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诊断学·心电图·心律失常
诊断学的心电图章节的心律失常部分的知识点归纳，是心脏激动的起源异常或（和）传导异常，分为激动起源异常、激动传导异常。
编辑于2023-07-09 17:44:49
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诊断学·心电图·心律失常
概述
定义
心脏激动的起源异常或（和）传导异常
原因
激动起源异常
窦房结起搏点本身激动的程序、规律异常
心脏激动全部或部分起源于窦房结以外的部位（异位节律）
主动性异位节律
被动性异位节律
激动的传导异常
传导阻滞
传导延缓
传导中断
传导途径异常
激动起源异常、传导异常共存
类型
窦性心律及窦性心律失常
窦性心律(正常节律)
性质
正常静息心率（60~100次/分），男性50~95次/分，女性55~95次/分
特点
窦房结激动电位，无法被ECG记录，多以P波推测窦房结活动
窦性心律的频率，呈生理性波动
ECG
P 波规律出现，其形态表明激动来自窦房结（I、II、aVF、V4~V6直立，aVR倒置）
窦性心动过速
性质
窦性心律的频率>100次/分
ECG
PR间期缩短
QT间期缩短
伴继发性ST段轻度压低、T波振幅降低
经典
运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血、失血、心肌炎、拟肾上腺素类药物
窦性心动过缓
性质
窦性心律的频率<60次/分
经典
生理性
老年人、运动员、部分正常人（男性多见）
病理性
窦房结功能障碍、甲减、应用某些药物(β阻断剂等)
窦性心律不齐
性质
窦性心律的起源未变，但节律不整
特点
窦性心律不齐，常与窦性心动过缓同时存在
ECG
同一导联，PP间期差异>0.12s
经典
呼吸性窦性心律不齐
心律不齐与呼吸周期有关，多见于青少年，但无临床意义
与心室收缩排血有关的（室相性）窦性心律不齐
窦房结内游走性心律不齐
窦性停搏
原因
迷走神经张力增大、窦房结功能障碍→一段时间内窦房结停止发放激动
特点
窦性停搏后，常出现逸搏、或逸搏心率
ECG
规则的 PP间距中，突然出现 P波脱落，形成长 PP间距，且长 PP间距与正常 PP间距不成倍数关系
病态窦房结综合征SSS
性质
病变累及窦房结及其周围组织，而产生的一系列缓慢性心律失常
症状
头昏、黑矇、晕厥等
ECG
持续的窦性心动过缓
心率<50次/分，且用阿托品等无效
窦性停搏或窦房阻滞
快慢综合征
在显著窦性心动过缓基础上，常出现室上性快速心律失常（房速、房扑、房颤等）
双结病变
病变累及房室交界区→房室传导障碍
窦性停搏，且长时间不出现交界性逸搏
期前收缩 (过早搏动)
概念
定义
指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动
性质
临床上最常见的心律失常
机制
折返激动
触发活动
异位起搏点的兴奋性增高
类型
房性期前收缩
交界性期前收缩
室性期前收缩
发生率，室性>房性>交界性
术语
联律间期
异位搏动与其前窦性搏动之间的时距
受折返途径、激动传导速度等影响
房性期前收缩——从异位 P波起点测量至其前窦性 P波起点
室性期前收缩——从异位搏动的 QRS起点测量至其前窦性 QRS起点
代偿间歇
期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇
房性期前收缩，多为不完全性代偿间歇
交界性、室性期前收缩，多为完全性代偿间歇
间位性期前收缩/插入性期前收缩
指夹在两个相邻正常窦性搏动之间的期前收缩，其后无代偿间歇
单源性期前收缩
期前收缩来自同一异位起搏点，或有固定的折返径路，其形态、联律间期相同
多源性期前收缩
指在同一导联中出现的≥2种形态、联律间期互不相同的异位搏动
多形性期前收缩
指在同一导联中出现的，≥2种联律间期固定，而形态各异的移位搏动
频发性期前收缩
二联律（期前收缩与窦性心搏交替出现）
三联律（每2个窦性心搏后，出现1次期前收缩）
室性期前收缩
期前出现的QRS-T波前无P波，或无相关的P波
期前出现的QRS形态宽大畸形，时限>0.12s，T波方向多与QRS主波方向相反
多为完全性代偿间歇（期前收缩前后的两个窦性P波间距=2倍的正常PP间距）
房性期前收缩
ECG
期前出现的异位 P'波，形态与窦性P波不同
P'R间期>0.12s
多为不完全性代偿间歇（期前收缩前后的两个窦性P波间距<2倍的正常PP间距）
经典
房性期前收缩伴室内差异性传导
异位P'下传心室，引起 QRS波群增宽变形，多呈右束支阻滞图形
未下传的房性期前收缩
异位P'后无QRS-T波
交界性期前收缩
期前出现的QRS-T波，其前无窦性P波，QRS-T形态与窦性下传者基本相同
出现逆行 P'波（II、III、aVF呈倒置，aVR呈直立），见于QRS波群之前(P'R间期<0.12s)，或QRS波群之后(RP'间期<0.2s)
多为完全性代偿间歇
逸搏与逸搏心律
概念
性质
一种保护性措施，低位起搏点发出冲动，激动心房或心室
定义
逸搏
低位起搏点发出的，1~2个冲动
逸搏心律
低位起搏点发出的，≥3个冲动
原因
高位节律点发生病变，或受抑制→停搏或节律明显减慢
传导障碍，激动无法下传
或其他原因造成的长间歇
类型
房性逸搏
房室交界性逸搏
室性逸搏
特点
QRS波群的形态特点，与各相应的期前收缩相似
逸搏，在长间歇后出现，属被动节律
期前收缩属提前发生，为主动节律
房性逸搏心律
特点
心房内有多个潜在节律点，频率多为50~60次/分，略低于窦房结
表现
右心房上部
P 波与窦性心律 P波相似
右心房后下部
I、aVR，P波直立
aVF，P波倒置
P'R间期>0.12s
冠状窦心律
左心房
左心房心律
左心房后壁
I、V6，P波倒置
V1，P波直立，呈前圆顶后高尖
左心房前壁
V3~V6，P波倒置
V1，P波浅倒或双向
经典
游走心律
P波形态、PR 间期、心动周期有周期性变异
游走范围可达房室交界区，P波倒置逆行
交界性逸搏心律
性质
最常见的逸搏心律
经典
窦性停搏、三度房室传导阻滞
表现
QRS 波群呈交界性搏动特征，40~60次/分，慢而规则
室性逸搏心律
经典
双结病变、三度房室阻滞(束支水平)
表现
QRS 波群呈室性波形，频率为20~40次/分，慢而规则，或呈不规则
反复搏动/反复心律
性质
一种特殊形式的折返激动
原因
房室交界区存在双径路传导，激动可逆行上传至心房
激动又可在房室结内折返，再次下传心室
表现
QRS 波群之后出现逆行 P波
心室再产生一个 QRS波群
若心室已脱离前一个交界性搏动引起的不应期
伪反复心律/逸博-夺获心律
表现
两个 QRS波之间，夹有一窦性P波
异位性心动过速
定义
指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律
阵发性室上性心动过速
类型
房性心动过速
自律性
房内折返性
房室交界区相关的心动过速
因 P'不易辨别，故统称为室上速
特点
发作时突发、突止
多不具有器质性心脏病
诱因
房性期前收缩
表现
QRS形态一般正常（伴束支阻滞或室内差异性传导时，呈宽 QRS波）
频率160~250次/分，节律快而规则
经典
房室折返性心动过速AVRT（预激旁路引发）
房室结折返性心动过速AVNRT（房室结双径路引发）
治疗
导管射频消融术根治（多无器质性心脏，且解剖学定位明确）
室性心动过速
性质
宽 QRS波心动过速
ECG
频率140~200次/分，节律可稍不齐
QRS 波群形态宽大畸形，时限>0.12s
P波频率慢于QRS波，PR无固定关系（房室分离）
诊断必要条件
心房激动夺获心室，或发生室性融合波
鉴别
室上速伴心室内差异性传导
室上速伴原有束支阻滞，或室内传导延迟
室上性心律失常（房速、房扑或房颤）经房室旁路前传
经房室旁路前传的房室折返性心动过速
宽 QRS波心动过速类型
非阵发性心动过速 (加速的房性、交界性或室性自主心律)
分布
心房、房室交界区、心室
特点
发时渐起渐止
机制
异位起搏点自律性增高
多见于器质性心脏病
ECG
频率比逸搏心律快，比阵发性心动过速慢
交界性心律，频率多为70~130次/分
室性心律，频率多为60~100次/分
易发生干扰性房室脱节，可见各种融合波或夺获心搏
心动过速频率与窦性心律频率相近
双向性室性心动过速
ECG
心动过速时，QRS 波群主波方向出现上、下交替改变
经典
洋地黄中毒、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速
扭转型室性心动过速TDP
ECG
一系列增宽变形的 QRS波群，
每3~10个心搏围绕基线，不断扭转其主波的正负方向
多伴QT间期延长
特点
每次发作，持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为室颤
症状
反复发作的心源性晕厥（阿-斯综合征）
经典
遗传性心律失常（离子通道功能异常）
严重的房室阻滞、逸搏心律伴巨大T波
电解质紊乱
某些药物（奎尼丁、胺碘酮等）
扑动与颤动
概念
分布
心房、心室
机制
心肌兴奋性增高、不应期缩短，伴一定传导障碍→环形激动，或多发微折返
心房扑动AFL
机制
房内大折返环路激动
特点
短阵发性为主，持续性少见
房扑不如房颤稳定，常可转为房颤或窦性心律
ECG
正常 P波消失，代之连续的锯齿状扑动波 (F波），II、III、aVF清晰可见
F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率240~350次/分，多无法下传（以固定房室比例【2:1或4:1】下传），心室律规则
房室传导比例不恒定，或伴文氏传导现象，心室律可不规则
QRS波时间多不增宽
经典
不纯性心房扑动/称非典型心房扑动
F波的大小、间距有差异，频率>350次/分
治疗
射频消融（三尖瓣环到下腔静脉口之间的峡部区域），阻断折返环
心房颤动AF
特点
阵发性或持续性
多有器质性心脏病
整个心房失去协调一致的收缩，心排血量降低，且易形成附壁血栓
机制
多个小折返激动
局灶触发机制（多起源于肺静脉）
ECG
正常 P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波 (f波），V1最明显
心房颤动波，可粗大或细小
房颤波频率，350~600次/分
RR 绝对不齐， QRS 波一般不增宽
室扑
原因
心肌明显受损、缺氧或代谢失常
异位激动落在易颤期
心室肌产生环形激动
特点
不能持久，若无法快速恢复，迅速转为室颤
ECG
无正常 QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率200~250次/分
心脏失去排血功能
室颤
性质
心脏停搏前的短暂征象
原因
多灶性局部兴奋→完全失去排血功能
ECG
QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率200~500次/分
传导异常
传导阻滞
概念
原因
传导系统的器质性损害
迷走神经张力增高（功能性抑制）
药物作用
位相性影响
类型
发生部位
窦房传导阻滞
房内传导阻滞
房室传导阻滞
室内传导阻滞
阻滞程度
一度（传导延缓）
二度（部分激动传导中断）
三度（传导完全中断）
阻滞发生情况
永久性
暂时性
交替性
渐进性
窦房传导阻滞
类型
一度窦房结传导阻滞
常规心电图不能直接记录窦房结电位，故无法观察
二度窦房结传导阻滞
心房、心室漏搏 (P-QRS-T均脱漏）
诊断必要依据
三度窦房结传导阻滞
难与窦性停搏鉴别
表现
文氏现象（二度 I型窦房传导阻滞）
应与窦性心律不齐相鉴别
PP间距逐渐缩短
出现漏搏后PP间距又突然延长
窦房传导逐渐延长，直至一次窦性激动不能传入心房
二度 II型窦房传导阻滞
规律的窦性PP间距中，突然出现一个长间歇（等于正常窦性PP间距的倍数）
房内传导阻滞
解剖学
心房内有前、中、后三条结间束连接窦房结、房室，同时也激动心房
上房间束【前结间束的房间支】Bachmann束、下房间束——连接右心房、左心房
特点
多不产生心律不齐
多属不完全性房内传导阻滞（上房间束传导障碍为主）
ECG
P 波增宽≥0.12s，出现双峰，切迹间距≥0.04s
与左心房肥大的ECG相似
除正常窦性 P波之外，还可见与其无关的异位 P'波、心房颤动波，且自成节律
完全性房内传导阻滞
局部心房肌周围形成传入、传出阻滞→心房分离
房室传导阻滞AVB
概念
特点
可通过分析 P波、QRS波的关系，了解房室传导情况
准确判断阻滞部位，需借助希氏束电图
房室传导阻滞可发生在不同水平
阻滞部位愈低，潜在节律点的稳定性愈差，危险性愈大
原因
器质性心脏病（主要）
迷走神经张力增高
一度
ECG
PR间期延长
诊断
成人，PR间期>0. 2s（老年人，>0.22s）
比较两次检测结果，心率无明显改变，PR间期延长>0.04s
二度
ECG
部分P波后 QRS波脱漏
类型
二度 I型房室传导阻滞
文氏现象
P波规律地出现，PR间期逐渐延长（每次延长的绝对增加值多呈递减）
PR间期逐渐延长，直至P波下传受阻，脱漏1个QRS波群，漏搏后房室阻滞得到一定改善
房室阻滞改善后，PR 间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始
以P波数：P波下传数，表示房室阻滞程度
二度 Il型房室传导阻滞
PR 间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群
绝对不应期延长，且阻滞部位偏低
高度房室传导阻滞
连续出现≥2次的QRS波群脱漏
预后
二度 I型房室传导阻滞
功能性，或病变位于房室结或希氏束近端，预后较好
二度 Il型房室传导阻滞
多属器质性损害，病变多位于希氏束远端或束支，易发展为完全性房室阻滞，预后较差
三度
完全性房室传导阻滞
ECG
P 波与 QRS波毫无关系（PR间期不固定）
心房率快于心室率
心房、心室分别由两个不同的起搏点激动，各保持自身节律
原因
来自房室交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位
在阻滞部位以下的潜在起搏点，发放激动
类型
交界性逸搏心律（多见）
QRS形态正常，频率40~60次/分
室性逸搏心律
QRS形态宽大畸形，频率20~40次/分
阻滞部位较低
室内传导阻滞
概念
原因
室上性的激动在心室内（希氏束分叉以下）发生传导异常→QRS波群时限延长、形态改变
解剖学
希氏束
穿入心室后，于室间隔上方分支
右束支
左束支
左前分支
左后分支
类型
发生情况
长期恒定不变
暂时性
频率依赖性
QRS波群时限是否≥0.12s
完全性束支阻滞
只要两侧束支激动的传导时间差别>40ms，也可被激动
不完全性束支阻滞
机制
一侧束支阻滞，激动从健侧心室跨越室间隔后，再缓慢激动阻滞一侧的心室，时间延长≥40~60ms
右束支阻滞RBBB
解剖学
右束支细长，主要由左前降支供血
右束支不应期，较左束支长，易发生阻滞
原因
各种器质性心脏病
健康人
表现
QRS 波群前半部接近正常，后半部时间延迟、形态改变
心室除极，仍始于室间隔中部，自左向右方向除极
通过浦肯野纤维，正常快速激动左心室，最后缓慢激动右心室
类型
完全性右束支阻滞
成人，QRS波群时间≥0.12s
V1、V2，QRS 呈 rsR'型或 M形
最具特征性的改变
I、V5、V6，S波增宽而有切迹，时限≥0.04s
aVR，呈 QR型，R波宽而有切迹
V1，R,峰时间>0.05s
V1、V2，ST段轻度压低， T波倒置
I、V5、V6，T波方向与终末 S波方向相反，仍直立
不完全性右束支阻滞
QRS 形态和完全性右束支阻滞相似，但 QRS波群时间<0.12s
右束支阻滞合并右心室肥厚
心电轴明显右偏，>+110°
V1，R'波振幅明显增高，>1.5mV
V5、V6，S波明显加深，>0.5mV
左束支阻滞LBBB
解剖学
左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞
原因
器质性病变
机制
激动沿右束支下传，至右心室前乳头肌根部，才开始向不同方面扩布
左心室除极，不再通过浦肯野纤维激动，而是由心室肌缓慢传导激动
表现
心室除极顺序从开始就发生一系列改变
I、V5、V6，正常室间隔除极波 (q 波）消失
心室除极时间明显延长
心室除极向主要向左后，QRS向量中部、终末部除极过程缓慢
QRS主波 (R波、S波）增宽、粗钝或切迹
类型
完全性左束支阻滞
成人，QRS波群时间≥0.12s
V1、V2，呈 rS波（ r波极小，S波明显加深增宽），或呈宽而深的 QS波
I、aVL、V5、V6，R波增宽、顶峰粗钝或有切迹
I、V5、V6，q波一般消失
V5、V6，R峰时间>0.06s
ST-T方向，多与 QRS波群主波方向相反
QRS心电轴，可正常、向左上偏移、右偏
不完全性左束支阻滞
QRS 波群时间<0.12s
图形与左心室肥厚的ECG相似，两者鉴别较为困难
左前分支阻滞LAFB
解剖学
左前分支细长，支配左心室左前上方，主要由左前降支供血，易发生传导障碍
机制
心脏激动沿左后分支下传→左室后下壁最先除极，再使左心室前上壁除极
激动仍可通过传导系统扩布
表现
QRS 波群，初始向量朝向右下方，0.03s内由下转向左上，其主向量位于左上方
QRS 波群时限，仅轻度延长
ECG
QRS 波群心电轴左偏，-45~-90°
II、III、aVF，QRS波呈 rS型
I、aVL，呈 qR型
aVL，R峰时间≥45ms
QRS 时间轻度延长，但<0.12s
胸导联 R波递增不良
V5、V6，S波加深（受QRS波群终末朝上向量影响）
易误认为合并有右心室肥厚
V1，呈 QS型
易误认为合并有前间壁心肌梗死
左后分支阻滞LPFB
解剖学
左后分支较粗，向下向后散开分布于左心室膈面，具有双重血液供应，阻滞较少见
机制
心脏激动沿左前分支下传→左心室前上壁最先除极，再使左心室后下壁除极
表现
QRS 波群初始向量，朝向上方，其主向量位于右下方
QRS 波群时限，仅轻度延长
ECG
QRS 波群心电轴右偏，90~180°
I、aVL，QRS波呈 rS型
III、aVF，呈qR型
QRS 时间轻度延长，但<0.12s
干扰与脱节
定义
干扰
一种生理现象，使心律失常分析变得更加复杂
正常心肌细胞在一次兴奋后具有较长的不应期，对于两个相近的激动，前一激动产生的不应期必然影响后面激动的形成和传导
干扰性房室脱节
当心脏两个不同起搏点并行地产生激动，引起的一系列干扰
分布
心脏的各个部位（以房室交界区最常见）
经典
房性期前收缩的代偿间歇不完全（窦房结内干扰）
房性期前收缩本身的 P'R间期延长
间位性期前收缩，或室性期前收缩后的窦性 PR间期延长
预激综合征
性质
传导途径异常
定义
指在正常的房室结传导途径之外，沿房室环周围还存在附加的房室传导束（旁路）
WPW 综合征/ 经典型预激综合征
性质
显性房室旁路
解剖学
房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维 (Kent束）
机制
窦房结激动或心房激动，经传导很快的旁路纤维下传，预先激动部分心室肌
同时，窦房结激动或心房激动，经正常房室结途径下传激动其他部分心室肌
ECG
PR 间期缩短<0.12s
QRS 波增宽≥0.12s
QRS波起始部有预激波 (delta 波）
P-J间期一般正常
delta波大小、QRS波宽度、ST-T改变程度，与预激成分的多少有关
出现继发性 ST-T改变
经典
左侧旁路
V1，delta波正向且以 R波为主
右侧旁路
V1，delta波负向，或QRS主波以负向波为主
根据V1、delta波极性、QRS主波方向，可对旁路进行初步定位
LGL 综合征/ 短 PR综合征
解剖学
存在绕过房室结传导的旁路纤维 James束
房室结较小发育不全，或房室结内存在一条传导异常快的通道引起房室结加速传导
ECG
PR 间期<0.12s，但 QRS起始部无预激波
Mahaim 型预激综合征
解剖学
Mahaim纤维，具有类房室结样特征，传导缓慢，呈递减性传导
特点
只有前传功能，无逆传功能
ECG
PR 间期正常，或>正常值
QRS 波起始部可见预激波
宽 QRS波心动过速，并呈左束支阻滞图形