考研内科 肺结核

医学考研--内科学--肺结核，如结核病两种关节痛：①超敏反应、②结核性风湿症（类似风湿热--结节性/环形红斑）--血行播散--大关节关节面、软骨破坏（浮髌试验（ ），关节间隙变窄）。

肺结核

• 表现
  • 长期慢性低热（午后低热）
    • 腋温
      • *低热：37.3~38℃；中热：38.1℃~39℃；高热：39.1℃~41℃；超高热：>41℃
    • 还可见于
      • 淋巴瘤、肿瘤
      • 支原体肺炎
      • 风湿性疾病（红斑狼疮、类风湿）
      • 吸收热
        • 肺结核
          • 咯血后低热（血块吸收/血块阻塞支气管→阻塞性肺炎）
            • 咯血后高热--合并其他感染
        • 肝硬化--门V血栓形成；急性心梗--疼痛（心肌坏死）后1~2天；骨盆骨折、股骨干骨折（出血量多--血凝块）
    • *发热持续不退--结核病灶播散（活动期）
    • *急性高热--结核毒血症状严重时--eg.急性粟粒性肺结核、大叶性干酪性肺炎
      • 治疗：糖皮质激素（早期、足量、短程、抗结核药基础上使用）
    • *可为不规则热、稽留热、弛张热
      • 热型
        • 稽留热（>39℃，24h波动≤1℃）--大叶性肺炎、结核、斑疹伤寒、伤寒
        • 弛张热（>39℃，24h波动≥2℃）--风湿热、化脓性炎症、重症结核、败血症（记忆：风花雪月中结拜）
        • 间歇热（高热 & 无热期交替，间隔持续数小时）--急性肾盂肾炎、疟疾
        • 回归热（高热 & 无热期交替，间隔持续数天）--霍奇金淋巴瘤（记忆：挥霍）
        • 波状热（体温逐渐上升→（数天后）逐渐下降→逐渐上升）--布氏杆菌病
        • 不规则热—结核
  • 盗汗
  • 痰中带血
    • 干酪样坏死→干咳少痰；空洞→痰量↑；合并其他感染→脓痰、高热
    • 咯血
      • 多为少量咯血：毛细血管扩张，通透性↑
      • 少数大咯血
        • 支气管A损伤（类同支扩）
          • *大量咯血时多不伴胸痛
            • 胸痛--病灶侵犯壁层胸膜，不剧烈（类比结核性腹膜炎不是板状腹，而是柔韧感）
        • 空洞壁肺A分支形成的小动脉瘤 / 继发的支扩形成的A-V瘘破裂
          • *血管瘤破裂--类同肺脓肿
• 检查
  • PPD（皮肤Ⅳ型/迟发型变态反应）
    • 只说明感染过结核杆菌，而不是检出结核病
    • PPD阴性（-）/弱阳性（+）：免疫力差--营养不良、癌症、HIV、重症（粟粒性肺结核、结核性脑膜炎）
    • PPD（++）/（+++）--对婴幼儿、3岁以下儿童最有价值
      • 婴幼儿没有机会接触过结核（未接种卡介苗），一旦阳性，则考虑活动性结核病
      • 免疫系统不健全，即使接种卡介苗后PPD试验也多为（-），∴当PDD阳性不能认为是卡介苗，而是活动性结核病
  • X线（首选）
    • 继发性肺结核好发：上叶尖后段、下叶背段 & 基底段
      • 上肺--肺尖锁骨下：首先考虑肺结核
    • 多形性改变：空洞、渗出（斑片、实变）、纤维条索、钙化、卫星灶
  • 确诊
    • 痰培养（金标准）
      • step1：有无活动性--菌（+）：活动性肺结核（不开放）--必须治疗！
        • *涂（-）& 菌（+）--不具传染性、排菌量小--活动性肺结核
          • 血沉（ESR）加快--活动性肺结核（释放炎症因子→肝合成纤维蛋白原↑→血浆成分改变）
        • *无任何症状（不发热）+不排菌（菌阴）+钙化 / 硬结 / 纤维化--非活动性~（eg.结核球）
    • 痰涂片（首选）
      • step2：有无传染性--涂（+）：开放性肺结核（传染性强）
        • 治愈涂（+）--降低结核传染！
          • 初治涂（+）：2HRZE / 4HR
            • 初治涂（-）：2HRZ /4HR
          • 复治涂（+）：2HRZSE / 6~10HRE
            • 严格药敏试验！
    • *典型表现、影像、PDD（+++）、涂(-)*3 & 菌(-)*1--菌阴性肺结核
• 分类
  • 血行播散型肺结核
    • 结核病两种关节痛
      • ①超敏反应
      • ②结核性风湿症（类似风湿热--结节性/环形红斑）--血行播散--大关节关节面、软骨破坏（浮髌试验（+），关节间隙变窄）
• 治疗
  • 原则：短程（6个月）、早期、规律、全程、适量、联合
  • 一线抗结核药
    • 异烟肼（H）--雷米封
      • 对A群（快速繁殖、胞外）最敏感，全杀
        • 杀菌能力最强、穿透力强（可穿透血脑屏障、胸膜、液化坏死处）
      • 周围N炎、肝功损害
        • 治疗--VitB6
    • 利福平（R）--抑制原核生物RNA聚合酶的β亚基→影响转录（抑制RNA合成）
      • 对C群（半静止）最敏感，全杀
      • 肝功损害
        • 出现一过性转氨酶↑--加保肝药继续用药
        • 出现ALT升高3倍以上/黄疸（肝功能失代偿）--立即停用“停药先停利福平”
    • 吡嗪酰胺（Z）
      • 对B群最敏感，半杀（胞内菌）
      • 高尿酸、肝功能损害
        • *易致尿酸高：吡嗪酰胺、氢氯噻嗪
    • 链霉素（S）--氨基糖苷类抗生素--结合原核生物核糖体小亚基→读码错误（抑制蛋白质合成）
      • 半杀（胞外菌）
      • 肾毒性、耳毒性
        • 易致耳毒性：氨基糖苷类、袢利尿剂（eg.呋塞米）
    • 乙胺丁醇（E）
      • 抑菌（唯一）
        • 抑菌：乙胺丁醇、对氨基水杨酸
      • 球后视N炎
        • *易致视N炎：甲醇、乙胺丁醇
  • 耐药肺结核（MDR-TB）--用≥4种二线敏感药（异烟胺；喹诺酮；对氨基水杨酸；卡那霉素、阿米卡星）
    • 强化期9~12月，总疗程≥20月
      • 监测疗效：痰培养（金标准）
    • 对氨基水杨酸和对氨基苯甲酸、磺胺结构相似→竞争性抑制二氢蝶酸合酶→FH4（一碳单位载体）合成障碍→抑制细菌核苷酸代谢
    • *交叉耐药：病原体对某种药物耐药后，对于结构相似的药也可耐药
  • 耐多药肺结核（治疗效果不好）
    • 青年人--免疫力低--HIV / AIDS
      • 结核发生率高
        • HIV合并的结核
          • PPD多阴性
          • 空洞、肉芽肿少见
          • 好发于下叶（正常情况免疫细胞多，但HIV--CD4+T细胞缺陷）
          • 趋于原发性肺结核（肺门纵隔淋巴结肿大）
          • 多个部位（不能将结核杆菌局限，易播散）
          • 常出现药物不良反应；易产生耐药肺结核
      • 包虫病（80%发生于AIDS后）特异性高
    • 中老年--常合并糖尿病（发生感染后不易控制，容易播散）
    • 矿工--合并Ⅲ期尘肺