扭曲呈S型→心房和静脉窦在心球动脉干和食管之间逐渐上移和扩大并膨出于心球和动脉干的两侧；心球尾端→原始右心室，原心室→左心室
    • 心脏内部分隔
      • 心房-心室分隔 房室管(房室间有缩窄环→对应心腔的狭窄管道)→背腹心内膜垫(第4w，房室管背侧和腹侧壁正中的心内膜组织增厚)→相对生长向中央靠拢(第6w愈合→分隔为左右房室管)→房室孔的间充质局部增生并向腔内隆起(右三尖瓣左二尖瓣)
      • 心房分隔 第一房间隔薄(心内膜垫发生同时心房头端背侧壁正中线发生的镰状薄膜)；第一房间孔(第一房间隔游离缘与心内膜垫之间的孔)→第二房间孔(第一房间隔上部中央出现若干小孔并融合)；第一房间孔封闭→第二房间隔厚(第一房间隔右侧心房头房腹侧壁长出一较厚的新月形隔)；卵圆孔→第一房间隔盖卵圆孔，第二房间隔盖第二房间孔 ①胎儿: 右心房压力高→血经卵圆孔-二空-左房；第一房间隔较薄相当于卵圆孔瓣 ②出生后有肺循环: 左心房压力高→两隔紧贴并融合→卵圆孔闭锁形成1个完整的房间隔
      • 心室分隔 室间隔肌部(第4w末，心尖处心室底壁组织向上凸起形成半月形肌性隔膜)→留有室间孔→室间隔膜部(左右心球嵴+心内膜垫+室间隔肌部愈合)→室间孔封闭形成完整室间隔
      • 心球与动脉干的分隔 内膜组织局部增生→心球嵴和动脉干嵴→对向生长中线处融合→主动脉肺动脉隔(螺旋走行)→将心球和动脉干分隔为主动脉和肺动脉
      • 静脉窦和永久性左右心房构成 静脉窦开口于心房中央部，左右角分别与同侧总主V/脐V/卵黄V相连→由于血液多由右角流回心脏而使右角增大窦房口右移→①窦右角并入心房-右心房固有部(平滑部) ②原始右心房-右心耳(粗糙部) ③窦左角-退化萎缩除近端形成冠状窦，远端形成左心房斜静脉根部
  • 主要血管的演变
    • 弓A ①1,2对→基本退化，与之相连的背主动脉不退化 ②第3对: 近侧段及部分主动脉囊→颈总动脉；远侧段与之相连的背主动脉→颈内动脉；左右各发出分支→左右颈外动脉；3-4弓动脉之间背主动脉萎缩消失 ③第4对弓动脉: 左侧→主动脉弓的一段；右侧→右锁骨下动脉近侧段 ④第5对发育不全退化 ⑤第6对: 近侧段→左右肺动脉基部；远侧段→左侧动脉导管，右侧退化消失 动脉囊→左半主动脉弓，右半头臂干
    • 卵黄V: 起自卵黄囊注入静脉窦，左右各一 ①与肝相邻段: 并入肝内→肝血窦 ②入肝前的远心段→门静脉原基 ③出肝后的近心段: 左侧支消失，右侧支→肝V，下腔V
    • 脐V: 起自胎盘注入静脉窦，左右各一 ①与肝接触段: 分支入肝，与肝血窦相通→静脉导管(连接左脐静脉) ②右脐静脉，左脐静脉近心端→萎缩消失(胎盘回流血液主要经左脐静脉入肝) ③左脐静脉远心段→保留并增粗 ④出生后: 静脉导管闭锁→静脉韧带；左脐静脉远心段→肝圆韧带
  • 胎儿和出生后血液循环
    • 胎儿血液循环
      • 特有结构 ①两条脐动脉，一条脐静脉→通过胎盘进行物质交换 ②一条静脉导管→连接脐静脉和下腔静脉 ③卵圆孔→沟通左右心房 ④一条动脉导管→连接肺动脉干和主动脉
      • 循环路径
    • 出生后血液循环
      • ①胎盘血循中断→下腔静脉和右心房血压下降 ②肺开始呼吸(肺充气)→肺血管阻力显著下降→肺血流量明显增加→左心房血压高于右心房，卵圆孔封闭
      • ①脐动脉: 大部分→脐侧韧带；近侧段→膀胱上动脉 ②脐静脉→肝圆韧带 ③静脉导管→静脉韧带(出生后3m) ④动脉导管→动脉韧带(出生后1y)
  • 畸形
    • 1.ASD: 卵圆孔未闭 ①卵圆孔瓣穿孔 ②心内膜垫发育不全→第一房间隔未与心内膜垫愈合而留一孔 ③第一房间隔吸收过多→不能完全遮盖 ④第二房间孔过大或吸收异常 ⑤第二房间隔发育不全导致卵圆孔过大
    • 2.VSD: ①膜部常见→心内膜垫的心内膜下组织增生或延伸不良→不能与主A肺A隔及肌部愈合 ②肌部少见→形成时吸收较多
    • 3.动脉干与心球分隔异常 ①主A肺A错位: 主A肺A隔非螺旋走行→直间隔→主A连右室，肺A连左室；多伴有室间隔膜部缺损和A导管未闭 ②主A肺A狭窄: 主A肺A隔偏向一侧分隔不均→偏主A(主A狭窄-主A细小肺A粗大)；偏肺A(肺A狭窄-肺A细小主A粗大)；常伴室间隔膜部缺损 ③Tof: 主A肺A隔偏向肺A一侧→肺A狭窄，主A骑跨，室间隔缺损→射血阻力大→右室肥大，右向左分流
    • 4.主A弓异常 ①主A缩窄: 导管前少见，导管后多见 ②A导管未闭: 主A过于粗大或出生后导管肌纤维不能收缩→出生后动脉导管未变成动脉韧带→主A-肺A相通